小兒液體管理

1、關(guān)于小兒液體管理第一張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月第二張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月第三張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月第四張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月病例一: 基本情況患兒, 男, 9月, 體重8Kg，嵌疝整復(fù)后20小時主 訴: 精神萎靡，煩躁不安，面色蒼白4小時 伴尿量減少 查體：呼吸35次，心率170次/分，精神反應(yīng)較差，四肢末梢涼，足背動脈搏動和Cap充盈時間不詳。心肺（-），腹膨，略緊張第五張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月診治經(jīng)過5%GS 250ml + 654-2 10 mg靜滴5%GS 100 +頭孢復(fù)欣1.0 靜滴 該患

2、兒治療存在問題嗎？ 第六張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月病例二: 基本情況患兒, 男, 3月, 體重4.5Kg，左腎囊腫切除術(shù)后,8小時內(nèi)腹腔引流出血性液體約200ml查體：呼吸微弱，心率30次/分，面色蒼白，各種反射消失，瞳孔對光反射消失 面對這種情況你該如何理？第七張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月病例三: 基本情況患兒, 男, 32天, 體重3.5Kg住院經(jīng)過：輕咳2天入院，病程中吃奶好，無發(fā)熱。體檢：精神反應(yīng)好，呼吸平穩(wěn)，兩肺聞及痰鳴音，心率140次/分 第八張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月病例三: 基本情況醫(yī)囑：5%GS 100ml+頭孢地嗪0.35 靜滴

3、 5%GS 100ml+喜炎平0.5ml 靜滴 5%GS 50ml +多維2 ml 靜滴 5%GS 50ml +維生素K1靜滴 3天后患兒出現(xiàn)精神差、抽搐，是什么原因？ 第九張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月第十張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi) 容小兒體液平衡的特點電解質(zhì)濃度及其換算液體療法時常用的溶液液體療法病例分析第十一張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月體液組成 細胞內(nèi)液間質(zhì)液血漿第十二張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月第十三張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月體液組成體液 占體重 65%（新生兒78%） 體液細胞內(nèi)液 intracellular

4、fluid 占體重 40%細胞外液 extracellular fluid 占體重 20%38%血管內(nèi)液 58%(60%血漿)組織間液 38%15% 第十四張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月小兒體液總量與分布總量：年齡越小，水分的比例越大 體液的總量 新生兒為78%(1月75%、嬰兒70%) 年長兒為65% 成人為60%（8歲達成人水平）第十五張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月小兒體液總量與分布分布：體液由血漿、間質(zhì)液和細胞內(nèi)液組成，前兩者合稱細胞外液。年齡越小，體液總量越多，主要是間質(zhì)液的比例較高。第十六張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月不同年齡的體液分布（占體重的%

5、）年齡體液總量細胞外液細胞內(nèi)液血漿 間質(zhì)液足月新生兒78538351歲7052540214歲6552040成人6051540第十七張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月第一間隙 組織間液+淋巴液 第二間隙 血漿 第三間隙 致密組織，骨基質(zhì)中的水 上皮細胞分泌液 如消化液，腦脊液，胸腹 腔，滑膜和眼內(nèi)的液體第三間隙液不與第一，二間隙液發(fā)生平衡 細胞外液第十八張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 細胞內(nèi)、外液電解質(zhì)組成差異很大，但它們的滲透壓相等 細胞內(nèi)液滲透壓較為恒定，細胞外液滲透壓改變將引起液體細胞內(nèi)外的移動第十九張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月小兒水代謝的特點2.水的排出

6、：腎臟、皮膚、肺、消化道*小嬰兒重視不顯性失水量*小兒排泄水的速度較成人快，嬰兒每日水的交換量為細胞外液的1/2，成人為1/7年齡分期每小時不顯性失水量（ml/Kg）早產(chǎn)兒2.02.5足月新生兒1.01.5嬰兒0.81.0幼兒0.60.7兒童0.50.6第二十張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月小兒液體的生理需要量：新生兒低體重新生兒第一周的液體需要量(ml/(kgd)年齡（d）751-1000g1001-1250g1251-1500g1501-2000g1857570602-31059580754-713012010595第二十一張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月小兒水代謝的特

7、點 體重 液體容量（ml/kg） 輸入速度（ml/kg/h) 第一個10kg 100 4 第二個10kg 50 2以后每個10kg 2025 1人體每日生理需要量第二十二張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月小兒液體的生理需要量4-2-1公式第一個10kg 4 ml/(kgh) 100 ml/(kgd)第二個10kg 2 50每增加 1kg 1 25例：5kg 20ml/h 500ml/d 25kg 40+20+5=65 ml/h 1000+500+125=1625 ml/d第二十三張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月小兒水代謝的特點3.水平衡的調(diào)節(jié)*腎臟的濃縮功能差*腎小球濾過率低

8、，攝入水過多易導(dǎo)致水腫和低鈉血癥*腎臟排鈉、排酸、產(chǎn)氨能力差，容易發(fā)生高鈉血癥和酸中毒第二十四張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月不同年齡平均血容量新生兒成人早產(chǎn)兒 95ml/kg足月兒 85ml/kg小兒 80ml/kg男性 75ml/kg女性 65ml/kg第二十五張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi) 容小兒體液平衡的特點電解質(zhì)濃度及其換算液體療法時常用的溶液液體療法病例分析第二十六張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月常用溶液的濃度換算10%NaCl： 1ml=1.7mmol 1mmol=0.6ml5%NaHCO3： 1ml=0.6mmol 1mmol=1.7ml11.

9、2%NaL： 1ml=1mmol10%KCl： 1ml=1.34mmol 1mmol=0.75ml第二十七張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月小兒電解質(zhì)的需要量Na+ 23mmol/ kg.dK+ 1.52mmol/kg.d10%KCL 0.75ml/kg可提高1mmol血鉀3%NaCL 12ml/kg可提高10mmol血鈉第二十八張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十九張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月不同晶體液輸注后的體內(nèi)分布5%葡萄糖液1000ml細胞內(nèi)水分666ml總體內(nèi)水分1000ml細胞外水分333ml血管外水分250ml 血管內(nèi)水分83ml第三十張，PPT

10、共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月血管內(nèi)水分 250ml細胞外水分 1000ml血管外水分 750ml體內(nèi)總水分1000ml細胞內(nèi)水分 0ml平衡鹽液1000ml第三十一張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月血管內(nèi)水分 625ml細胞外水分 2500ml血管外水分 1875ml體內(nèi)總水分1000ml細胞內(nèi)水分 -1500ml3%Nacl 1000ml第三十二張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月液體的選擇血管內(nèi)水分 1000ml細胞外水分 1000ml組織間隙水分 0ml細胞內(nèi)水分 0ml5% Albumin 1000ml5白蛋白輸入后液體的體內(nèi)分布第三十三張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2

11、022年6月輸液后液體分布第三十四張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi) 容小兒體液平衡的特點電解質(zhì)濃度及其換算液體療法時常用的溶液液體療法病例分析第三十五張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月生理鹽水林格氏液高滲鹽液賀斯萬汶 (羥乙基淀粉)明膠右旋糖酐 晶 體 全血 紅細胞 血漿血及血制品膠體天然膠體人工膠體白蛋白液體的選擇常見的液體第三十六張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月Na+K+Cl-HCO3-Na+:Cl-張力血漿1425103243:210.9%氯化鈉1541541:111.4%碳酸氫鈉1671671（單位：mmol/L）第三十七張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于202

12、2年6月臨床常用晶體液的成分及滲透壓溶液名稱 Na(mmol/L) K(mmol/L) Glu 滲透壓(mOsm/L)pH其他生理鹽水 154002866.0乳酸林格氏液 1304.002736.5乳酸鹽=285%葡萄糖溶液 0 0 5077.84.5第三十八張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月液體的選擇生理鹽水、復(fù)方生理鹽溶液(林格氏液、RingerS液)屬于等張溶液理化性質(zhì)與細胞外液相近， 可迅速有效地增加血容量等張鹽液第三十九張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月液體的選擇液體用量大，需補充失血量的4-5倍維持時間短僅有20 30 的液體存留在血管內(nèi)，大部分液體轉(zhuǎn)移至組織間隙及

13、細胞內(nèi)，將增加組織水腫、肺水腫或腦水腫的機會缺點第四十張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月正常肺組織，肺泡腔內(nèi)空虛（ ）肺組織水腫，肺泡腔內(nèi)充滿粉染的水腫液（）From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARIT-UNIVERSITY BERLIN3 復(fù)蘇液體的選擇大量晶體液導(dǎo)致組織水腫第四十一張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月膠體液液體的選擇膠體液(colloids)是高分子物質(zhì)的液體（分子量至少是10000道爾頓），不易透過毛細血管膜而彌散第四十二張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月人工膠體賀斯萬汶明膠右旋糖酐第四十三張，PPT共七十八頁，創(chuàng)

14、作于2022年6月1980New Generation HES1915World War1945World War1960War In Vietnam 明膠GELATI右旋糖苷DEXTRAN羥乙基淀粉HES賀斯HAES-steril2000A Class of Its Own人工膠體發(fā)展簡史第四十四張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 三大類：交聯(lián)明膠、尿聯(lián)明膠、琥珀明膠 擴容維持時間短 動物源性，存在過敏和傳染病的可能 最近幾年其臨床應(yīng)用也逐漸減少 明膠 人工膠體發(fā)展簡史第四十五張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月蔗糖經(jīng)腸膜狀明串珠菌發(fā)酵后生成的高分子葡萄糖聚合物 臨床有6右旋糖

15、苷70和10的右旋糖苷40兩種 擴容效果與其它膠體溶液相比并無明顯差別 減少凝血因子和損害血小板功能，引起凝血功能紊亂，并且它的過敏反應(yīng)發(fā)生率高、程度重 右旋糖苷已有逐漸退出臨床使用的趨勢 右旋糖苷人工膠體發(fā)展簡史第四十六張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月玉米淀粉改造而成，是一種環(huán)保型血漿代用品 結(jié)構(gòu)和糖原相似，過敏發(fā)生率遠低于右旋糖酐 無生物制品的傳染病威脅 治療費用相對較低，日益受到臨床歡迎擴容強度主要決定于體內(nèi)分子量大小，低分子 量擴容強度小 體內(nèi)停留時間主要由HES羥乙基化程度 (以平均克分子取代級M s表示)決定，高取代級體內(nèi)停留時間過長可能會發(fā)生凝血機制受損和體內(nèi)蓄積羥乙基

16、淀粉 人工膠體發(fā)展簡史第四十七張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月血漿白蛋白主要有兩方面生理功能： 維持血漿膠體滲透壓。因血漿中白蛋白含量最高，且分子量較小，故血漿中它的分子數(shù)最多。因此在血漿膠體滲透壓中起主要作用，提供7580%的血漿總膠體滲透壓。 1g白蛋白可形成0.73kPa的膠體滲透壓，而1g球蛋白僅形成0.19kPa的膠體滲透壓。 與各種配體(ligands)結(jié)合，起運輸功能。許多物質(zhì)如游離脂肪酸、膽紅素、性激素、甲狀腺素、腎上腺素、金屬離子、磺胺藥、青霉素G、雙香豆素、阿斯匹林等藥物都能與白蛋白結(jié)合，增加親水性而便于運輸。白蛋白正常生理作用第四十八張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于

17、2022年6月 1g白蛋白產(chǎn)生的滲透壓相當于20ml液體血漿或40ml全血所得到的血流動力學(xué)效應(yīng)，據(jù)此推算，100ml 25的白蛋白溶液保留循環(huán)內(nèi)水分的能力相當于500ml血漿或1000ml全血。白蛋白第四十九張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 在體液pH7.4的環(huán)境中，白蛋白為負離子，每分子可以帶有200個以上負電荷。吸引正電荷離子如Na+ ，這點對于低鈉低血壓患者是有利的。白蛋白第五十張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月液體的選擇有學(xué)者推薦證明6右旋糖苷聯(lián)合7.5氯化鈉使用可減輕單獨使用膠體引起的免疫反應(yīng)其擴容持續(xù)時間較單獨使用氯化鈉有所延長右旋糖苷聯(lián)合高滲氯化鈉第五十一張，

18、PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月液體的選擇平衡鹽液主要用于補充功能性細胞外液的丟失，而其擴容和維持血管內(nèi)容量的效果是有限的 高張鹽水主要用于細胞內(nèi)有水鈉潴留病人的液體補充 膠體液對維持血管內(nèi)容量具有重要意義根據(jù)特定的目的選擇特定的液體!小結(jié)第五十二張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月輸血指征（我國衛(wèi)生部輸血指南，2000年）1、Hb100g/L，不必輸血2、Hb70g/L，應(yīng)考慮輸入濃縮紅細胞3、Hb在70100g/L，根據(jù)病人代償能力、一般情況和其他臟器的器質(zhì)性病變，決定是否輸血急性大出血 出血量超過血容量的30%時，可輸入全血第五十三張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月關(guān)

19、于輸血輸血指征：Hb小于 100g/l 或Hct 30%輸注4ml/kg的濃縮紅細胞可提高血紅蛋白10g/l第五十四張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月血小板（PLT）1、PLT50109/L，手術(shù)出血傾向增加；2、PLT 10109/L，有自發(fā)性出血的可能；3、PLT 減少和功能異常時，應(yīng)及時輸PLT；4、治療劑量1U/10kg24h；5、10kg病人輸1U，相當于輸500ml新鮮血所含的PLT，輸1h后PLT增加50109/L。第五十五張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月新鮮冰凍血漿（FFP）1、含血漿所有的蛋白和凝血因子；2、1015ml/kg的FFP，可維持30%的凝血因子

20、；3、不穩(wěn)定因子僅需5% 20%，因子30%就能維持正常的凝血；4、主要治療凝血因子缺乏5、可用于大量輸血，補充血小板仍繼續(xù)出血，纖維蛋白原；第五十六張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月冷沉淀（cryoprecipitate）FFP在15條件下不溶解的白色沉淀物；主要含有、vWF、和纖維蛋白原；儲存在-25，溶解后立即使用（6h內(nèi)）；1U冷沉淀是從1U FFP中分離出來的；可增加纖維蛋白原5070mg/L；不需行ABO配型。第五十七張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)后補液量基礎(chǔ)需要量：不能進食者，方法同前。術(shù)后額外丟失量：原因為術(shù)后嘔吐，胃腸減壓，引流，瘺管，傷口，引流管；液體

21、進入第三間隙;都應(yīng)以等滲液體補充第五十八張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi) 容小兒體液平衡的特點電解質(zhì)濃度及其換算液體療法時常用的溶液液體療法病例分析第五十九張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月液體治療口服補液輕度、中度脫水 。明顯休克、心腎功能不全或其他嚴重并發(fā)癥及新生兒不宜口服補液。輕度：50-80ml/kg,中度：80-100ml/kg第六十張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月靜脈補液 中、重度脫水頻繁嘔吐、腹脹第六十一張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月體液治療的實施初步估計體液需要量，制定輸液計劃，要注意體液缺失的程度、病情、監(jiān)測結(jié)果，應(yīng)明確：1、有效血容

22、量是否充足？2、補什么？補多少？3、如何把握輸液速度？第六十二張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月最新指南NEW關(guān)于重度脫水的靜脈補液方法第六十三張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月中國腹瀉病診治方案第一階段：20ml/kg等張液一小時輸完第二階段：80ml/kg（ 2/31/2張）六小時輸完 WHO關(guān)于腹瀉治療第一階段：30ml/kg林格氏液或生理鹽水1小時輸完（1歲以內(nèi)）， 30分鐘輸完（15歲） 。第二階段： 70ml/kg （ 2/31/2張）, 5小時輸完（1歲以內(nèi)）， 25小時輸完（15歲）。第六十四張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月第一個24小時補液繼續(xù)丟失量

23、 丟多少補多少 1/31/2張約 1040 ml/kg 生理需要量 按體重補充 1/41/5張 第一個10kg 100ml/kg 第二個10kg 50ml/kg 第三個10kg 20ml/kg速度12-16hr 5ml/kg/hr第六十五張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月第二天補液根據(jù)病情重新評估脫水情況來決定補液量一般只需補充繼續(xù)損失量和生理需要量1224小時內(nèi)均勻輸入能口服者盡量口服第六十六張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月補液計算舉例男，1歲，體重10kg。腹瀉2天伴嘔吐1天，大便稀水樣，量多，日10余次。已8h未小便。PE：表情淡漠，皮膚花紋，前囟凹陷，眼窩凹陷?？诖綑?/p>

24、桃紅，唇干。四肢濕冷。輔檢：PH7.2，HCO313mmol/L，K2.6mmol/L Na140mmol/L， PaCO230mmHg 請作出診斷及第1天治療方案。第六十七張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月補液計算舉例脫水程度：重度脫水性質(zhì)：等滲性脫水低鉀酸中毒（代謝性）第六十八張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月第1天液體治療方案累積損失量: ivgtt 6h內(nèi)評估病情下一步處理擴容：等張液 200ml (60min輸完）2:3:1 液 8010=800mL 10%氯化鉀 24mL ？脫水糾正復(fù)查血氣脫水未糾正繼續(xù)補液第六十九張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月第1天液體治療方案繼續(xù)丟失量： 2:3:1液(ORS 2倍稀釋)按腹瀉丟失量失多少補多少生理需要量： 如果能進食、喝水，以食物中水分予以補充，否則靜脈補充4：1液第七十張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月代謝性酸中毒注意糾酸不需要給足全量糾酸后注意補鉀（鉀進入細胞內(nèi)）及補鈣