齊魯醫(yī)學(xué)斑點(diǎn)追蹤顯像技術(shù)評(píng)價(jià)冠心病患者左心室心肌功能異常

1、精品醫(yī)學(xué)文檔 精品醫(yī)學(xué)文檔 精品醫(yī)學(xué)文檔 斑點(diǎn)追蹤顯像技術(shù)評(píng)價(jià)冠心病患者左心室心肌功能異常穆玉明、秦川 穆玉明秦川，烏魯木齊 新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟超聲診斷科，830054穆玉明，Email：關(guān)鍵詞:斑點(diǎn)追蹤顯像技術(shù)；冠心??；左心室；心肌功能斑點(diǎn)追蹤顯像(speckle tracking imaging，STI)技術(shù)是新近發(fā)展起來(lái)的超聲定量分析工具，不受聲束角度限制，能對(duì)心室長(zhǎng)軸的縱向、短軸的徑向、周向、旋轉(zhuǎn)及扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)進(jìn)行定量檢測(cè)，為評(píng)價(jià)心肌功能及深入了解心臟機(jī)械運(yùn)動(dòng)的機(jī)制提供了新手段，有著廣泛的臨床應(yīng)用前景。一、超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)左心室心肌運(yùn)動(dòng)方法心肌纖維獨(dú)特的螺旋狀排列決定了心臟的復(fù)雜空

2、間運(yùn)動(dòng)1。宏觀上，一條心室心肌帶起自右心室肺動(dòng)脈瓣下，延伸至左心室連接于主動(dòng)脈，形成雙螺旋結(jié)構(gòu)圍成左右兩個(gè)心室，稱(chēng)為基底環(huán)和心尖環(huán)；微觀上，左心室壁由斜行的右手螺旋形心內(nèi)膜下肌纖維、左手螺旋形心外膜下肌纖維及環(huán)形的室壁中層肌纖維組成。因此，左心室壁不同層面的心肌纖維協(xié)同收縮形成擰毛巾樣扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，心肌縱向縮短、徑向增厚、心室腔周徑縮小，有利于心室射血，舒張期產(chǎn)生解扭轉(zhuǎn)，有利于心室充盈，將心房血液迅速吸入充盈的心室2。心臟扭轉(zhuǎn)的大小和方向取決于跨壁應(yīng)變梯度和心外膜下肌纖維相對(duì)于心內(nèi)膜下肌纖維的運(yùn)動(dòng)優(yōu)勢(shì)，是評(píng)價(jià)心臟收縮和舒張功能的負(fù)荷非依賴(lài)性的重要指標(biāo)3-4。二維和M型超聲心動(dòng)圖是目前臨床上評(píng)價(jià)心肌

3、運(yùn)動(dòng)功能最常用和簡(jiǎn)便的方法。但是二者準(zhǔn)確性在一定程度上依賴(lài)于觀察者的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)小面積的心肌運(yùn)動(dòng)異常難以發(fā)現(xiàn)；同時(shí)都只限于對(duì)心肌的徑向運(yùn)動(dòng)進(jìn)行評(píng)價(jià)。組織多普勒及其衍生的應(yīng)變和應(yīng)變率成像技術(shù)能檢測(cè)局部心肌運(yùn)動(dòng)速度和形變，然而均局限于多普勒原理的角度依賴(lài)性，僅能評(píng)價(jià)與超聲束平行的心臟縱向的一維運(yùn)動(dòng)5-6，但心臟的運(yùn)動(dòng)是三維立體的。STI以二維圖像為基礎(chǔ)，無(wú)角度依賴(lài)性，可全面評(píng)價(jià)心肌的運(yùn)動(dòng)7-8。二、STI的原理及檢測(cè)方法1. 基本原理：應(yīng)變(strain)在物理學(xué)上指在外力作用下物體的相對(duì)形變。心肌應(yīng)變指心肌在心動(dòng)周期中的變形，可用來(lái)評(píng)價(jià)局部心肌的收縮與舒張功能、血供情況、心肌活力等。線性(一維)應(yīng)變

4、可用Lagrangian公式來(lái)定義，即：L/L0(L-L0)/L0。為長(zhǎng)軸方向上的應(yīng)變，L為長(zhǎng)度的改變量，L0為零負(fù)荷時(shí)的長(zhǎng)度值。正值表示長(zhǎng)軸方向上的伸長(zhǎng)或短軸方向上的增厚；負(fù)值表示長(zhǎng)軸方向上的縮短或短軸方向上的變薄。應(yīng)變率(strain rate，SR)是指物體形變發(fā)生的速度，是單位時(shí)間內(nèi)的應(yīng)變，等于單位纖維長(zhǎng)度的縮短速度，即速度梯度。因此，可以通過(guò)組織的速度梯度來(lái)計(jì)算，即SRL/L0/t v/L0。心肌應(yīng)變和應(yīng)變率分別反映了心肌形變的程度和速度，可評(píng)價(jià)心肌功能9。2. STI工作原理：二維灰階圖像中心肌內(nèi)包含眾多均勻分布的聲學(xué)斑點(diǎn)，這些小于入射波長(zhǎng)的組織結(jié)構(gòu)發(fā)生背向散射產(chǎn)生的斑點(diǎn)與組織同步

5、運(yùn)動(dòng)。STI即在二維超聲圖像的基礎(chǔ)上，辨認(rèn)并追蹤這些代表相應(yīng)組織運(yùn)動(dòng)的聲學(xué)斑點(diǎn)，可從心肌運(yùn)動(dòng)速度、應(yīng)變、應(yīng)變率、位移、旋轉(zhuǎn)及扭轉(zhuǎn)等多個(gè)運(yùn)動(dòng)參數(shù)，定性、定量地分析心動(dòng)周期中心肌運(yùn)動(dòng)的力學(xué)特征10-11。STI與有創(chuàng)的植入聲學(xué)測(cè)微法和操作過(guò)程復(fù)雜且價(jià)格昂貴的MRI技術(shù)有良好的相關(guān)性12-13。3. STI研究的指標(biāo)：STI能定量評(píng)價(jià)心肌各節(jié)段在長(zhǎng)軸、短軸方向上的形變，達(dá)到對(duì)心肌三維空間上運(yùn)動(dòng)的研究。研究顯示：(1)左心室縱向應(yīng)變?cè)谛募獠看笥诨撞?，有利于將血液推向主?dòng)脈瓣口14。(2)左心室徑向應(yīng)變反映心肌增厚與心室容量的變化情況14。(3)隨著年齡的增加，左心室扭轉(zhuǎn)角度及扭轉(zhuǎn)率增高，舒張期解扭轉(zhuǎn)

6、減小及解扭轉(zhuǎn)時(shí)間延遲15。另有研究認(rèn)為左心室扭轉(zhuǎn)不受年齡影響，左心室舒張?jiān)缙诙獍戥h(huán)水平解扭轉(zhuǎn)隨年齡增長(zhǎng)而減低16。三、STI在冠心病患者左心室心肌功能中的應(yīng)用研究目測(cè)室壁運(yùn)動(dòng)無(wú)法確定該運(yùn)動(dòng)是主動(dòng)收縮還是被動(dòng)牽拉造成的，而運(yùn)用STI能區(qū)分主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，敏感而準(zhǔn)確地識(shí)別異常節(jié)段的運(yùn)動(dòng)。研究顯示缺血心肌其供血的冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑狹窄70%時(shí)，STI判定的特異性和敏感性均可達(dá)93%17。心肌梗死區(qū)域收縮應(yīng)變減少，而非心肌梗死區(qū)域心肌應(yīng)變保持正常，STI可以準(zhǔn)確定位心肌梗死的范圍12，結(jié)合長(zhǎng)軸及短軸應(yīng)變分析有助于鑒別心內(nèi)膜下與透壁性心肌梗死18，結(jié)合多巴酚丁胺負(fù)荷試驗(yàn)可以無(wú)創(chuàng)性地檢測(cè)心肌梗死后的透壁瘢

7、痕和無(wú)活性心肌范圍。應(yīng)用冠狀動(dòng)脈內(nèi)心肌聲學(xué)造影及STI技術(shù)評(píng)價(jià)局部心肌組織灌注狀態(tài)與心肌應(yīng)變恢復(fù)之間的關(guān)系。對(duì)小鼠的心肌缺血與再灌注的研究中顯示缺血心肌的應(yīng)變明顯降低，與未結(jié)扎左前降支近端及進(jìn)行再灌注后的心肌應(yīng)變差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義19。STI檢測(cè)所有室壁節(jié)段峰值應(yīng)變的平均值反映的則是左心室整體功能。1. 左心室長(zhǎng)軸功能的檢測(cè)：(1)STI檢測(cè)缺血心肌的左心室長(zhǎng)軸功能較短軸功能更敏感20。(2)STI評(píng)價(jià)心肌梗死患者心內(nèi)膜下與透壁性心肌梗死的心肌節(jié)段縱向應(yīng)變減低，表明心內(nèi)膜心肌支配長(zhǎng)軸功能。在慢性心肌梗死的研究中21，STI的整體長(zhǎng)軸應(yīng)變峰值與MRI技術(shù)估測(cè)的梗死面積相關(guān)(P0.001)，可以區(qū)

8、分梗死與非梗死組織。提出以整體應(yīng)變峰值為15%區(qū)分整體水平心肌梗死的敏感性為83%、特異性為93%；以整體應(yīng)變峰值為15%區(qū)分局部心肌梗死的敏感性為76%、特異性為95%；以局部長(zhǎng)軸應(yīng)變峰值為13%區(qū)分透壁性心肌梗死的敏感性為80%、特異性為83%。(3)研究顯示經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)術(shù)后心肌灌注改善，但左心室各節(jié)段心肌的縱向應(yīng)變?nèi)杂胁煌潭冉档?，且發(fā)生了早期左心室重構(gòu)，縱向總應(yīng)變與反映左心室重構(gòu)的指標(biāo)間相關(guān)良好22。說(shuō)明STI既能定量測(cè)定左心室局部和整體心肌的變形能力，評(píng)價(jià)局部和整體心肌組織的收縮功能，還為評(píng)價(jià)心肌

9、梗死后的左心室重構(gòu)提供了客觀參數(shù)。(4)STI可通過(guò)整體長(zhǎng)軸應(yīng)變?cè)u(píng)價(jià)心室整體功能，與心肌收縮狀態(tài)相關(guān)性好13，可識(shí)別射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭患者的左心室收縮功能異常23。2. 左心室短軸功能：(1)研究顯示圓周應(yīng)變的減少和混亂是心肌損害的早期標(biāo)志20。冠狀動(dòng)脈造影時(shí)利用球囊導(dǎo)致心肌急性局部缺血的研究發(fā)現(xiàn)，圓周應(yīng)變、徑向應(yīng)變明顯減少，分別下降了(2723)%和(3523)%，達(dá)峰時(shí)間明顯延長(zhǎng)，且圓周應(yīng)變對(duì)暫時(shí)的局部心肌缺血反應(yīng)更敏感24。缺血再灌注的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中25，徑向應(yīng)變提高了檢測(cè)存活心肌及頓抑心肌的敏感性及特異性，優(yōu)于室壁增厚率。(2)心肌梗死患者室壁運(yùn)動(dòng)異常節(jié)段徑向應(yīng)變及圓周應(yīng)變較正常對(duì)照組均

10、明顯減低，而旋轉(zhuǎn)角度不變26，并可出現(xiàn)應(yīng)變曲線倒轉(zhuǎn)，提示存在室壁矛盾運(yùn)動(dòng)27。心內(nèi)膜下心肌梗死短軸徑向及圓周應(yīng)變不變，透壁性心肌梗死短軸徑向及圓周應(yīng)變均明顯減低。說(shuō)明圓周功能在中層室壁體現(xiàn)。以圓周應(yīng)變截?cái)嘀?3.6%鑒別透壁性心肌梗死(50%)的敏感性為73%、特異性為72%。研究同時(shí)觀察到，透壁程度75%時(shí)的徑向應(yīng)變明顯減低，提示非透壁心肌梗死節(jié)段的被動(dòng)徑向增厚由存活的心外膜心肌產(chǎn)生。利用增強(qiáng)的心臟MRI和STI對(duì)心肌梗死患者進(jìn)行研究28，結(jié)果發(fā)現(xiàn)徑向應(yīng)變依照增強(qiáng)的程度依次明顯減低，對(duì)檢測(cè)透壁性心肌梗死(增強(qiáng)超過(guò)50%)的敏感性和特異性分別為83.2%、80.1%。結(jié)合多巴酚丁胺負(fù)荷試驗(yàn)對(duì)梗

11、死心肌短軸功能研究發(fā)現(xiàn)，心內(nèi)膜下心肌梗死的瘢痕范圍與靜息狀態(tài)下收縮期應(yīng)變密切相關(guān)；透壁程度65%的收縮期應(yīng)變率明顯降低，并不隨多巴酚丁胺的滴注而改變，而心內(nèi)膜下心肌梗死的收縮期應(yīng)變率能隨多巴胺的濃度升高(5 gkg1min1P40 gkg1min1)而略有增高18。說(shuō)明心內(nèi)膜下心肌梗死后的瘢痕組織范圍決定了局部心肌變形能力；心內(nèi)膜下心肌梗死中存活的心肌纖維可通過(guò)滴注多巴酚丁胺后恢復(fù)部分形變能力，但對(duì)于透壁性心肌梗死中的非存活心肌纖維的形變能力不能恢復(fù)。(3)PCI術(shù)后心肌灌注改善節(jié)段的左心室短軸徑向應(yīng)變和圓周應(yīng)變均提高，而旋轉(zhuǎn)應(yīng)變并未隨著灌注改善而相應(yīng)提高；灌注未改善節(jié)段上述指標(biāo)較術(shù)前未見(jiàn)提高

12、29。說(shuō)明心肌灌注改善有助于提高心肌徑向增厚能力及圓周縮短能力，而心肌相應(yīng)旋轉(zhuǎn)能力尚未復(fù)原；心肌灌注不提高，心肌收縮功能也不會(huì)增加。在一項(xiàng)缺血再灌注的老鼠實(shí)驗(yàn)研究中25，徑向應(yīng)變提高了檢測(cè)存活心肌及頓抑心肌的敏感性及特異性。(4)左心室扭轉(zhuǎn)是左心室整體功能變化的敏感指標(biāo)。在左心室前壁心肌梗死患者的研究中30，收縮期扭轉(zhuǎn)降低和舒張期解扭轉(zhuǎn)降低與左心室收縮功能不全相關(guān)性良好，表明前壁心肌梗死的患者左心室扭轉(zhuǎn)能力降低對(duì)左心室整體收縮功能具有顯著的影響。在動(dòng)物及臨床研究中的結(jié)果表明31，左心室解扭轉(zhuǎn)主要由扭轉(zhuǎn)和左心室收縮末期容積決定，左心室收縮功能減低的患者左心室解旋率減低。由于解旋主要發(fā)生在等容舒張

13、期，有研究認(rèn)為其可以反映心臟舒張功能32。四、STI的局限性及應(yīng)用前景STI要求有清晰的高幀頻二維圖像；固有的低噪音信號(hào)使垂直于超聲波束仍有較大的角度誤差；仍局限于二維平面的觀察，收縮期左心室瓣環(huán)朝向心尖運(yùn)動(dòng)，意味著前后兩幅圖的斑點(diǎn)可能是不同的，使STI技術(shù)不能完全跟蹤斑點(diǎn)運(yùn)動(dòng)的空間位置；STI計(jì)算的是平均心肌節(jié)段的數(shù)據(jù)，對(duì)于很小的心肌功能不全區(qū)域，可能會(huì)導(dǎo)致由于鄰近心肌正常變形而使測(cè)量結(jié)果正常。隨著超聲影像技術(shù)的不斷發(fā)展，二維應(yīng)變超聲心動(dòng)圖應(yīng)變成像原理及臨床應(yīng)用的研究深入，實(shí)時(shí)的二維、三維超聲應(yīng)變成像的出現(xiàn)，必將廣泛應(yīng)用于心血管疾病的診斷和治療，從而為臨床觀察心肌運(yùn)動(dòng)、診斷心肌缺血、定量評(píng)價(jià)

14、整體和局部心肌功能等提供更為準(zhǔn)確的方法。參考文獻(xiàn)1Torrent-Guasp F，Buckberg GD，Clemente C，et al.The structure and function of the helical heart and its buttress wrapping.I.The normal macroscopic structure of the heart.Semin Thorac Cardiovasc Surg，2001，13(4)：301319. HYPERLINK /sites/entrez?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Abstract

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37、s=17935867 t _blank PubMed26熊莉，鄧又斌，申屠偉慧，等.超聲斑點(diǎn)追蹤技術(shù)對(duì)心肌梗死患者室壁運(yùn)動(dòng)的二維應(yīng)變研究.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2007，23(7)：990993.27Popovic ZB，Benejam C，Bian J，et al.Speckle-tracking echocardiography correctly identifies segmental left ventricular dysfunction induced by scarring in a rat model of myocardial infarction.Am J Physiol H

38、eart Circ Physiol，2007，292(6)：H2809H2816. HYPERLINK /sites/entrez?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=AbstractPlus&list_uids=17277023 t _blank PubMed28Becker M，Hoffmann R，Khl HP，et al.Analysis of myocardial deformation based on ultrasonic pixel tracking to determine transmurality in chronic myocardial infar

39、ction.Eur Heart J，2006，27(21)：25602566. HYPERLINK /sites/entrez?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=AbstractPlus&list_uids=17035253 t _blank PubMed29房芳，王新房，楊婭，等.冠狀動(dòng)脈介入治療后心肌灌注改善對(duì)心肌收縮功能影響的斑點(diǎn)追蹤成像評(píng)價(jià).上海醫(yī)學(xué)，2007，30(4)：238240.30Takeuchi M，Nishikage T，Nakai H，et al.The assessment of left ventricular twist in anterio

40、r wall myocardial infarction using two-dimensional speckle tracking imaging.J Am Soc Echocardiogr，2007，20(1)：3644. HYPERLINK /sites/entrez?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=AbstractPlus&list_uids=17218200 t _blank PubMed31Wang J，Khoury DS，Yue Y，et al.Left ventricular untwisting rate by speckle tracking ec

41、hocardiography.Circulation，2007，116(22)：25802586. HYPERLINK /sites/entrez?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=AbstractPlus&list_uids=17998458 t _blank PubMed32Takeuchi M，Borden WB，Nakai H，et al.Reduced and delayed untwisting of the left ventricle in patients with hypertension and left ventricular hypertroph

42、y：a study using two-dimensional speckle tracking imaging.Eur Heart J，2007，28(22)：27562762. HYPERLINK /sites/entrez?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=AbstractPlus&list_uids=17951572 t _blank PubMed斑點(diǎn)追蹤技術(shù)對(duì)心肌梗死患者短軸節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常的研究 HYPERLINK 首席醫(yī)學(xué)網(wǎng) 2009年07月07日 11:29:21 Tuesday 2作者：朱睿，劉霞作者單位：1.寧夏醫(yī)科大學(xué)，銀川 750004；2.寧夏

43、醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心臟中心功能檢查部，銀川 750004 HYPERLINK /qikan/article_collect.php?id=482599 加入收藏夾 【摘要】 ：目的 應(yīng)用二維超聲心動(dòng)圖斑點(diǎn)追蹤成像(STI)技術(shù)檢測(cè)心肌梗死患者短軸室壁的應(yīng)變，評(píng)價(jià)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常的價(jià)值。方法 對(duì)30例經(jīng)臨床證實(shí)的心肌梗死患者及對(duì)照組30例正常人，記錄胸骨旁左室短軸二尖瓣、乳頭肌、心尖水平18個(gè)室壁節(jié)段高幀頻二維灰階圖像。應(yīng)用GE Echo PAC軟件測(cè)量左室短軸各室壁節(jié)段收縮期峰值徑向應(yīng)變 (SR)、收縮期峰值圓周應(yīng)變(SC)。結(jié)果 正常人的徑向應(yīng)變曲線為正向峰值曲線、圓周應(yīng)變曲線為負(fù)向峰值曲線

44、。正常人SR呈現(xiàn)乳頭肌水平最高，心肌水平最低的變化趨勢(shì)。心肌梗死患者梗死節(jié)段SR、SC均較對(duì)照組減低（P0.05）。結(jié)論 STI能夠準(zhǔn)確評(píng)價(jià)左室短軸切面局部室壁運(yùn)動(dòng)異常，為臨床評(píng)價(jià)心肌梗死患者左心收縮功能提供無(wú)創(chuàng)性新方法。 【關(guān)鍵詞】 斑點(diǎn)追蹤技術(shù); 二維應(yīng)變; 節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常; 心室功能Evaluating of Left Ventricular Short-axis Views Regional Wall Motion Abnormality in Patients with Myocardial Infarction by Speckle Tracking Imaging1.Ning

45、xia Med. Univ.，Yinchuan 750004;2.Dept. of Functional Examinationin Heart Center， Ningxia Med. Univ.，Yinchuan 750004Abstract：Objective To evaluate left ventricular short-axis views regional wall motion abnormality by speckle tracking imaging (STI) in patients with myocardial infarction， and to provid

46、e valuable information for clinical treatment and prognosis. Methods 30 cases with myocardial infarction were randomly selected， while 30 cases of healthy group were randomly selected from the people who are checked at our hospital between the October 2008 and the January 2009. High frame rate two-d

47、imensional images were recorded from the left ventricular short-axis views at the levels of mitral annulus ， papillary muscle and apex. peak circumferential strain (Sc) and peak radial strain(Sr) were measured using GE Echo PAC software. Results Left ventricular longitudinal strain curve， circumfere

48、ntial strain curve， radial strain curve in healthy group changed regularly. Infarct segments in myocardial infarction patients showed significant reduction of Sr and Sc compared with normal myocardium (P0.05) . Conclusion Left ventricular short-axis views regional wall motion of left ventricule in p

49、atients with myocardial infarction can be evaluated accurately with Speckle tracking imaging.Key words:speckle tracking imaging; strain; regional wall motion abnormality應(yīng)變( strain) 在物理學(xué)上指在外力作用下物體的相對(duì)形變。二維超聲心動(dòng)圖斑點(diǎn)追蹤技術(shù)(speckle tracking imaging，STI)是一項(xiàng)新技術(shù)， 可從多個(gè)方向反映心肌的應(yīng)變1。本研究應(yīng)用STI對(duì)心肌梗死患者的左室短軸室壁收縮期峰值應(yīng)變進(jìn)行研究

50、，評(píng)價(jià)其對(duì)室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常的價(jià)值，為臨床治療及判斷預(yù)后提供依據(jù)。1 資料與方法1.1 研究對(duì)象 心肌梗死患者30例（其中陳舊性心肌梗死患者18例，急性心肌梗死患者12例），系2008年10月至2009年1月我院心內(nèi)科住院病人，其中男20例，女10例，年齡（50.47.3）歲。 對(duì)照組為同期來(lái)我院正常體檢者，經(jīng)征得被體檢者同意，特選取聲窗較好、二維圖像滿(mǎn)意者30例，其中男23例，女7例，年齡(45.48.5)歲，經(jīng)詢(xún)問(wèn)病史、超聲心動(dòng)圖及心電圖檢查排除心臟疾病。 心肌梗死患者入選標(biāo)準(zhǔn)：國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)和協(xié)會(huì)及世界衛(wèi)生組織臨床命名標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)合專(zhuān)題組報(bào)告缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)；基礎(chǔ)心律竇性；一般情

51、況良好，能夠配合左側(cè)臥位屏氣數(shù)秒檢查；經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖透聲清晰，可清晰顯示左室心內(nèi)膜緣。 排除標(biāo)準(zhǔn)：合并高血壓2258、糖尿病2820、房顫及嚴(yán)重心律失常者；合并嚴(yán)重心、肺、腎功能不全等疾患；經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查并發(fā)室壁瘤形成或存在中重度瓣膜反流及狹窄者；超聲圖像質(zhì)量欠清晰影響分析者。1.2 儀器與方法 采用GE Vivid 7超聲診斷儀，M3S探頭，頻率1.73.4MHz，幀頻為4590 幀/s。Echo PAC工作站，配備二維應(yīng)變的圖像分析軟件。 受檢者采取左側(cè)臥位，平靜呼吸，記錄胸導(dǎo)聯(lián)心電圖。常規(guī)心臟超聲檢查完畢后，記錄并存儲(chǔ)左室短軸二尖瓣環(huán)、乳頭肌、心尖部水平及心尖位四腔圖、二腔圖、左室長(zhǎng)

52、軸連續(xù)三個(gè)心動(dòng)周期的的二維灰階圖像。將圖像儲(chǔ)存到光盤(pán)上，以便進(jìn)一步脫機(jī)分析。獲取心底部短軸切面時(shí)應(yīng)該注意要包容二尖瓣，心尖部切面應(yīng)該遠(yuǎn)離乳頭肌。 進(jìn)入工作站二維應(yīng)變軟件程序，按照提示到二維應(yīng)變界面中， 在收縮末期心內(nèi)膜顯示最清晰時(shí)將圖像凍結(jié)，沿心內(nèi)膜邊界手動(dòng)勾畫(huà)，將自動(dòng)生成包含心肌內(nèi)膜、中層和心外膜的感興趣區(qū)(region of interest， ROI)， 如不滿(mǎn)意使用手動(dòng)調(diào)整感興趣區(qū)寬度，使其包納心肌全層，與心肌厚度一致。分析室壁節(jié)段應(yīng)變時(shí)，在胸骨旁短軸切面（二尖瓣、乳頭肌、心尖3個(gè)水平）系統(tǒng)自動(dòng)將每個(gè)水平的左室壁分為六個(gè)節(jié)段， 共分18個(gè)節(jié)段。系統(tǒng)接收追蹤成功的節(jié)段后，自動(dòng)顯示每個(gè)節(jié)段

53、的應(yīng)變曲線。以心電圖R波起始作為左室收縮期的開(kāi)始， R-R間期為一個(gè)心動(dòng)周期， 記錄曲線的收縮期應(yīng)變峰值。二尖瓣環(huán)、乳頭肌、心尖水平分別代表左室基底部、中部和心尖部。二維應(yīng)變軟件在短軸上可同時(shí)測(cè)量收縮期峰值徑向應(yīng)變(peak systolic radial strain，Sr)、收縮期峰值圓周應(yīng)變(peak systolic circumferential strain，Sc)。室壁徑向應(yīng)變值實(shí)際上反映了室壁收縮期的增厚程度，心肌節(jié)段室壁增厚時(shí)為正值，變薄時(shí)為負(fù)值。左室短軸圓周應(yīng)變值反映心臟短軸方向的環(huán)形運(yùn)動(dòng)，心肌節(jié)段室壁縮短時(shí)為負(fù)值，伸長(zhǎng)時(shí)為正值。1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0軟

54、件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。所有計(jì)量資料以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差表示。兩組間的參數(shù)比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2 結(jié)果2.1 正常人左室短軸圓周應(yīng)變曲線、徑向應(yīng)變曲線形態(tài)特點(diǎn) 從圖14可見(jiàn)（見(jiàn)封4），正常人左室短軸圓周應(yīng)變曲線為負(fù)向峰值曲線，各節(jié)段曲線形態(tài)較一致，下降支從0值起始，隨左室心肌纖維收縮而向基線下方發(fā)展，在ECG的T波終末前后達(dá)最低點(diǎn)（即峰值應(yīng)變），此后隨心室舒張，向基線靠近，在ECG的R波回到0值，形成上升支。峰值收縮期圓周應(yīng)變正常是負(fù)值，表明收縮期心肌長(zhǎng)度在圓周上是縮短的。左室短軸徑向應(yīng)變曲線為正向峰值曲線，各節(jié)段曲線形態(tài)較一致，上升支從0值起始，隨左室收縮時(shí)室壁增厚而向基線上方

55、發(fā)展，在ECG的T波終末前后達(dá)最高點(diǎn)（峰值應(yīng)變），此后，隨心室舒張，正值變小，在ECG的R波回到0點(diǎn)，形成下降支，峰值收縮期徑向應(yīng)變?yōu)檎担砻魇湛s期時(shí)心肌厚度在徑向上時(shí)增厚的。而心肌梗死患者應(yīng)變曲線形態(tài)紊亂，徑向應(yīng)變?nèi)灾饕憩F(xiàn)為向上的正向波形，圓周應(yīng)變亦為向下的負(fù)向波形，同一水平內(nèi)各節(jié)段峰值應(yīng)變失去正常組之變化規(guī)律。2.2 心肌梗死患者梗死節(jié)段與對(duì)照組心尖水平、乳頭肌水平、二尖瓣水平應(yīng)變值比較 從表13可以看出，正常人收縮期峰值徑向應(yīng)變?cè)谌轭^肌水平最高，心肌水平最低，即不同平面間變化趨勢(shì)不一致。 心肌梗死組3個(gè)水平徑向應(yīng)變、圓周應(yīng)變與正常組對(duì)比均減低（P0.05）。表1 心肌梗死患者102個(gè)

56、梗死節(jié)段與對(duì)照組心尖水平應(yīng)變值比較（略)表2 心肌梗死患者61個(gè)梗死節(jié)段與對(duì)照組乳頭肌水平應(yīng)變值比較（略)表3 心肌梗死患者70個(gè)梗死節(jié)段與對(duì)照組二尖瓣水平應(yīng)變值比較（略)3 討論 心肌應(yīng)變指心肌在心動(dòng)周期中的變形，可用來(lái)評(píng)價(jià)局部心肌的收縮與舒張功能、血供情況、心肌活力等。超聲斑點(diǎn)追蹤技術(shù)在高幀頻二維灰階超聲圖像的基礎(chǔ)上，采用最佳模式匹配技術(shù)通過(guò)尋找序列圖像中最優(yōu)近似的散斑模式來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)人體組織運(yùn)動(dòng)跟蹤，識(shí)別心肌內(nèi)回聲斑點(diǎn)的空間運(yùn)動(dòng)，并跟蹤其在每一幀圖像中的位置，標(biāo)測(cè)不同幀之間同一位置的心肌運(yùn)動(dòng)軌跡，以此計(jì)算出運(yùn)動(dòng)參數(shù)， 定量顯示心肌運(yùn)動(dòng)應(yīng)變和應(yīng)變率、速度、位移和旋轉(zhuǎn)角度等參數(shù)1，3-4。 它不

57、僅具有組織多普勒時(shí)間分辨率較高的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)它本身是非多普勒原理衍生而來(lái)的技術(shù)3， 不同于多普勒技術(shù)，不受角度和心臟擺動(dòng)的影響， 既可以實(shí)現(xiàn)軸向（又稱(chēng)縱向），即沿超聲束方向跟蹤，也可以實(shí)現(xiàn)側(cè)向(又稱(chēng)橫向)，即垂直于超聲束方向跟蹤5，僅能反映心臟縱向方向的變形運(yùn)動(dòng)，還可以反映徑向及環(huán)形方向的變形運(yùn)動(dòng)，心肌梗死患者室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常的診斷對(duì)于臨床治療及預(yù)后有重要意義5。目前用于評(píng)價(jià)心肌梗死患者室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常的檢查方法主要是傳統(tǒng)二維超聲和組織多普勒成像技術(shù)（tissue Doppler imaging，TDI）。傳統(tǒng)二維超聲檢查者的肉眼觀察易受其主觀性的影響，影響檢查結(jié)果的客觀性；TDI受超聲束方

58、向與室壁運(yùn)動(dòng)方向間夾角的影響，評(píng)價(jià)心肌梗死患者心肌運(yùn)動(dòng)方向和速度時(shí)主要用于檢測(cè)與超聲束平行方向上心肌長(zhǎng)軸方向的縱向應(yīng)變。 本研究表明正常人左室短軸徑向應(yīng)變曲線、圓周應(yīng)變曲線呈現(xiàn)規(guī)律性走形變化，各節(jié)段曲線形態(tài)較一致，這一變化與其他學(xué)者的研究報(bào)道相一致6-8。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)左室短軸不同平面間比較， 正常人收縮期峰值徑向應(yīng)變?cè)谌轭^肌水平最高， 心尖水平最低，即不同平面間的變化趨勢(shì)不一致， 該趨勢(shì)與文獻(xiàn)報(bào)道相一致7。考慮這種平面間收縮期應(yīng)變峰值具有的差異性與左室心肌纖維的螺旋排列有關(guān)。 心肌梗死時(shí)，局部室壁運(yùn)動(dòng)異常是最早的特征性表現(xiàn)。本研究觀察到，心肌梗死患者的梗死節(jié)段， 在左室短軸切面(二尖瓣、乳頭

59、肌、心尖水平) 的徑向應(yīng)變及圓周應(yīng)變均較正常組減低。左室壁一半的增厚程度由心內(nèi)膜纖維決定，其他研究表明左室壁的增厚程度取決心內(nèi)膜纖維58%，中間層25%，外膜17%9。心肌梗死時(shí)，由于心肌缺乏血液供應(yīng)，心肌內(nèi)膜纖維最先受累，表現(xiàn)為心肌短軸方向上的徑向運(yùn)動(dòng)受到影響，收縮期峰值徑向應(yīng)變均較正常組減低。本研究發(fā)現(xiàn)心肌梗死組心肌梗死節(jié)段左室短軸切面(二尖瓣、乳頭肌、心尖水平) 的收縮期峰值圓周應(yīng)變比正常組減低，與文獻(xiàn)報(bào)道相似10。這是由于圓周收縮運(yùn)動(dòng)主要由中層心肌決定，缺血缺氧時(shí)，室壁運(yùn)動(dòng)異常的心肌節(jié)段中層心肌受累，影響心肌的圓周運(yùn)動(dòng)。 斑點(diǎn)追蹤成像技術(shù)因其不受超聲角度影響的優(yōu)點(diǎn)，能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)心肌梗死的

60、局部室壁運(yùn)動(dòng)異常，為臨床評(píng)價(jià)心肌梗死患者左心收縮功能提供無(wú)創(chuàng)性新方法?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1Leitman M， Lysyansky P， Sidenko S， et al. Two-dimensional strain-a novel software for real- time quantitative echocardiographic assessment of myocardial function J. J Am Soc Echocardiogr，2004， 17(10): 1021- 1029.2葉任高.內(nèi)科學(xué)M.第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：258，820.3Notomi