中醫(yī)類(lèi)別醫(yī)師定期考核表

1、附件：1、北京市中醫(yī)類(lèi)別醫(yī)師定期考核機(jī)構(gòu)登記表2、北京市各區(qū)縣委托承擔(dān)中醫(yī)類(lèi)別醫(yī)師定期考核的機(jī)構(gòu)一覽表3、北京市中醫(yī)類(lèi)別醫(yī)師定期考核表4、中醫(yī)類(lèi)別醫(yī)師定期考核表（中醫(yī)藥特色部分）5、北京市按一般程序考核的中醫(yī)類(lèi)別醫(yī)師登記表6、北京市按簡(jiǎn)易程序考核的中醫(yī)類(lèi)別醫(yī)師登記表7、北京市中醫(yī)類(lèi)別醫(yī)師定期考核匯總表附件 、北京市各區(qū)縣委托承擔(dān)中醫(yī)類(lèi)別醫(yī)師定期考核的機(jī)構(gòu)一附件 、北京市中醫(yī)類(lèi)別醫(yī)師定期考核考核機(jī)構(gòu)登記表機(jī)構(gòu)名稱(chēng)通訊地址郵編：機(jī)構(gòu)類(lèi)別綜合醫(yī)院是否設(shè)置中醫(yī)科口中醫(yī)科床位數(shù)：中醫(yī)醫(yī)院民族醫(yī)醫(yī)院其他機(jī)構(gòu)法人聯(lián)系電話(huà)手機(jī)醫(yī)師人數(shù)床位數(shù)機(jī)構(gòu)登記號(hào)機(jī)構(gòu)等級(jí)機(jī)構(gòu)性質(zhì)提交申請(qǐng)材料（附后）1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或

2、社會(huì)團(tuán)體法人登記證書(shū)副本復(fù)印件；2、定期考核委員會(huì)組成人員名單；3、定期考核工作制度；申請(qǐng)機(jī)構(gòu)意見(jiàn)法人簽章機(jī)構(gòu)公章年月日北京市中醫(yī)管理局、區(qū)縣衛(wèi)生局中醫(yī)管理局審批意見(jiàn)公章年月日注：請(qǐng)?jiān)谶x定的劃V,此表一式二份，委托單位和考核機(jī)構(gòu)各留存一份。填表人：聯(lián)系電話(huà)：傳真：注：機(jī)構(gòu)類(lèi)別為綜合醫(yī)院的，填寫(xiě)設(shè)置中醫(yī)科級(jí)床位情況；機(jī)構(gòu)性質(zhì)為營(yíng)利和非營(yíng)利附件 、北京市中醫(yī)類(lèi)別醫(yī)師定期考核表醫(yī)師基本信息姓名性別年齡工作單位專(zhuān)業(yè)執(zhí)業(yè)情況在職返聘現(xiàn)任技術(shù)職稱(chēng)獲得時(shí)間年月最高學(xué)歷獲得時(shí)間年月醫(yī)師資格證書(shū)號(hào)碼獲得時(shí)間年月醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)號(hào)碼執(zhí)業(yè)注冊(cè)所在機(jī)構(gòu)注冊(cè)時(shí)間年月執(zhí)業(yè)類(lèi)別職業(yè)級(jí)別執(zhí)業(yè)注冊(cè)機(jī)構(gòu)意見(jiàn)職業(yè)道德評(píng)疋（包括醫(yī)師執(zhí)業(yè)

3、中堅(jiān)持救死扶傷，以病人為中心，以及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)患關(guān)系、團(tuán)結(jié)協(xié)作、依法執(zhí)業(yè)狀況等）執(zhí)業(yè)注冊(cè)機(jī)構(gòu)（公章）年月日工作成績(jī)測(cè)評(píng)（包括醫(yī)師執(zhí)業(yè)過(guò)程中，遵守有關(guān)規(guī)定和要求，考核周期內(nèi)完成工作量和服從衛(wèi)生行政部門(mén)的調(diào)遣和本機(jī)構(gòu)的安排，及時(shí)完成相關(guān)任務(wù)的情況）執(zhí)業(yè)注冊(cè)機(jī)構(gòu)（公章）年月日考核信息考核周期：年月至年月執(zhí)行簡(jiǎn)易程序：是口理由：考核機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：考核完成時(shí)間：年月日考核機(jī)構(gòu)意見(jiàn)業(yè)務(wù)水平測(cè)評(píng)免試口理由通過(guò)住院醫(yī)師/專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)考試考核通過(guò)晉升上一級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)考試考核辦公室（公章）年月日考核結(jié)果考核結(jié)論：合格口不合格口考核機(jī)構(gòu)（公章）年月日備注提交申請(qǐng)材料（附后）1、醫(yī)師資格證書(shū)、執(zhí)業(yè)證書(shū)、職稱(chēng)證書(shū)復(fù)印件；

4、2、參加簡(jiǎn)易程序考核提交證明文件；3、業(yè)務(wù)水平測(cè)評(píng)免試的提交證明文件注：1、請(qǐng)?jiān)谶x定的劃V,此表一式二份，執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)和考核機(jī)構(gòu)各留存一份。2、考核不合格原因、考核結(jié)果有異議的處理情況及其他需說(shuō)明的問(wèn)題記入備注欄。填表日期：北京市中醫(yī)管理局制附件 、中醫(yī)類(lèi)別醫(yī)師定期考核表（中醫(yī)藥特色部分）考核年度：姓名性別出生年月年月學(xué)歷畢業(yè)學(xué)校工作單位參加工作時(shí)間年月醫(yī)師資格證書(shū)編碼取得時(shí)間年月級(jí)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼取得時(shí)間年月執(zhí)業(yè)范圍考核意見(jiàn)工作成績(jī)?cè)u(píng)定1.中醫(yī)特色指標(biāo)考核辨證論治優(yōu)良率合格口不合格口中成藥辨證使用率合格口不合格口中藥飲片處方占門(mén)診處方總數(shù)比例合格口不合格口非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占門(mén)診總?cè)舜伪壤细窨诓缓细窨?中醫(yī)病歷質(zhì)量考核合格口不合格口執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)評(píng)定意見(jiàn)：合格口不合格口執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章年月日考核機(jī)構(gòu)復(fù)核意見(jiàn)：同意口不同意口考核結(jié)果考核結(jié)論合格口不合格口考核機(jī)構(gòu)蓋章年月日備注注：1.在選定的內(nèi)打“V。2.考核不合格原因、對(duì)考核結(jié)果提出復(fù)核申請(qǐng)的處理意見(jiàn)及其他需要說(shuō)明的記入備注欄。附件5、北京市按一般程序考核的中醫(yī)類(lèi)別醫(yī)師登記表附件6、北京市按簡(jiǎn)易程序考核的中醫(yī)類(lèi)別醫(yī)師登記表注：申請(qǐng)簡(jiǎn)易程序的理由需描述清楚，如獲獎(jiǎng)要注明何種獎(jiǎng)項(xiàng)何種獎(jiǎng)勵(lì)等。附件7、（醫(yī)療機(jī)構(gòu)不需填寫(xiě)）北京市中醫(yī)類(lèi)別醫(yī)師定期考核匯總表（執(zhí)業(yè)醫(yī)師口助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師口）考核機(jī)