重癥醫(yī)學課件：17-重癥病人營養(yǎng)支持

1、重癥患者營養(yǎng)支持目的要求：了解營養(yǎng)支持的基本概念掌握腸內營養(yǎng)的種類及選擇、投給方式和并發(fā)癥的防治掌握腸外營養(yǎng)的方法、選擇和并發(fā)癥的防治營養(yǎng)不良在ICU患者中常見營養(yǎng)不良在ICU患者中的發(fā)生率營養(yǎng)不良在ICU患者中非常常見，曾報道發(fā)生率最高可達到40%，并且與發(fā)病率和死亡率的增加相關。Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as being as high as 40% and is associated with increased morbidity and mort

2、ality.Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.營養(yǎng)不良造成的危害ICU患者營養(yǎng)不良免疫功能損害換氣動力損害發(fā)病率死亡率上升呼吸肌衰弱換氣依賴延長Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.需要營養(yǎng)支持治療ICU患者營養(yǎng)支持治療的意義營養(yǎng)支持治療的意義促進傷口愈合減少損傷的分解代謝反應改善消化道結構改善臨床結果降低并發(fā)癥率縮短住院期減少相關花費Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.ICU患者營養(yǎng)支持治療的演變中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2

3、006)早期側重于對熱卡和多種基本營養(yǎng)素的補充現(xiàn)代超越了以往提供能量、恢復“正氮平衡”的范疇，而通過代謝調理和免疫功能調節(jié)，從結構支持向功能支持發(fā)展，發(fā)揮著“藥理學營養(yǎng)”的重要作用，成為現(xiàn)代危重病治療的重要組成部分。危重患者營養(yǎng)支持的目的供給細胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結構與功能通過營養(yǎng)素的藥理作用調理代謝紊亂，調節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉歸，這是實現(xiàn)重癥病人營養(yǎng)支持的總目標合理的營養(yǎng)支持，可減少凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防治其并發(fā)癥危重病人營養(yǎng)支持原則推薦意見1：重癥病人常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持（C級）

4、推薦意見2：重癥病人的營養(yǎng)支持應盡早開始（B級）延遲的營養(yǎng)支持將導致重癥病人迅速出現(xiàn)營養(yǎng)不良，并難以為后期的營養(yǎng)治療所糾正 推薦意見3：重癥病人的營養(yǎng)支持應充分到考慮受損器官的耐受能力（E級）在復蘇早期、血流動力學尚未穩(wěn)定或存在嚴重的代謝性酸中毒階段，均不是開始營養(yǎng)支持的安全時機 嚴重肝功能障礙，肝性腦病，嚴重氮質血癥，嚴重高血糖未得到有效控制等情況下，營養(yǎng)支持很難有效實施 中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)營養(yǎng)支持治療的途徑腸外營養(yǎng)(Parenteral nutrition, PN)腸內營養(yǎng)(Enteral nutrition, EN)通過外周或中心靜脈途徑通過喂養(yǎng)管經(jīng)

5、胃腸道途徑中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)營養(yǎng)支持途徑選擇原則推薦意見4：只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應積極采用腸內營養(yǎng)支持（B級）推薦意見5：任何原因導致胃腸道不能使用或應用不足，應考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應用腸內營養(yǎng)（PN，PNEN）中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)危重病人營養(yǎng)支持方式？TEN： 80%可耐受。EN+PN： 10%可接受混合形式。TPN： 10%無法耐受EN。TPN給我們喘息的機會，但最終想辦法是如何使用EN腸內營養(yǎng)的優(yōu)越性機械屏障生物屏障免疫屏障化學屏障維持腸黏膜細胞的正常結構維持腸道固有菌叢的正常生長刺激胃酸及蛋白

6、酶分泌腸內營養(yǎng)有助于腸道細胞正常分泌IgA危重病人能量補充原則推薦意見6：重癥病人急性應激期營養(yǎng)支持應掌握 “允許性低熱卡”原則（20 - 25 kcal/kgday）；在應激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當?shù)脑黾樱?0-35 kcal/kgday） “允許性低熱卡”其目的在于：避免營養(yǎng)支持相關的并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等 營養(yǎng)供給時應考慮到危重機體的器官功能、代謝狀態(tài)及其對補充營養(yǎng)底物的代謝、利用能力在肝腎功能受損情況下，營養(yǎng)底物的代謝與排泄均受到限制，供給量超過機體代謝負荷，將加重代謝紊亂與臟器功能損害 營養(yǎng)狀態(tài)的評估軀體參數(shù) 體重 脂肪存儲量 骨骼肌量實驗室參數(shù)

7、血清蛋白質 免疫功能測定營養(yǎng)不良的診斷體重 實際體重/理想體重（%）結果 體重狀況80%消瘦8090%偏輕90110%正常110120%超重120%肥胖皮褶厚度反映皮下脂肪含量三頭肌皮褶厚度（TSF） triceps skinfold thickness測量方法：肩胛骨喙突至尺骨鷹嘴連線中點處皮膚及皮下組織的厚度參考值：男性12.3mm，女性16.5mm肌酐身高比（CHR）Creatinine height rate：衡量機體蛋白質水平CHR=24h尿肌酐量（mg）/身高（cm）正常值：男性CHR6.2mg/cm 女性CHR4.0mg/cm上臂肌肉周徑（MAMC）其測量部位與TSF相同臂肌圍

8、MAMC(cm)上臂周徑(cm)3.14TSF(cm)MAMC參考值：男24.8cm, 女21.0cm肌酐身高指數(shù)（CHI）Creatinine height index：衡量機體蛋白質水平測定方法：連續(xù)保留3天24小時尿液，取肌酐均值并與相同性別身高的標準肌酐值進行比較，所得百分比即為CHICHI正常成人為1.09，營養(yǎng)不良時為0.5血漿蛋白血漿蛋白合成部位生物半衰期白蛋白肝臟1820天轉鐵蛋白肝臟89天前白蛋白肝臟23天視黃醇結合蛋白肝臟12小時纖維結合蛋白肝臟及其他組織48小時免疫功能評定遲發(fā)型皮膚超敏反應（DHT）總淋巴細胞計數(shù)（TLC）補體水平測定多項研究表明，上述免疫功能測定與營養(yǎng)

9、狀態(tài)相關性較差，目前臨床已不多用氮平衡比較患者每日攝入氮量與排除氮量稱為氮平衡測定，是營養(yǎng)治療期間判定營養(yǎng)支持效果與組織蛋白質代謝狀況的一項重要指標攝入氮量（g/d）=輸入營養(yǎng)液含氮量（g/L）x輸入營養(yǎng)液量（L）24小時氮排出量=24小時尿尿素氮（g）+12（g）（糞便，汗）+2（g）（其它尿氮）氮平衡（g/d）=攝入氮量（g/d）-尿尿素氮（g/d）-3營養(yǎng)不良的診斷蛋白質營養(yǎng)不良（惡性營養(yǎng)不良）蛋白質-能量營養(yǎng)不良（消瘦型）混合型營養(yǎng)不良腸內營養(yǎng)If the gut works, use it !當腸道有功能時，應采用腸內營養(yǎng)腸內營養(yǎng)應用指征胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正常攝

10、食的重癥病人，應優(yōu)先考慮給予腸內營養(yǎng)，只有腸內營養(yǎng)不可實施時才考慮腸外營養(yǎng)多項臨床研究得出腸外營養(yǎng)能增加感染并發(fā)癥，腸內營養(yǎng)無論是在支持效果、花費、安全性還是可行性上都要明顯優(yōu)于腸外營養(yǎng)推薦意見：重癥病人在條件允許時應盡早開始腸內營養(yǎng)（B級）早期腸內營養(yǎng) vs. 延遲腸內營養(yǎng)：死亡風險Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.Carr延遲腸內營養(yǎng)風險基線=1早期腸內營養(yǎng)比延遲腸內營養(yǎng)風險降低幅度N=28(0.01-7.54)早期腸內營養(yǎng)的死亡風險比延遲腸內營養(yǎng)更低BeierHeslinHartsellStewart薈萃后N=60(0.01-2.53)N=197( 0.

11、12-3.94)N=58( 0.01-7.86)N=80( 0.01-7.95)N=423( 0.18-1.29)早期腸內營養(yǎng) vs. 延遲腸內營養(yǎng)：任何感染早期腸內營養(yǎng)引起任何感染風險明顯低于延遲腸內營養(yǎng)任何感染HR=0.7295%CI: 0.54-0.98利于早期腸內營養(yǎng)利于延遲腸內營養(yǎng)28%感染類型風險改變95%CI傷口感染29%0.44-1.17肺炎27%0.33-1.59腹腔內膿腫13%0.31-2.42Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.早期腸內營養(yǎng) vs. 延遲腸內營養(yǎng)：吻合開裂作者風險改變95%CISagar67%0.01-7.58Reissma

12、n66%0.01-8.16Beier50%0.10-2.53Ortiz50%0.09-2.67Heslin24%0.17-3.30Hartsell67%0.01-7.86Watters73%0.03-2.12Combined47%0.26-1.08早期腸內營養(yǎng)的吻合開裂風險低于延遲腸內營養(yǎng)Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.腸內營養(yǎng)的禁忌癥中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)腸管過度擴張，腸道血運惡化，甚至腸壞死、腸穿孔腸梗阻腸道缺血嚴重腹脹或腹腔間室綜合征增加腹腔壓力，增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，呼吸循環(huán)功能進一步惡化嚴重腹脹腹瀉經(jīng)一般處

13、理無改善患者，建議暫時停用腸內營養(yǎng)。腸內營養(yǎng)途徑選擇與營養(yǎng)管放置經(jīng)鼻胃管途徑經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng)經(jīng)皮內鏡下胃造口（PEG）經(jīng)皮內鏡下空腸造口術（PEJ）推薦意見：對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有返流和誤吸高風險的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)（B級）鼻胃/腸管短期EN的首選經(jīng)皮內鏡下胃造口術(percustanous endoscopic gastrostomy, PEG) 就是這么容易腸內營養(yǎng)的管飼喂養(yǎng)途徑選擇鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風險鼻胃(腸)管飼否胃造口術否空腸造口術是高度肺吸入風險胃腸造口術是預測時間6周?管飼喂養(yǎng)腸內營養(yǎng)的并發(fā)癥機械性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥： 惡心、嘔吐、胃潴留 胃食管反

14、流及誤吸 腹脹、腹瀉、便秘代謝性并發(fā)癥腸內營養(yǎng)的管理與腸道喂養(yǎng)安全性評估重癥病人往往合并胃腸動力障礙，頭高位可以減少誤吸，及其相關肺部感染的可能性。研究發(fā)現(xiàn)ICU病人半臥位較平臥位時，呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率明顯下降（5% vs 23%，p0.05）經(jīng)胃營養(yǎng)病人應嚴密檢查胃腔殘留量，避免誤吸的危險，通常需要每6小時后抽吸一次腔殘留量，如果潴留量200ml，可維持原速度，如果潴留量100ml增加輸注速度20ml/hr，如果殘留量200ml，應暫時停止輸注或降低輸注速度腸內營養(yǎng)的管理與腸道喂養(yǎng)安全性評估在腸內營養(yǎng)輸注過程中，以下措施有助增加對腸內營養(yǎng)的耐受性：對腸內營養(yǎng)耐受不良（胃潴留200ml、

15、嘔吐）的病人，可促胃腸動力藥物；腸內營養(yǎng)開始營養(yǎng)液濃度應由稀到濃；使用動力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增；在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有助于病人腸內營養(yǎng)的耐受。推薦意見：重癥病人在接受腸內營養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時應采取半臥位，最好達到3045度（D級）推薦意見：經(jīng)胃腸內營養(yǎng)的重癥病人應定期監(jiān)測胃內殘留量（E級）危重患者腸內營養(yǎng)決策流程圖腸內營養(yǎng)無腸外營養(yǎng)經(jīng)口進食(能攝入80%以上的營養(yǎng))是否有中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)胃腸道是否有功能？病人能經(jīng)口進食嗎？消化吸收功能是否正常是標準配方否預消化配方人體內蛋白質消化吸收的過程(整蛋白)蛋白質經(jīng)胃蛋白酶等消化分解成多肽(胃)經(jīng)胰蛋白酶

16、等消化分解成短肽和游離氨基酸(小腸)短肽和游離氨基酸經(jīng)刷狀緣吸收進入門靜脈轉氨基和脫氨基作用蛋白質合成(肝臟)(以短肽吸收為主)整蛋白、多肽、短肽、氨基酸整蛋白 外源性蛋白質形式，消化水解后吸收氨基酸 游離形式存在，直接吸收短肽(oligopeptide)由10個以內的氨基酸相連而成的肽多肽(polypeptide)由10個以上的氨基酸相連而成的肽李勇等, 肽營養(yǎng)學, 北京大學醫(yī)學出版社.周愛儒, 生物化學第6版, 人民衛(wèi)生出版社.市售的腸內營養(yǎng)制劑比較能量kcal/1000ml蛋白g/L脂肪g/L碳水化合物g/L特 點瑞素10003834138整蛋型腸內營養(yǎng)制劑 瑞代9003432120緩釋

17、淀粉為碳水化合物來源，適用于糖尿病及應激性高血糖病人瑞膳食纖維瑞能130058.572104癌癥及上呼吸機病人的腸內營養(yǎng)瑞蛋白、高能量、易于消化的脂肪，適用于液體入量受限的病人百普力10004010188短肽型（含有一定量氨基酸）能全力10004039123整蛋白制劑 多種規(guī)格：0.75 kcal/ml、1 kcal/ml、1.5 kcal/ml能全素10004039123整蛋白制劑 粉劑益菲能量高脂肪低糖營養(yǎng)配方，適用于COPD呼吸衰竭病人 整蛋益力佳100042.554.485高纖維、低糖營養(yǎng)配方，適用于糖尿病及

18、應激性高血糖病人維沃100038.32.78205.67氨基酸型腸內營養(yǎng)制劑能全力添加了膳食纖維的腸內營養(yǎng)制劑膳食纖維（DF）來源于植物不被小腸消化酶水解而直接進入腸道的多糖和少量木質素的總和緩解便秘；減少與腸內營養(yǎng)相關的腹瀉的發(fā)生；維持結腸功能正常；維持腸道屏障百普力、維沃預消化百普力：短肽維沃：游離氨基酸容易被小腸細胞直接吸收利用適宜內科早期危重營養(yǎng)支持外科適應癥強不適宜長期營養(yǎng)支持瑞代 降低應激性高血糖的發(fā)生及危害緩釋淀粉的吸收普通腸內營養(yǎng)瑞代免疫腸內營養(yǎng)定義：在原有標準營養(yǎng)配方的基礎上增加某些營養(yǎng)物質,以促進機體免疫功能。添加物質：谷氨酰胺、 精氨酸、 -3不飽和脂肪酸、 核酸 膳食纖

19、維等。 免疫腸內營養(yǎng)推薦意見：燒傷、創(chuàng)傷及合并腸屏障功能受損的重癥病人，經(jīng)腸道補充谷氨酰胺可使其獲益。 (C級) 推薦意見：添加精氨酸的腸內營養(yǎng)對創(chuàng)傷和手術后病人有益。（C級）推薦意見：嚴重感染的病人，腸內營養(yǎng)不應添加精氨酸（B級）推薦意見：對ARDS、創(chuàng)傷與腹部感染的重癥病人，營養(yǎng)支持時可添加藥理劑量的魚油。（B級）中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)腸外營養(yǎng)應用指征胃腸道功能障礙的重癥病人由于手術或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等 應用指征存在以下情況時，不宜給予腸外營養(yǎng)支持：早期復蘇階段、血流動力學尚未穩(wěn)定或存在嚴重

20、水電介質與酸堿失衡嚴重肝功能衰竭，肝性腦病急性腎功能衰竭存在嚴重氮質血癥嚴重高血糖尚未控制應用指征推薦意見1：一旦病人胃腸道可以安全使用時，則應逐漸向腸內營養(yǎng)或口服飲食過渡。（D級）胃腸道僅能接受部分的營養(yǎng)物質的補充的重癥病人，可采用部分腸內與部分腸外營養(yǎng)（Partial parenteral nutrition, PPN）相結合的聯(lián)合營養(yǎng)支持方式，目的在于支持腸功能。一旦病人胃腸道可以安全使用時，則逐漸減少及至停止腸外營養(yǎng)支持，聯(lián)合腸道喂養(yǎng)或開始經(jīng)口攝食。中心和外周靜脈營養(yǎng)CPNPPN用途全靜脈營養(yǎng)靜脈補充營養(yǎng)葡萄糖含量15-25%5-10%滲透壓1300-1800mOsm/L900mOsm

21、/L輸入地點中心靜脈外周靜脈營養(yǎng)時間較長12小時 脂肪乳劑脂肪乳劑須與葡萄糖同時使用，才有進一步的節(jié)氮作用 研究表明，脂肪乳劑輸注速度 0.12g/kg/h時，將導致血管收縮的前列腺素（PGF2，TXA2）水平增加 1g脂肪乳=9Kcal脂肪乳結構脂肪（化學名：甘油三酸酯）CH2OCOR1CH OCOR2CH2OCOR3R1、R2、R3分別代表不同的脂肪酸烴基LCT中R1、R2、R3為C1424脂肪酸烴基MCT中R1、R2、R3為C812脂肪酸烴基脂肪乳劑分類14-24碳長鏈甘油三酯（LCT） 8-12碳中鏈甘油三酯（MCT） 2- 4碳 短鏈甘油三酯（SCT）有無雙鍵及雙鍵數(shù)目 乳劑類型飽和

22、脂肪酸（無雙鍵） 長鏈脂肪乳單不飽和脂肪酸（含一個雙鍵） 中/長鏈脂肪乳多不飽和脂肪酸（含2個或 2個 結構脂肪乳 以上雙鍵）長鏈脂肪乳供給人體自身不能合成的必須脂肪酸。長鏈脂肪酸中的一些物質是炎癥細胞因子的前體，促進炎癥反應、收縮血管和抑制免疫。長鏈脂肪乳作用中鏈脂肪乳 LCT與MCT的特點LCT（C1424）MCT（C612）優(yōu)點：供能及必須脂肪酸 血漿游離脂肪酸升高 小于MCT 分子量小，溶解度大不需肉毒堿，氧化快，供能快較少在肝臟和組織沉積，對肝腎功能損害小不封閉網(wǎng)狀內皮系統(tǒng)，不影響免疫功能缺點：分子量大，需水解乳化 需肉毒堿攜帶入線粒體 長期使用對肝腎有毒性MCT不能提供必須脂肪酸靜

23、脈輸入，MCFAS升高，產(chǎn)生神經(jīng)毒生酮作用高于LCT中/長鏈脂肪乳商品名：尤文（華瑞制藥） 英文：Omegaven (-3 Fish Oil Fat Emulsion Injection)傳統(tǒng)脂肪乳不含-3魚油脂肪乳-3魚油脂肪乳作用：1.促進脂肪代謝2.降低炎癥反應3.改善組織器官功能-3魚油脂肪乳推薦意見7：對ARDS、創(chuàng)傷與腹部感染的重癥病人，營養(yǎng)支持時可添加藥理劑量的魚油。（B級）添加魚油（0.10.2g/kgd）的營養(yǎng)支持有助于改善腹部感染與創(chuàng)傷病人的預后但目前尚無魚油能夠改善全身感染和感染性休克等重癥病人預后的有力證據(jù)。脂肪乳小結長鏈脂肪乳：提供必需脂肪酸中鏈脂肪酸：提供能量結構脂

24、肪乳：代謝速度更穩(wěn)定，供能效果更好，顯著 改善氮平衡-3魚油脂肪乳：促進脂肪代謝，降低炎癥反應，改善 組織器官功能提供非蛋白質熱卡的4050；攝入量1 1.5g/kg.d 三、氨基酸推薦意見4：重癥病人腸外營養(yǎng)時蛋白質供給量一般為1.2-1.5g/kgday，約相當于氮0.20-0.25g/kgday；熱氮比100150kcal:1gN（B級） 必需氨基酸：蘇氨酸、亮氨酸、異亮氨酸、賴氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸、色氨酸、纈氨酸氨基酸含氮量計算方法：氨基酸總量6.25氨基酸構成腸外營養(yǎng)中的氮源，用于合成蛋白質分類：平衡型氨基酸：必須氨基酸與非必須氨基酸的比例符合人體基本代謝所需，適用于多數(shù)營養(yǎng)不良病

25、人。非平衡型氨基酸：針對某一疾病的代謝特點而設計，兼有營養(yǎng)支持和治療的作用。營養(yǎng)用氨基酸制劑由8種必須氨基酸及其他多種非必須氨基酸組成。糾正負氮平衡及減少蛋白質的消耗，增強機體抵抗力，促進傷口愈合。 種類：復方氨基酸18AA-、復方氨基酸18AA-、復方氨基酸18AA-、復方氨基酸18AA-、復方氨基酸18AA-用于肝病氨基酸： 支鏈氨基酸（3H）注射液：（復方氨基酸3AA注射液）：含有支鏈氨基酸（亮氨酸，異亮氨酸，纈氨酸），部分制劑尚含有鳥氨酸，門冬氨酸，精氨酸、蘋果酸等。用于腎病的（復方氨基酸9AA注射液） 含8種必須氨基酸和組氨酸。 低蛋白攝入量，但能滿足身體對必須氨基酸的需要，增加蛋白合成，使氮質血癥減輕，及營養(yǎng)狀況好轉。單一氨基酸制劑谷氨酰胺（Gln）能改善危重病人蛋白質代謝，提供免疫功能，減輕病情的危重程度。防止腸粘膜萎縮、腸壁通透性增加、菌群易位。 制劑： 丙胺酰谷氨酰胺注射液：100ml：20g高濃度溶液，不可直接輸注。輸注體積比：1：5。重癥肝腎功能不全者禁用。力太用 量： 丙氨酰-谷氨酰胺 0.3 0.4 g/kg/天 力太 1.5 2.0 ml/kg /天