外科學教學課件：膽道疾病1

1、 膽道疾病 1 講座內(nèi)容12解剖生理概要特殊檢查3膽石病4膽道先天性畸形5膽道感染 肝外膽管肝內(nèi)膽管 第一節(jié) 解剖生理概要膽道解剖 肝外膽管長：7-9CM，直徑：0.4-0.8CM四段：十二指腸上段十二指腸后段胰腺段十二指腸壁段膽總管 第一節(jié) 解剖生理概要膽囊：分底，頸，體長：5-8CM寬：3-5CM容積：40-60ml膽囊管長：2-3cm直徑：0.2-0.4cm肝外膽管膽囊，膽囊管 第一節(jié) 解剖生理概要膽囊：分底，頸，體長：5-8CM寬：3-5CM容積：40-60ml膽囊管長：2-3cm直徑：0.2-0.4cm肝外膽管膽囊，膽囊管 第一節(jié) 解剖生理概要Calot三角:膽囊管肝總管肝臟下緣肝外

2、膽管 Calot三角 第一節(jié) 解剖生理概要血管膽囊，肝總管，膽總管上段膽囊A供血膽總管下段胰十二指腸A，十二指腸A后支匯合入門靜脈膽道血管淋巴和神經(jīng)血管供應(yīng) 第一節(jié) 解剖生理概要淋巴膽囊淋巴回流到膽囊淋巴結(jié)和肝臟淋巴結(jié)肝外膽管淋巴回流到肝總管和膽總管后方淋巴結(jié)膽道血管淋巴和神經(jīng)淋巴回流 第一節(jié) 解剖生理概要膽心綜合征膽囊牽拉，神經(jīng)激擾引起膽心反射，導致心臟停跳。膽道血管淋巴和神經(jīng)神經(jīng) 第一節(jié) 解剖生理概要內(nèi)層：粘膜中層：肌層外層：漿膜膽道結(jié)構(gòu) 第一節(jié) 解剖生理概要分泌800-1200ml功能乳化脂肪抑制細菌和解毒刺激腸蠕動中和胃酸膽汁分泌，功能 第一節(jié) 解剖生理概要神經(jīng)內(nèi)分泌食物膽汁調(diào)節(jié) 第一

3、節(jié) 解剖生理概要膽固醇膽汁酸膽紅素膽汁調(diào)節(jié) 第一節(jié) 解剖生理概要濃縮儲存膽汁排出膽汁分泌功能膽囊生理功能 第一節(jié) 解剖生理概要 診斷膽道結(jié)石 鑒別黃疸原因 診斷其他膽道 疾病超聲檢查 第二節(jié) 特殊檢查 腹部平片 靜脈法膽道造影 經(jīng)皮肝穿刺膽管 造影及引流 （PTCD）放射學和磁共振檢查 第二節(jié) 特殊檢查 腹部平片 靜脈法膽道造影 經(jīng)皮肝穿刺膽管 造影及引流 （PTCD）放射學和磁共振檢查 第二節(jié) 特殊檢查 內(nèi)鏡逆行胰膽管 造影 （ERCP） 術(shù)中及術(shù)后膽管 造影 核素掃描檢查 放射學和磁共振檢查 第二節(jié) 特殊檢查 CT、MRI或磁 共振膽胰管造影 （MRCP） 放射學和磁共振檢查 第二節(jié) 特殊

4、檢查1. 術(shù)中膽道鏡檢查 疑有膽管內(nèi)結(jié)石 殘留 疑有膽管內(nèi)腫瘤 疑有膽總管下端及肝內(nèi)膽管主要分支開口狹窄膽道鏡檢查 第二節(jié) 特殊檢查1. 術(shù)中膽道鏡檢查 疑有膽管內(nèi)結(jié)石 殘留 疑有膽管內(nèi)腫瘤 疑有膽總管下端及肝內(nèi)膽管主要分支開口狹窄膽道鏡檢查 第二節(jié) 特殊檢查 術(shù)后膽道鏡檢查 T管 腸袢膽道鏡檢查 第二節(jié) 特殊檢查病因先天性發(fā)育畸形 學說 病毒感染學說膽道閉鎖 第三節(jié) 膽道先天性畸形 病理 型完全性膽管閉鎖 型近端膽管閉鎖，遠 端膽管通暢； 型近端膽管通暢， 遠端膽管纖維化。膽道閉鎖 第三節(jié) 膽道先天性畸形 臨床表現(xiàn)黃疸 肝脾腫大 營養(yǎng)發(fā)育不良 第三節(jié) 膽道先天性畸形 膽道閉鎖 診斷十二指腸引

5、流液內(nèi)無膽汁 B超檢查顯示肝外膽管和膽囊發(fā)育不良或缺如 99mTc-EHIDA 掃描腸內(nèi)無核素顯示ERCP和MPCP能顯示膽管閉鎖的長度 Perihilar 第三節(jié) 膽道先天性畸形 膽道閉鎖 黃疸超過3-4周仍呈進行性加重，對利膽藥物治療無效 治療Kasai肝門空腸 吻合術(shù) 肝移植Perihilar 第三節(jié) 膽道先天性畸形 膽道閉鎖 膽囊或肝外膽管與空腸行Roux-en-Y型吻合 病因先天性胰膽管合 流異常 先天性膽道發(fā)育 不良 遺傳因素 第三節(jié) 膽道先天性畸形 先天性膽管擴張癥 病理 型：囊性擴張 型：憩室樣擴張 型：膽總管開口 部囊性脫垂 型：肝內(nèi)外膽管 擴張 型：肝內(nèi)膽管擴 張（Caro

6、li?。?第三節(jié) 膽道先天性畸形 先天性膽管擴張癥 臨床表現(xiàn)腹痛 黃疸 腹部包括 第三節(jié) 膽道先天性畸形 先天性膽管擴張癥 病史和體檢B超，核素PTC,ERCPMRCP診斷 第三節(jié) 膽道先天性畸形 先天性膽管擴張癥 治療 囊腫切除Roux-en-Y膽腸吻合 第三節(jié) 膽道先天性畸形 先天性膽管擴張癥 分類膽固醇 混合 膽色素膽石 第四節(jié) 膽石病膽囊結(jié)石 第四節(jié) 膽石病臨床表現(xiàn) 膽絞痛 上腹隱痛 膽囊積液 膽囊結(jié)石 第四節(jié) 膽石病臨床表現(xiàn)其他 黃疸膽總管結(jié)石；膽源性胰腺炎；膽囊十二指腸瘺或膽囊結(jié)腸瘺，膽石性腸梗阻誘發(fā)膽囊癌。 膽囊結(jié)石 第四節(jié) 膽石病臨床表現(xiàn)5.Mirizzi綜合征 膽囊結(jié)石 第四

7、節(jié) 膽石病診斷典型的絞痛病史B超CTMR 膽囊結(jié)石 第四節(jié) 膽石病治療有臨床癥狀的膽囊結(jié)石首選LC膽囊結(jié)石 第四節(jié) 膽石病治療沒有臨床癥狀的膽囊結(jié)石結(jié)石直徑3cm；合并需要開腹的手術(shù)；伴有膽囊息肉1cm；膽囊壁增厚；膽囊壁鈣化或瓷性膽囊（porcelain gallbladder）;膽囊結(jié)石 第四節(jié) 膽石病治療沒有臨床癥狀的膽囊結(jié)石兒童膽囊結(jié)石； 合并糖尿?。挥行姆喂δ苷系K；邊遠或交通不發(fā)達地區(qū)、 野外工作人員；發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石10年以上。膽囊結(jié)石 第四節(jié) 膽石病治療有下列情況應(yīng)同時行膽總管探查術(shù)：術(shù)前病史、臨床表現(xiàn)或影像檢查證實或高度懷疑膽總管有梗阻術(shù)中證實膽總管有病變 膽囊結(jié)石小，有可能通過膽

8、囊管進入膽總管 肝外膽結(jié)石 第四節(jié) 膽石病病因病理病因：膽道感染，梗阻，異物可導致：膽管炎全身感染肝損害膽源性胰腺炎肝外膽結(jié)石 第四節(jié) 膽石病臨床表現(xiàn)Charot 三聯(lián)癥 腹痛 寒戰(zhàn)高熱 黃疸肝外膽結(jié)石 第四節(jié) 膽石病體格檢查：實驗室檢查：影像學檢查：B超首選診斷：右腎絞痛腸絞痛壺腹癌或胰腺癌肝外膽結(jié)石 第四節(jié) 膽石病治療： 非手術(shù)治療 應(yīng)用抗生素，應(yīng)根據(jù)敏感細菌選擇藥物，經(jīng)驗治療可選用膽汁濃度高的，主要針對革蘭陰性細菌的抗生素；解痙；利膽；糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂；加強營養(yǎng)支持和補充維生素，禁食病人應(yīng)使用腸外營養(yǎng)；護肝及糾正凝血功能異常的治療。爭取在膽道感染控制后才行擇期手術(shù)治療。肝外膽

9、結(jié)石 第四節(jié) 膽石病治療：2.手術(shù)治療膽總管切開取石、T管引流術(shù) T管后應(yīng)注意：觀察膽汁引流的量和性狀。術(shù)后10-14天可行T管造影，造影后應(yīng)繼續(xù)引流24小時以上。肝外膽結(jié)石 第四節(jié) 膽石病治療：2.手術(shù)治療膽總管切開取石、T管引流術(shù) T管后應(yīng)注意：如造影發(fā)現(xiàn)有結(jié)石遺留，應(yīng)在術(shù)后6周行纖維竇道膽道鏡檢查和取石。如膽道通暢夾閉T管24-48小時，無腹痛、黃疸、發(fā)熱等癥狀可予以拔管。肝外膽結(jié)石 第四節(jié) 膽石病治療：2.手術(shù)治療膽腸吻合術(shù)：膽總管遠端炎癥狹窄造成的梗阻無法解除，膽總管擴張；膽胰匯合部異常，胰液直接流入膽管；膽管因病變而部分切除無法再吻合。肝內(nèi)膽管結(jié)石 第四節(jié) 膽石病病因病理病因：膽道

10、感染，寄生蟲 異物，解剖變異，營 養(yǎng)不良可導致：肝膽管梗阻 肝內(nèi)膽管炎 肝膽管癌肝內(nèi)膽管結(jié)石 第四節(jié) 膽石病臨床表現(xiàn)無癥狀或胸背部脹痛膽管炎肝膿腫肝硬化膽管癌體檢：肝臟不對稱肝區(qū)疼痛肝內(nèi)膽管結(jié)石 第四節(jié) 膽石病診斷反復腹痛寒戰(zhàn)高熱影像學檢查B超PTCERCPMRCP肝內(nèi)膽管結(jié)石 第四節(jié) 膽石病治療主要采用手術(shù)治療 膽管切開取石 膽腸吻合術(shù)膽管狹窄充分切開后整形、肝內(nèi)膽管擴張并肝內(nèi)膽管結(jié)石不能取凈者；Oddi括約肌功能喪失，肝內(nèi)膽管結(jié)石伴擴張、無狹窄者；囊性擴張并結(jié)石的膽總管或肝總管切除后；為建立皮下空腸盲襻，術(shù)后再反復治療膽管結(jié)石及其他膽道病變者；膽總管十二指腸吻合后，因腸液或食物反流反復發(fā)作

11、膽管炎者。 肝內(nèi)膽管結(jié)石 第四節(jié) 膽石病治療主要采用手術(shù)治療 肝切除術(shù) 肝區(qū)域性的結(jié)石合并纖維化、萎縮、膿腫、膽瘺；難以取凈的肝葉、肝段結(jié)石并膽管擴張；不易手術(shù)的高位膽管狹窄伴有近端膽管結(jié)石；局限于一側(cè)的肝內(nèi)膽管囊性擴張；局限性的結(jié)石合并膽管出血；結(jié)石合并癌變得膽道。 肝內(nèi)膽管結(jié)石 第四節(jié) 膽石病治療主要采用手術(shù)治療 4.術(shù)中輔助措施B超，膽道造影5.殘留結(jié)石膽道鏡，激光，超聲微波爆破，溶石，碎石中醫(yī)急性膽囊炎 第五節(jié) 膽道感染急性結(jié)石性膽囊炎病因膽囊管梗阻 細菌感染病理充血，腫脹化膿性膽囊炎壞疽性膽囊炎急性膽囊炎 第五節(jié) 膽道感染急性結(jié)石性膽囊炎臨床表現(xiàn)陣發(fā)性上腹部疼痛放射痛油膩食物夜間體位

12、 急性膽囊炎 第五節(jié) 膽道感染急性結(jié)石性膽囊炎 體檢，輔助檢查右上腹壓痛，可及腫大膽囊腹膜炎，B超膽囊壁增厚診斷臨床表現(xiàn)，實驗室，影像學檢查急性膽囊炎 第五節(jié) 膽道感染急性結(jié)石性膽囊炎 治療1.非手術(shù)治療禁食，輸液，營養(yǎng)支持，維生素，水電解質(zhì)，抗感染治療期間密切觀察急性膽囊炎 第五節(jié) 膽道感染急性結(jié)石性膽囊炎 治療手術(shù)治療 急診手術(shù)的適應(yīng)癥 發(fā)病在4872小時內(nèi)者；治療無效或病情惡化者；有膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、并發(fā)急性化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎等并發(fā)癥者。急性膽囊炎 第五節(jié) 膽道感染急性結(jié)石性膽囊炎 治療手術(shù)治療 手術(shù)方法：膽囊切除術(shù) 部分膽囊切除術(shù)膽囊造口術(shù) 超聲或CT導引下經(jīng)皮經(jīng)肝膽

13、囊穿刺引流術(shù)急性膽囊炎 第五節(jié) 膽道感染急性非結(jié)石性膽囊炎臨床表現(xiàn)診斷治療手術(shù)治療 膽囊切除，造口術(shù)，PTGB慢性膽囊炎 第五節(jié) 膽道感染病理纖維組織增生漿細胞浸潤臨床表現(xiàn)診斷首選B超治療手術(shù)治療 首選膽囊切除急性梗阻性化膿性膽管炎 第五節(jié) 膽道感染病因國內(nèi)：結(jié)石，寄生蟲，狹窄國外：腫瘤，狹窄，異常， PSC病理25cmH2O,膽道細菌入血膽道炎癥改變，致病菌急性梗阻性化膿性膽管炎 第五節(jié) 膽道感染臨床表現(xiàn)Charcot 三聯(lián)癥Reynolds 五聯(lián)癥肝外梗阻肝內(nèi)梗阻急性梗阻性化膿性膽管炎 第五節(jié) 膽道感染診斷實驗室檢查白細胞計數(shù)升高，肝功能損害，水，電解質(zhì)代謝紊亂影像學檢查B超，CT,MRCP，PTCD,ERCP急性梗阻性化膿性膽管炎 第五節(jié) 膽道感染治療非手術(shù)治療 維持有效的輸液通道，盡快恢復血容量，除用晶體液擴容外，應(yīng)加入膠體液。聯(lián)合應(yīng)用足量抗生素，經(jīng)驗治療證明，應(yīng)先選用針對革蘭陰性桿菌及厭氧菌的抗生素，根據(jù)該抗生素的半衰期來確定使用次數(shù)和間隔時間。糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，常見為等滲或低滲性缺水及代謝性酸中毒。對癥治療如降溫、使用維生素和支持治