住院病人記錄老年病

1、住院病人記錄老年病主訴慢性咳嗽、咯痰16年，加重伴發(fā)熱2天；發(fā)作性胸骨后悶痛1年余。現(xiàn)病史自1975年起，秋冬常有咳嗽、咯痰，痰呈白色粘調(diào)，量少，偶有發(fā)熱、痰量增 多，并轉成黃色膿性痰時，服”復方新諾明、竹瀝油”等藥有效，無氣急、咯血及盜汗等癥狀。 咳嗽不影響睡眠，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)月。1979年后逐漸加重，咳嗽加劇，痰量增多，晨起尤 劇，每日數(shù)十毫升，多為白色粘痰或呈泡沫狀，持續(xù)往往在3個月以上，天氣轉暖時癥狀漸 緩解。偶伴胸悶、氣短，無足腫。曾加服氨茶堿”等藥。近2年天暖時也時有咳嗽。昨日上 午因洗澡受涼，下午咳嗽加劇，伴畏寒，夜起發(fā)熱，有頭痛，自服速效感冒片”一片，1小 時后出汗熱退，夜間睡

2、眠可。今下午又發(fā)熱，達386C，痰量增多呈黃色，伴胸悶、氣短， 故來我院門診。近來食欲差，大便二天未解，尿色黃，尿量正常。去年2月曾有兩次快步行走時感胸骨悶痛，伴心慌、冷汗，無放射痛，倚墻休息約10 分鐘后緩解。曾去某醫(yī)院急診，心電圖示”頻發(fā)房性早搏，STI、aVL、V46水平下移0.1mV。 經(jīng)用”異搏定、麝香保心丸”等藥，早搏減少，但以后在上二樓、行走稍快或連續(xù)行走500m 以上時，仍有胸悶發(fā)作，每周23次，含”硝酸甘油片”13分鐘可緩解。近23月僅偶 有發(fā)作，均在上23層樓時伴氣短。曾查血脂；膽固醇6.2mmol/L(240mg/dl)，甘油三酯 2.26mmol/L(200mg)，平時

3、血壓在 17.320/810.7kPa(130150/6080mmHg)，否認高血 壓史，目前斷續(xù)服用復方丹參片，消心痛、硝茶毗啶、降脂平”等藥。1986年體檢發(fā)現(xiàn)血 糖7.2mmol/L(130mg/dl)，曾作糖耐量試驗”陽性”，無明顯多飲、多食、多尿史，診斷為隱 性糖尿病”，未曾服降糖藥，飲食控制中，三周前查空腹尿糖陰性。過去史平素體健。幼年時曾患麻診”，”瘧疾”；1948年咯血，診斷為肺結核”，未作 正規(guī)治療，已硬結鈣化；無肝炎、菌痢病史。近10年未接受預防接種。無特殊皮膚病史。系統(tǒng)回顧五官器：1971年起因牙痛多次拔牙。近十余年來視力逐漸減退，門診診斷雙側老年 性白內(nèi)障”。聽力稍差，

4、無耳道流膿史。呼吸系：見現(xiàn)病史及傳染病史。循環(huán)系：見現(xiàn)病史。消化系：無腹痛、腹瀉、嘔血、便血、黑便及黃疸史。血液系：無頭昏、衄血、牙齦出血、皮膚瘀點及瘀斑史。泌尿生殖系：1976年起排尿費力，尿流不暢，泌尿科診斷”前列腺良性增生”，曾在外 院作流量圖檢查示”尿流曲線降低，時間延長?！睙o少尿、血尿及尿痛史。內(nèi)分泌系：無畏寒、怕熱、明顯消瘦、多飲、多食及多尿史。神經(jīng)系：1990年起雙手經(jīng)常抖動，無暈厥、偏癱、感覺障礙及意識喪失史。運動系：無關節(jié)腫痛、活動受限史。外傷手術史：1954年左小腿槍傷，行”清創(chuàng)術”一次，無骨折史。中毒及藥物過敏史：無。個人史生于原籍，1936年參軍，曾到過陜西、東北、江蘇

5、，1955年轉業(yè)后定居上海。無血吸蟲疫水接觸史。28歲結婚，妻健，生育三男二女。吸煙史40年，每日20歲，5年前已戒煙，偶爾飲少量黃酒。家族史 父母早亡，死因不明，有兄弟2人，兄死于”心肌梗塞”，弟健在。否認家族中 有遺傳病史。子女五人均健康。體格檢查一般狀況 體溫 38.5C,脈搏 104/min,呼吸 22/min,血壓臥位 17.8/8.0kPa(140/60mmHg), 立位17.9/8.0kPa(134/60mmHg),身高167cm，體重70kg。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，自動體位， 急性病容，神志清楚，對答切題，檢查合作。皮膚色澤正常，無黃染及發(fā)紺，彈性稍差，無浮腫、皮診、瘀點、瘀斑，

6、無血管蛛及皮 下結節(jié)，左小腿腓側有疤痕2 X 3cm2，無紅腫及壓痛。淋巴結 未觸及明顯腫大的淺表淋巴結。頭部頭顱：無畸形，毛發(fā)分布均勻，頭發(fā)花白，光澤稍差。眼部：眉毛無脫落，睫毛無倒生，雙眼瞼低垂、松馳、無浮腫。眼球無突出，運動自 如。結膜無充血及水腫，鞏膜無黃染，角膜透明，見老年環(huán)。雙側瞳孔等大同圓，直徑0.3cm， 對光反應良好，雙側晶體狀輕度混濁，視力粗測正常。耳部：耳廓無畸形，無牽拉痛，外耳道無膿血，乳突無壓痛，雙側見耳垂紋，聽力尚 可。鼻部：無鼻翼扇動，通氣暢，鼻道無痂皮，鼻中隔無偏曲，嗅覺正常。鼻竇無壓痛?？谇唬嚎诖綗o明顯發(fā)紺，無皸裂。全口義齒，齒齦無腫脹、出血及溢膿。舌質(zhì)紅，苔

7、 薄白，伸舌居中。口腔粘膜無潰瘍，咽部無充血，雙側扁桃體不大，無膿性分泌物。懸雍垂 居中。頸部柔軟，對稱，頸靜脈無怒張，未見動脈異常搏動。氣管居中。甲狀腺不腫大，無 結節(jié)及血管雜音。胸部 胸廓 前后徑增大，輕度桶狀，肋間隙無明顯增寬，兩側對稱，運動正常，雙側 乳房對稱。肺臟 視診 呼吸運動兩側對稱，節(jié)律規(guī)則。觸診兩側語顫稍弱，無胸膜摩擦感及皮下氣腫握雪感。叩診 兩肺反響增強，呈過清音，兩側肺下界在肩胛下角線第11肋間，呼吸移動度2cm。聽診兩肺呼吸音較弱，呼氣輕度延長，兩肺有散在干鳴音，肩胛下區(qū)有中等濕羅音， 未聞及胸膜摩擦音。心臟視診心前區(qū)無隆起，心尖搏動不明顯。觸診心尖搏動位于第5肋間左鎖

8、骨中線稍內(nèi)，心前區(qū)及心尖部無抬舉性沖動，無細震 顫。叩診 心臟濁音界如右圖。鎖骨中線距前正中線9cm。右(cm)肋間左 (cm)2I32m53w7V8聽診 心率104/min，律齊，第1心音尚有力，A2P2,A2亢進呈金屬調(diào)。心尖部及 肺動脈瓣區(qū)可聞及II級收縮早中期柔和吹風樣雜音，不向他處傳導，無心包摩擦音。腹部 視診腹平坦，腹式呼吸存在，未見腹壁靜脈曲張，未見腸型及胃腸蠕動波。觸診 腹壁柔軟，腹壁稍厚，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊。肝下緣在肋下1cm，劍突 下4cm，質(zhì)軟，邊緣鈍，表面光滑，無結節(jié)及壓痛。脾、膽囊未觸及。肝頸靜脈回流征陰性。叩診 肝濁音上界在右鎖骨中線第6肋間，肝、脾及腎區(qū)無

9、叩擊痛，腹部無移動性濁音。聽診腸鳴音存在，不亢進，無氣過水聲及血管雜音。外生殖器及肛門龜頭無潰瘍、疤痕，尿道口無異常分泌，陰囊無水腫及皸裂，睪丸及 附睪無結節(jié)及壓痛。肛門無肛裂及外痔，直腸指診前列腺飽滿，中央溝消失，未捫及包塊，指套無染血。脊柱及四柱 脊柱呈生理彎曲，活動不受限，棘突無叩擊痛，脊柱旁無壓痛，腰骶部無浮腫，四肢無畸形，雙下肢無凹陷性浮腫，無下肢靜脈曲張及杵狀指、趾；關節(jié)及紅腫及壓痛，活動自如；雙側頸動脈、橈動脈、足背動脈搏動存在。神經(jīng)系統(tǒng)皮膚觸覺、痛覺、溫度覺、定位覺、關節(jié)被動運動覺、位置覺、震動覺均存在，雙手閉目平伸見粗大顫抖。表情自然，步態(tài)正常。指鼻試驗欠穩(wěn)準，跟膝脛試驗、閉

10、目難立(Romberg )征均陰性。肱二頭肌腱、肱三頭肌腱、漆腱、跟腱反射正常。何夫曼征、巴彬斯奇征、克尼格征均陰性。檢驗及特殊檢查血常規(guī)：血紅蛋白123g/L，白細胞計數(shù)11X109/L，中性82%，淋巴18%。尿、糞常規(guī)：陰性。X線胸透：兩肺透亮度增加，肺紋增粗，紊亂呈索條狀。心電圖：竇性心動過度，電軸左偏，TI、aVL、V5、V6低平。小結患者男性，72歲，慢性咳嗽、咯痰16年，加重伴發(fā)熱2天。有發(fā)作性胸骨后悶痛1年 余，休息或含硝酸甘油片可緩解，伴有”高血脂、糖尿病、前列腺肥大病史”。體檢： T38.5C,P104/min,R22/min,BP18.7/8.0kPa(140/60mmH

11、g)。自動體位，急性病容，神清，合作， 無氣促發(fā)紺。晶狀體輕度混濁，有耳垂紋，全口義齒。頸靜脈無怒張，胸廓前后徑增大，叩 診反響增強，呼氣輕度延長，有散在干鳴音，肩胛下區(qū)有濕羅音，心尖部及肺動脈瓣區(qū)聞及 I級收縮期吹風樣雜音，柔和，不傳導，A2P2。肝上界在第6肋間，肋下1cm質(zhì)軟，無 觸痛，肝頸靜脈返流征陰性。前列腺飽滿。閉目雙手平伸見粗大震顫，下肢不腫，神經(jīng)反射 正常。血常規(guī)：血紅蛋白123g/L，紅細胞4.5X1012/L，白細胞11X109/L，中性82%，淋 巴18%。X線胸透：兩肺透亮度增加，肺紋理增粗、紊亂，呈索條狀。心電圖：竇性心動 過速，電軸左偏，TI、aVL、V5、V6低平

12、。最后診斷(1991-11-12)初步診斷1.慢性支氣管炎急性發(fā)作期 慢性阻塞性肺氣腫 2.冠心病 勞累性心絞痛，穩(wěn)定型 心功能II級 3.高脂血癥 4.糖尿病，非胰島素依賴型 5.前列腺良性增生癥 6.老年性震顫 7.老年性白內(nèi)障，雙側8.全口義齒慢性支氣管炎急性發(fā)作期 慢性阻塞性肺氣腫冠心病 勞累性心絞痛，穩(wěn)定型 心功能I級高脂血癥糖尿病，非胰島素依賴型前列腺良性增生癥老年性震顫老年性白內(nèi)障，雙側全口義齒診斷討論及診療計劃患者男性，72歲，因慢性咳嗽、咯痰16年，加重伴發(fā)熱2天，經(jīng)門診于1991-10-10， 16:30收容入院。(一)診斷討論慢性支氣管炎急性發(fā)作期、慢性阻塞性肺氣腫患者老

13、年男性，慢性咳嗽、咯痰反復 發(fā)作16年，1985年以來每年發(fā)作在3月以上，胸廓前后徑增寬，叩診呈過清音，呼氣延長， 兩肺有散在干羅音，肺底有濕羅音，X線胸透肺紋理增粗，肺透亮度增加，故慢性支氣管炎、 慢性阻塞性肺氣腫診斷成立。無右心室肥大及右心衰竭的體征和心電圖，X線表現(xiàn)，故慢性 肺原性心臟病診斷依據(jù)尚不足。此次入院前2天受涼后畏寒、發(fā)熱、咳嗽、咯痰加重，痰為 黃色、膿性，兩肺有干濕羅音，且血白細胞計數(shù)及中性粒細胞增加，均提示慢性支氣管炎有急性發(fā)作、感染加重的可能。冠心病活動時作性胸骨后悶痛1年余，休息或含硝酸甘油片可緩解，心電圖曾有STI、 aVL、V46水平下移，現(xiàn)TI、aVL、V5, V

14、6仍較低平，有高血脂、糖尿病易患因素存在，根據(jù)其誘發(fā)因素、發(fā)作特點，考慮心絞痛，且屬勞累性、穩(wěn)定型。糖尿病胰島功能隨年齡增大而逐漸降低，所以老年人糖尿病的發(fā)病率是增高的。本 患者盡管無明顯的多飲、多食、多尿和消瘦等癥狀，但空腹血糖7.2mmol/L(130mg/dl)。糖耐量試驗陽性，應診斷糖尿病。由于病情較輕，僅用飲食療法可望控制?；颊?0歲以后尿流不暢，排尿不盡，前列腺指檢飽滿，中央溝消失，無觸痛，因而良性前列腺增生診斷成立。5.1984年起患者經(jīng)常雙手震顫，檢查閉目平伸雙臂有粗大震顫，但步態(tài)正常，表情自然。帕金森氏病的臨床特點除有震顫，還包括全身僵硬，動作減少，三者構成三聯(lián)征。家族性震顫表現(xiàn)為家族中多個成員發(fā)病，發(fā)病年齡在25歲以前；而甲狀腺功能抗進震顫多細小，故本患者以老年性震顫可能性最大。(二)診療計劃1 .檢查計劃肝、腎功能，血糖，血脂，血沉，電解質(zhì)，AFP，AKP，ACP，痰菌培養(yǎng)及藥敏試驗，必要時糖耐量試驗。胸片、心電圖、超聲心動圖、24小時動態(tài)心電圖、心功能、動