植入性心臟起搏器治療-目前認(rèn)識和建議(2010年修訂版)

1、解讀植入性心臟起搏器治療目前認(rèn)識和建議(2010年修訂版)適應(yīng)證植人性心臟起搏器治療的適應(yīng)證主要是“癥狀性心動過緩(symptomatic bradycardia)?！鞍Y狀性心動過緩是指直接由于心率過于緩慢導(dǎo)致心排出量下降，重要臟器及組織尤其大腦供血不足而產(chǎn)生的一系列癥狀，如一過性暈厥、近似暈厥、頭暈、黑喙等；長期的心動過緩也可引起全身性癥狀，如疲乏、運動耐量下降以及慢性心力衰竭等。分類I類適應(yīng)證根據(jù)病情狀況，有明確證據(jù)或?qū)＜覀円恢抡J(rèn)為起搏治療對患者有益、有用或有效。相當(dāng)于絕對適應(yīng)證。類適應(yīng)證根據(jù)病情狀況，起搏治療給患者帶來的益處和效果證據(jù)不足或?qū)＜覀兊囊庖娪蟹制?。類適應(yīng)證中又進(jìn)一步根據(jù)證據(jù)觀

2、點的傾向性分為II a(傾向于支持)和II b(意見有分歧)兩個亞類。相當(dāng)于相對適應(yīng)證。類適應(yīng)證根據(jù)病情狀況，專家們一致認(rèn)為起搏治療無效，甚至某些情況下對患者有害，因此不需要不應(yīng)該植入心臟起搏器。亦即非適應(yīng)證。證據(jù)等級A級：數(shù)據(jù)來源于多個隨機(jī)臨床試驗或薈萃分析；B級：數(shù)據(jù)來源于一個隨機(jī)臨床試驗或非隨機(jī)研究；C級：專家一致意見和或小規(guī)模研究、回顧性研究和登記注冊研究。永久起搏適應(yīng)癥竇房結(jié)功能障礙竇房結(jié)功能障礙是指竇房結(jié)和心房沖動形成和傳導(dǎo)異常的癥候群(sick sinusyndrome，SSS)。1、不明原因的持續(xù)性竇性心動過緩2、變時性功能不良3、陣發(fā)性或持續(xù)性竇性停搏伴有房性、房窒交界區(qū)或室

3、性逸搏心律4、慢一快綜合征I類適應(yīng)證(1)竇房結(jié)功能障礙表現(xiàn)為癥狀性心動過緩，包括頻繁的有癥狀的竇性停搏(證據(jù)水平：C)。(2)因竇房結(jié)變時性不良而引起癥狀者(證據(jù)水平：C)。(3)由于某砦疾病必須使用某些類型和劑量的藥物治療，而這些藥物又可引起或加重竇性心動過緩并產(chǎn)生癥狀者(證據(jù)水平：C)。類適應(yīng)證(1)無癥狀的竇房結(jié)功能障礙者(證據(jù)水平：C)。(2)雖有類似心動過緩的癥狀，但證實該癥狀并非由竇性心動過緩引起(證據(jù)水平：C)。(3)非必須應(yīng)用的藥物引起的癥狀性心動過緩(證據(jù)水平：C)。成人獲得性完全性房室阻滯房室阻滯患者是否需要心臟起搏器治療，在很大程度上取決于患者是否存在直接與心動過緩相關(guān)

4、的癥狀和阻滯位置。只要電生理檢查發(fā)現(xiàn)阻滯部位位于希氏束內(nèi)或希氏束以下，不管二度I型房室阻滯時QRS時限是窄是寬，就應(yīng)該考慮起搏治療。二度型房室阻滯多為結(jié)下阻滯(希氏束及以下部 位)，特別是寬QRS時限者，易進(jìn)展為三度房室阻 滯，預(yù)后較差，起搏治療是必需的。I類適應(yīng)證1、任何阻滯部位的三度和高度房室阻滯伴以下情況之一者：有房室阻滯所致的癥狀性心動過緩(包括心力衰竭)或繼發(fā)于房室阻滯的室性心律失常(證據(jù)水平：C)需要藥物治療其他心律失常或其他疾病，而所用藥物可導(dǎo)致癥狀性心動過緩(證據(jù)水平：C)雖無臨床癥狀，但業(yè)已證實心室停搏I(xiàn)3 s或清醒狀態(tài)時逸搏心率40 次min，或逸搏心律起搏點在房室結(jié)以下者

5、(證據(jù)水平：C射頻消融房室交界區(qū)導(dǎo)致的三度和高度房室阻滯(證據(jù)水平：C心臟外科手術(shù)后發(fā)生的不可逆性房室阻滯(證據(jù)水平：C)神經(jīng)肌源性疾病(肌發(fā)育不良、克塞綜合征等)伴發(fā)的房窒阻滯、無論是否有癥狀，因為傳導(dǎo)阻滯隨時會加重清醒狀態(tài)下無癥狀的房顫和心動過緩者，有1次或更多至少5s的長間歇(證據(jù)水平：C)。2、任何阻滯部位和類型的二度房室阻滯產(chǎn)生的癥狀性心動過緩(證據(jù)水平：B)。3、無心肌缺血情況下運動時的二度或三度房室阻滯(證據(jù)水平：C)。類適應(yīng)證II a類(1)成人無癥狀的持續(xù)性三度房室阻滯，清醒時平均心室率t40次min，不伴有心臟增大(證據(jù)水平：C)(2)無癥狀的二度型房室阻滯，心電圖表現(xiàn)為窄

6、QRS波。假設(shè)為寬QRS波包括右束支阻滯那么應(yīng)列為I類適應(yīng)證(證據(jù)水平：B)。(3)無癥狀性二度I型房室阻滯，因其他情況行電生理檢查發(fā)現(xiàn)阻滯部位在希氏束內(nèi)或以下水平(證據(jù)水平B)。(4)一度或二度房室阻滯伴有類似起搏器綜合征的臨床表現(xiàn)(證據(jù)水平：B)b類(1)神經(jīng)肌源性疾病(肌發(fā)育不良、克塞氏綜合征等)伴發(fā)的任何程度的房室阻滯，無論是否有癥狀，因為傳導(dǎo)阻滯隨時會加重(證據(jù)水平：B)。(2)某種藥物或藥物中毒導(dǎo)致的房室阻滯，停藥后可改善者(證據(jù)水平：B)。(3)清醒狀態(tài)下無癥狀的房顫和心動過緩者，出現(xiàn)多次3 S以上的長問歇(證據(jù)水平：C)類適應(yīng)證(1)無癥狀的一度房室阻滯。(2)發(fā)生于希氏束以上

7、以及未確定阻滯部位是在希氏束內(nèi)或以下的二度I型房室阻滯(證據(jù)水平：C)。(3)預(yù)期可以恢復(fù)且不再復(fù)發(fā)的房室阻滯(證據(jù)水平：B)。慢性雙分支和三分支阻滯雙分支阻滯 是指心電圖上有房室結(jié)以下，右束支和左束支傳導(dǎo)障礙的證據(jù)。交替性束支阻滯(也稱為雙側(cè)束支阻滯) 是指兩側(cè)的3個分支在連續(xù)記錄的心電圖上均有阻滯的證據(jù)。三分支阻滯 是指心電圖記錄到3個分支均有阻滯的證據(jù)，如交替性束支阻滯或2個分支阻滯合并一度房室阻滯。I類適應(yīng)證(1)雙分支或三分支阻滯伴高度房室阻滯或間歇性三度房竄阻滯(證據(jù)水平B。(2)雙分支或三分支阻滯伴二度型房室阻滯(證據(jù)水平：B)。(3)交替性束支阻滯(證據(jù)水平：C)類適應(yīng)證a類(

8、1)雖未證實暈厥由房室阻滯引起，但可排除由于其他原因(尤其是室速)引起的暈厥(證據(jù)水平：B)。(2)雖無臨床癥狀，但電生理檢查發(fā)現(xiàn)HV間期100 ms(證據(jù)水平：B)。(3)電生理檢查時，由心房起搏誘發(fā)的希氏束以下非生理性阻滯(證據(jù)水平：B)。II b類 神經(jīng)肌源性疾病(肌發(fā)育不良、克塞綜合征等)伴發(fā)的任何程度的分支阻滯，無論是否有癥狀，因為傳導(dǎo)阻滯隨時會加重(證據(jù)水平：C)類適應(yīng)證(1)分支阻滯無癥狀或不伴有房室阻滯(證據(jù)水平：B)。(2)分支阻滯伴有一度房室阻滯，但無臨床癥狀(證據(jù)水平：B)。與急性心肌梗死相關(guān)的房室阻滯急性心肌梗死伴房室阻滯的患者，心臟起搏器的適應(yīng)證在很大程度上取決于是否

9、存在室內(nèi)阻滯。急性心肌梗死伴發(fā)室內(nèi)阻滯，除單純性左前分支阻滯外，近期及遠(yuǎn)期預(yù)后多數(shù)不佳，且猝死發(fā)生率增加。I類適應(yīng)證(1)急性心肌梗死后持續(xù)存在的希氏一浦肯野系統(tǒng)內(nèi)的二度房室阻滯伴交替性束支阻滯，或希氏浦肯野系統(tǒng)內(nèi)或其遠(yuǎn)端的三度房室阻滯(證據(jù)水平：B)。(2)房室結(jié)以下的一過性高二度或三度房室阻滯，伴束支阻滯者。如果阻滯部位不明確那么應(yīng)進(jìn)行 電生理檢查(證據(jù)水平：B)。(3)持續(xù)和有癥狀的二度或三度房室阻滯(證據(jù)水平：C)。類適應(yīng)證11 a類：無。11 b類：房室結(jié)水平的持續(xù)性二度或三度房室阻滯，無論有無癥狀(證據(jù)水平：B)類適應(yīng)證(1)不伴室內(nèi)傳導(dǎo)障礙的一過性房室阻滯(證據(jù)水平：B)。(2)

10、僅伴左前分支阻滯的一過性房室阻滯(證據(jù)水平：B)。(3)不伴房室阻滯的新發(fā)束支阻滯或分支阻滯(證據(jù)水平：B)。(4)合并束支阻滯或分支阻滯的無癥狀性持續(xù)一度房室阻滯(證據(jù)水平：B)。頸動脈竇過敏綜合征及神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥頸動脈竇過敏綜合征 定義：因頸動脈竇受刺激引起的心臟血管反應(yīng)導(dǎo)致暈厥或先兆暈厥者。診斷標(biāo)準(zhǔn)：正常人頸動脈竇受到刺激時心跳可以減慢，但最長間歇應(yīng)3 s。神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥定義：系指各種臨床情況下觸發(fā)神經(jīng)反射而導(dǎo)致的自限性體循環(huán)低血壓發(fā)作，其特征為心動過緩和血壓下降。血管迷走性暈厥 是這個綜合征最常見的一種臨床類型。最近的研究還說明植入具有頻率驟降反應(yīng)(ratedrop response)

11、功能的雙心腔起搏器其療效更為顯著。I類適應(yīng)證反復(fù)發(fā)作的由頸動脈竇刺激或壓迫導(dǎo)致的心室停搏3 s所致的暈厥(證據(jù)水平：C)類適應(yīng)證II a類 反復(fù)發(fā)作暈厥，雖誘因不明，但證實有頸動脈竇高敏性心臟抑制反射引起心室停搏3 s(證據(jù)水平：C。II b類 明顯的有癥狀的神經(jīng)-心源性暈厥，合并自發(fā)或傾斜試驗誘發(fā)的心動過緩(證據(jù)水平：B)類適應(yīng)證 (1)頸動脈竇刺激引起的高敏性心臟抑制反 應(yīng)，但無明顯癥狀或僅有迷走刺激癥狀(證 水平：C)。 (2)場景性血管迷走性暈厥，回避場景刺激暈厥不再發(fā)生(證據(jù)水平：C)。肥厚梗阻型心肌病植入雙腔起搏器使用短AV間期改變了左心室的激動順序，而導(dǎo)致收縮順序異常，室問隔激動和收縮延遲，在收縮期可以增加左心室流出道直徑，減少二尖瓣前向運動，左心室流出道梗阻隨之得以減輕。療效與選擇合適的AV間期有關(guān)，即應(yīng)保證完全起搏心室而不是AV間期越短越好，以保證左心房對左心室允盈的輔助作用，達(dá)到最正確的血流動力學(xué)效果。收縮性心力衰竭患者心臟再同步治療I類適應(yīng)證同時滿足以下條件者可植入有無ICD功能的CRT：(1)缺血性或非缺血性心肌病。(2)充分抗心力衰竭藥物治療后，心功能(NYHA分級)仍在級或不必臥床的級。(3)竇性心律。(4)LVEF035。(5)QRS時限120 ms。類適應(yīng)證1I a類(1)慢性房顫患者，