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1、中小學心靈家園心理咨詢中心心理咨詢記錄冊學生姓名:檔案編號:咨詢師:（此記錄由本中心專業(yè)人員保存，非本中心人員不得翻閱或外借）心理咨詢記錄次序日期主要咨詢內(nèi)容123456心理測驗記錄次序日期測驗種類、結果123456心理咨詢知情同意書以下是關于心理咨詢的一些基本約定， 請仔細閱讀并在下面簽字 表明你了解相關規(guī)定，是自愿參加咨詢，并能為自己的行為負責。1、心理咨詢每次約為50分鐘，通常需要持續(xù)而定期進行，通 常是每周一次。2、你在心理咨詢中提供的信息將嚴格保密，未經(jīng)你的同意不會 泄露給第三者。但是如果出現(xiàn)涉及你自己或他人的生命安全的情況 （比如自我傷害，危害他人的傾向等）保密制度將不能保證。3、

2、學校咨詢室對本校學生免費咨詢。長期接受咨詢的來訪者需 在每次咨詢完后預約下次的咨詢時間。 來訪者需在預約的時間準確到 達。在未提前通知的情況下遲到，咨詢師將不相應延長咨詢時間。4、來訪者如果要臨時取消已經(jīng)預約好的咨詢時間，請至少提前 一天通知我們。若沒有通知而未到，我們將按放棄咨詢處理。下次你 的咨詢時間，我們將安排其他人的咨詢。你若仍需咨詢，需重新預約5、咨詢師若有事，需要改變咨詢時間，會提前將有關信息貼在 咨詢室門口。非人為事件除外，如疾病，車禍等。6、你有權利在任何時候中止咨詢；但是來訪者如果要改變咨詢 時間設置，請盡早與咨詢師協(xié)商。7、在取得你的同意后，面談或被錄音、錄像或被觀察，作為

3、督 導咨詢師的一部分。所有錄音或錄像內(nèi)容，除咨詢師督導外，在未征 得你同意之前，決不會向任何人披露。在咨詢一年后，我們會銷毀有 關的錄音帶或錄像帶。我已閱讀并理解了上述的信息，且知道我可以詢問有關的問題。 我同意參加心理咨詢。簽名:基本信息姓名性別出生年月班級宿舍電話推薦來訪者緊急聯(lián)系人 及電話是否單獨來訪若有陪同，雙方關系是？學校地址：佛山市順德區(qū)樂從中學郵政編碼：528315 心靈家園聯(lián)系電話：28902006來訪者主訴主訴問題：（想咨詢的主要問題以及此前咨詢、治療情況）現(xiàn)狀與既往史：（健康狀況、生活事件、人際關系、學習情況、家庭情況、經(jīng)濟狀況等）咨詢記錄咨詢 時間咨詢咨詢咨詢地點方式次數(shù)問題 分析咨詢

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