急性冠脈綜合征診療進展

1、關于急性冠脈綜合征診療進展第一張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月急性冠脈綜合征（ACS）的概念在冠狀動脈粥樣硬化病變的基礎上，病變斑塊不穩(wěn)定，繼而斑塊破裂、出血、血栓形成，引起冠狀動脈不完全或完全性堵塞，導致冠狀動脈內血流量減少的一系列病理生理過程的臨床綜合征。穩(wěn)定斑塊易損斑塊第二張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月急性冠脈綜合征（ACS）分類CHDAngina Pectoris (AP)Myocardial Infarction ( MI)Stable APUnstable APAcute MIOld MIAcute Coronary Syndrome (ACS)第三張，PPT

2、共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月胸部不適、胸痛病史、體檢和系列心電圖持續(xù)ST段抬高急性冠狀動脈綜合征（ACS）ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINSTEMIUAP ACS 的診斷流程第四張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月ACS的類型ACS非ST 段 抬 高有ST 段 抬 高不同診治指南第五張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月ST段抬高型心肌梗死診治進展-2013年AHA ST段抬高心肌梗死指南第六張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月STEMI Definition -2013STEMI定義：與心肌缺血癥狀相關的持續(xù)性心電圖ST段抬高和心肌壞死生

3、物標志物后續(xù)釋放為特征的臨床綜合征。STEMI is a clinical syndrome defined by characteristic symptoms of myocardial ischemia in association with persistent electrocardiographic (ECG) ST elevation and subsequent release of biomarkers of myocardial necrosis.第七張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月STEMI的診斷標準必須至少具備1+1/4兩條：1、心肌壞死的血清心肌標記物濃度的

4、動態(tài)演變2、缺血性胸痛的臨床病史3、心電圖的動態(tài)演變：ST改變或LBBB4、新的Q波5、影像學證據：心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運動異常心肌肌鈣蛋白是首選的MI診斷的生物標志物。 1+1: 癥狀標志物+1/4 ECG 新 Q 影像2007年AHA標準 2010中國指南第八張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月ST段抬高心肌梗死指南2010中華醫(yī)學會急性心肌梗死診斷和治療指南ESC 2012年ST段抬高型心肌梗死（STEMI）指南2012年底，ACCF和AHA聯(lián)合美國急診醫(yī)師學會（ACEP）發(fā)布2013版美國ST段抬高心肌梗死指南美國心臟病學會基金會（American College of Ca

5、rdiology Foundation，ACCF）美國心臟協(xié)會（American Heart Association，AHA）第九張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月2013指南的特點2013指南重點強調了：再灌注治療的進展地區(qū)性系統(tǒng)護理的組織轉運策略以證據為基礎的抗血栓和藥物治療優(yōu)化以患者為中心開展護理的二級預防策略就設計而言，指南涉及到的范圍比2004年指南小為PCI醫(yī)師提供一種更具有針對性的工具。 Particular emphasis is placed on advances in reperfusion therapy, organization of regional sy

6、stems of care, transfer algorithms, evidence-based antithrombotic and medical therapies, and secondary prevention strategies to optimize patient-centered care.第十張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月新指南重點放在3個方面J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.第十一張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月再灌注治療決策以時間為基礎STEMI欲行再灌注治療患者初診于可行PCI醫(yī)院初診于不能行PCI醫(yī)院*

7、存在心源性休克或嚴重心力衰竭患者應盡快轉運至可行PCI醫(yī)院，無論延遲時間DIDO: door-in door-outFMC: first medical contactDIDO時間30分鐘至導管室行直接PCIFMC-器械時間90分鐘（推薦I, 證據級別A）至導管室行直接PCIFMC-器械時間越快越好，且120分鐘（推薦I, 證據級別B）若FMC-器械時間120分鐘，30分鐘內給予溶栓藥物（推薦I, 證據級別B）再灌注失敗或再閉塞患者緊急轉運至可行PCI醫(yī)院(推薦IIa, 證據級別B)3-24小時內轉運行冠脈造影和再血管化治療(推薦IIa, 證據級別B)冠脈造影診斷藥物治療PCICABGJ Am

8、 Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.第十二張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月強調“總缺血時間”的概念，以盡快開通罪犯血管總缺血時間出現(xiàn)癥狀急救系統(tǒng)醫(yī)院患者相關延遲快速啟動EMS人員在初次接觸患者后做12導聯(lián)ECG直接將患者轉運至可行PCI醫(yī)院，F(xiàn)MC-器械目標時間90分鐘快速將患者從不能行PCI醫(yī)院轉運至可行PCI醫(yī)院，F(xiàn)MC-器械目標時間120分鐘時，若無禁忌證，應在不能實施PCI的醫(yī)院里，實施纖溶酶治療。證據：B8.當溶栓治療作為初始的再灌注策略，應該在到達醫(yī)院30分鐘內實施。證據：BCLASS a對于STEMI患者，發(fā)病時間在12至24小時內，有持續(xù)缺血的

9、臨床和/或心電圖證據，再灌注治療是合理的。直接PCI是首選策略。證據：B 適當及時的某種形式的再灌注治療可能比治療方法選擇更重要。第二十張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月三、STEMI和院外心臟驟?；颊叩脑u估和管理 1.由于STEMI和院外心室顫動（VF）或無脈性室性心動過速（VT）引起的心臟驟?；颊撸ń邮苤苯覲CI患者，導致昏迷的，應盡快啟動治療性降低體溫。 2.院外心臟驟停的患者，心電圖顯示STEMI的，立即血管造影和PCI治療。IIIaIIbIIIBIIIaIIbIIIB第二十一張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月四、PCI能力醫(yī)院再灌注治療CLASS I1. STEM

10、I患者應在缺血癥狀12小時內行直接PCI。證據：A2. 有溶栓治療禁忌證的STEMI患者，應在缺血癥狀12小時內行直接PCI，不論FMC的時間延遲。證據：B3. STEMI伴有心源性休克或急性嚴重心衰患者行直接PCI，不論MI發(fā)病的時間延遲。證據：B推薦類別證據級別缺血癥狀發(fā)生12小時IA缺血癥狀發(fā)生12小時，存在溶栓禁忌，無論轉運延遲時間IB心源性休克或急性嚴重心力衰竭，無論發(fā)生心肌梗死時間IB癥狀發(fā)生后12至24小時仍存在持續(xù)缺血證據IIaB無血流動力學障礙患者行直接PCI同時干預非梗死相關血管III：有害B第二十二張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月CLASS IIa1. STEM

11、I患者，如果發(fā)作12至24小時內有臨床和/或心電圖持續(xù)缺血的證據，直接PCI是合理的。證據：BCLASS III: HARM 1.血流動力學穩(wěn)定的STEMI患者，不應該對非梗死動脈行直接PCI治療。 證據：B第二十三張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月血栓抽吸CLASS a1.患者接受急診PCI血栓抽吸術是合理的。證據：BRCA遠端閉塞 介入治療后第二十四張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月直接PCI支架應用CLASS I1.在直接PCI治療時置入支架（裸支架或藥物洗脫支架）對STEMI患者有效。證據：A 2.對于出血風險較高、無法進行1年雙重抗血小板治療（DAPT）或預計1年后進

12、行侵入性或手術治療的患者，適宜置入裸支架。證據：CCLASS III: 1.對無法進行延長DAPT治療或不耐受的STEMI患者而言，應避免在直接PCI時置入藥物洗脫支架，否則會增加過早停用一種或兩種藥物時支架內血栓形成風險。證據：B第二十五張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月直接PCI抗栓治療CLASS I1.直接PCI前應給予阿司匹林162至325毫克。 證據：B2.PCI術后應繼續(xù)阿司匹林，時間不限。證據：A推薦類別證據級別阿司匹林 162-325 mg負荷劑量IB 81-325 mg維持劑量（終生）*IA 81 mg為優(yōu)選維持劑量*IIaB第二十六張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于202

13、2年6月直接PCI抗栓治療3.應在直接PCI過程中或術后盡早給與STEMI患者負荷劑量的P2Y12受體抑制劑。4.直接PCI置入支架（BMS或DES）的STEMI患者，應給予1年的P2Y12抑制劑維持劑量治療。推薦類別證據級別P2Y12受體阻滯劑 負荷劑量 氯吡格雷：600 mg盡早或PCI時IB 普拉格雷：60 mg盡早或PCI時IB 替格瑞洛：180 mg盡早或PCI時*IB 維持劑量 BMS或DES置入后：持續(xù)服用1年 氯吡格雷：75 mg/dIB 普拉格雷：10 mg/dIB 替格瑞洛：90 mg/d*IB DES置入后 氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛*1年后繼續(xù)服用IIbC 有卒中或T

14、IA病史患者服用普拉格雷III: 有害B第二十七張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月直接PCI抗栓治療CLASS a1.直接PCI治療后，患者適宜每日服用81mg阿司匹林而非較高的維持劑量。證據：B2.在服用普通肝素（UFH）的STEMI患者進行直接PCI治療（無論是否植入支架或氯吡格雷預治療）時，適宜開始靜脈糖蛋白（GP）IIb/IIIa受體拮抗劑治療，如阿昔單抗（證據等級A）、高劑量替羅非班丸劑（證據等級B）或雙片劑埃替非巴肽。證據：B第二十八張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月直接PCI抗栓治療CLASS b1. STEMI患者直接PCI治療前，在預導管插入實驗室環(huán)境（如救護

15、車、急診室）中為患者靜脈注射GPIIb/IIIa受體拮抗劑可能較為合理。 2.在STEMI患者進行直接PCI治療的過程中，在冠狀動脈內注入阿昔單抗可能較為合理。證據：B3.在患者植入藥物洗脫支架過程中，可以考慮連續(xù)使用超過一年的P2Y12抑制劑。證據：CCLASS 有中風或短暫性腦缺血發(fā)作病史的患者不可使用普拉格雷。證據：B第二十九張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月直接PCI抗栓治療CLASS I對于進行直接PCI的STEMI患者，推薦如下抗凝方案：1.注射普通肝素同時服用片劑以維持治療活化凝血時間水平，并考慮患者是否服用GPIIb/IIIa受體拮抗劑。證據：C2.有無普通肝素治療史情

16、況下，服用比伐盧定。證據：BCLASS a對于具有高出血風險的進行直接PCI治療的STEMI患者，比伐盧定單抗治療優(yōu)于普通肝素與GP IIb/IIIa受體拮抗劑聯(lián)合治療。證據：BCLASS :磺達肝癸鈉具有引起導管血栓的風險，不宜作為單一抗凝藥物用于輔助PCI治療。證據：B 第三十張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月五、非PCI能力的醫(yī)院再灌注治療CLASS I1.在無禁忌證時，當預期直接PCI不能在FMC120分鐘內實施時，應在缺血癥狀發(fā)作12小時內進行溶栓治療。證據：ACLASS a存在PCI禁忌癥和PCI不起作用的時候，如果在發(fā)病12至24小時內有臨床和/或心電圖上的缺血證據出現(xiàn)，

17、大面積的心肌處于梗塞危險或血流動力學不穩(wěn)定，那么對STEMI患者進行溶栓治療是合理的。證據：CCLASS ST段壓低患者不能進行溶栓治療，除非懷疑后壁心肌梗死或出現(xiàn)與aVR導聯(lián)ST段抬高相關的梗塞。證據：B推薦類別證據級別缺血癥狀12小時IA癥狀發(fā)生后12-24小時仍存在持續(xù)缺血證據或血流動力學不穩(wěn)定IIaCST段壓低，除非高度懷疑存在后壁心肌梗死或同時存在aVR導聯(lián)ST段抬高III:有害B第三十一張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月溶栓藥物 替奈普酶:3050mg溶于10ml生理鹽水靜脈推注。體重60kg，劑量為30mg；體重每增加10kg，劑量增加5mg，最大劑量為50mg。 瑞替普

18、酶:10U溶于5-10ml注射用水，2min以上靜脈推注，30min后重復上述劑量。 阿替普酶:全量100mg 90min加速給藥法:首先靜脈推注15mg,隨后0.75mg/kg在30min內持續(xù)靜脈滴注(最大劑量不超過50mg)，繼之0.5mg/kg于60min持續(xù)靜脈滴注。第三十二張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月溶栓時抗血栓治療Class I1.接受溶栓治療的STEMI患者應給予阿司匹林（負荷劑量162-325mg）和氯吡格雷（年齡75歲負荷劑量75mg）證據A2.接受溶栓治療STEMI患者繼續(xù)口服阿司匹林（證據：A）和氯吡格雷（每天75mg），應持續(xù)至少14天（證據：A），最好

19、長達1年（證據：C）。第三十三張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月溶栓時抗血栓治療Class I1.接受溶栓治療再灌注的STEMI患者應接受抗凝治療為至少48小時，且住院天數持續(xù)達8天或達到在栓塞部位血運重建為止為最佳。證據：A 推薦方案包括：a.普通肝素：靜脈推注和輸液給藥，使48小時內或至血運重建后，APTT達到正常值1.5-2.0倍。證據：Cb.依諾肝素：根據年齡，體重，和肌酸酐清除率給藥，給予靜脈注射，然后在15分鐘內通過皮下注射, 直至住院天數持續(xù)達8天或達到在栓塞部位血運重建為止。證據：Ac.磺達肝癸：初始劑量靜脈注射2.5毫克，如果估計的肌酐清除率大于30毫升/分鐘，然后在

20、24小時內由每日皮下注射給藥，持續(xù)住院時間達8天或直至血運重建。證據：B第三十四張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月溶栓治療后轉移到PCI能力的醫(yī)院CLASS I有心源性休克或嚴重心衰的STEMI病人，立即轉移到具有PCI資質的醫(yī)院進行冠狀動脈造影，不論MI發(fā)病的時間延遲。證據：BCLASS b1.STEMI患者未能再灌注或溶栓治療后再閉塞的，緊急轉移到具有PCI資質的醫(yī)院進行冠狀動脈造影是合理的。證據：B2.已經接受溶栓治療的STEMI患者即使有血流動力學穩(wěn)定和再灌注成功臨床證據，轉移到有PCI資質的醫(yī)院進行冠狀動脈造影仍是合理的。證據：B 患者造影可以盡快開展，最好在3-24小時內，

21、但不應該在給予纖維蛋白溶解治療的第2-3小時內進行。第三十五張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月六、擇期介入治療（延遲有創(chuàng)治療，Delayed Invasive Management ）冠脈動脈造影在早期接受溶栓治療或未接受再灌注治療的患者中的運用推薦等級I級 STEMI滿足以下任意一條者，可通過心導管術及冠脈造影術完成血運重建： 1.首發(fā)癥狀演變而來的心源性休克或急性嚴重心力衰竭患者（證據：B） 2.出院前無創(chuàng)性心肌缺血評估為中到高危（證據等級：B）3.住院期間休息狀態(tài)下或輕微活動后誘發(fā)心肌缺血（證據等級C）第三十六張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月推薦等級IIa級 1.再灌注

22、失敗或溶栓后再次閉塞患者，有再行冠脈造影行血運重建的指證，在可能的情況下應盡快進行。（證據等級：B） 2. 溶栓治療后病情平穩(wěn)的STEMI，出院前有行冠脈造影指證。在可能的情況下應盡快進行，24小時內最佳，但應避免在溶栓后的最初2-3小時內。推薦類別證據級別心源性休克或急性重度心力衰竭IB出院前非侵入性缺血評估為中高危患者IC自發(fā)性或輕微活動誘發(fā)心肌缺血IC溶栓失敗或溶栓后再閉塞（盡快）IIaB溶栓成功后穩(wěn)定*患者，理想時間為3-24小時IIaB溶栓成功24小時后穩(wěn)定*患者IIbB心肌梗死24小時后穩(wěn)定患者，對完全閉塞的梗死動脈行延遲PCIIII：無獲益B第三十七張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2

23、022年6月出院前非梗死相關動脈的PCI治療推薦等級I級 對于具自發(fā)性心肌缺血癥狀的患者，除基本的PCI治療之外，需同時進行單獨的非梗死相關動脈的PCI治療。（證據等級：C） 推薦等級IIa級 對于無創(chuàng)性評估為中到高危的患者，除了基本的PCI治療之外，有同時進行單獨的非梗死相關動脈PCI治療的指證。（證據等級：B）第三十八張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月七、STEMI冠狀動脈旁路移植術CABGI級 急診CABG的適應癥：出現(xiàn)持續(xù)或復發(fā)性缺血、心源性休克、嚴重心衰，或其他高風險特點的STEMI患者和冠狀動脈解剖特點不適于進行PCI治療的患者。（證據級別：B） 建議在STEMI患者需要手

24、術修復其心臟射血的機械故障時進行CABG手術。（證據級別：B） IIa級血流動力學不穩(wěn)定和需要急診CABG手術治療的STEMI患者使用機械支持循環(huán)是合理的。（證據級別：C） IIb級 沒有發(fā)生心源性休克、不適合行PCI治療或溶栓治療的STEMI患者，發(fā)病后6小時內可以考慮急診CABG手術治療。（證據級別：C）第三十九張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月類 沒有禁忌證的所有STEMI患者，受體阻斷劑應在住院期間以及出院后持續(xù)使用。（證據：B級） STEMI 患者發(fā)病24小時內口服受體阻斷劑， 但出現(xiàn)以下癥狀者中一項或一項以上者禁用：心衰表現(xiàn)，低輸出量狀態(tài)，心源性休克危險增加，或者其他口服受

25、體阻斷劑的禁忌證（PR間期超過0.24秒，二度或三度心臟傳導阻滯，急性哮喘，高反應性的氣道疾?。＃ㄗC據：B級） a類 同時患有高血壓和持續(xù)性缺血并無禁忌證的STEMI患者，適合使用靜脈受體阻斷劑。（證據水平：B級）八、STEMI常規(guī)的藥物治療第四十張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月2.硝酸鹽硝酸甘油可通過降低左心室前負荷，增加冠脈血流量，改善心肌缺血的癥狀和體征，一般不會減輕心肌損傷與心外膜冠狀動脈閉塞，除非血管痙攣中起著重要的作用。靜脈硝酸甘油治療STEMI和高血壓或HF是有用的。硝酸鹽不能用于低血壓、心動過緩或心動過速、RV梗死、24至48小時內已應用磷酸二酯酶抑制劑。STEMI

26、恢復期患者日?？诜跛狨ヮ悰]有任何作用。第四十一張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月3.鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑對減少心肌梗死面積或再梗死率沒有有益的作用。對不能耐受受體阻滯劑的患者，鈣通道阻滯劑治療對減輕心肌缺血、降低血壓、控制心房顫動心室率可能是有用的，需注意左室收縮功能不全。禁忌使用短效硝苯地平，因為可引起低血壓和反射性交感神經興奮性心動過速。 第四十二張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月八、STEMI常規(guī)的藥物治療類推薦：4.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑：對于無禁忌證并同時有心衰表現(xiàn)或射血分數小于等于0.40的STEMI患者，在發(fā)病后最初小時內應使用血管京張素轉化酶抑

27、制劑（ACE）。（證據水平：A級）。對于有適應癥但是不耐受ACEI的STEMI患者應該使用血管緊張素受體阻斷劑。（證據水平：B級）5.脂質調節(jié)：所有無禁忌證的STEMI患者適合用初步或持續(xù)高強度他汀類藥物治療。（證據水平：B級）6.止痛藥： 嗎啡是緩解疼痛的首選藥，特別是伴有急性肺水腫的患者。非甾體抗炎藥物和選擇性環(huán)氧合酶酶（COX-2）抑制劑可能與增加死亡風險。第四十三張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月九、STEMI并發(fā)癥1.心源性休克：Class I 1.不論心肌梗死后多久，由STEMI后泵衰竭誘發(fā)的心源性休克患者，只要有適應證就推薦應用PCI或CABG達到緊急血管再通。（證據級別

28、B）不宜應用PCI或CABG的STEMI和心源性休克患者推薦纖溶治療。（證據級別B）Class a1.藥物治療不迅速穩(wěn)定的STEMI后心源性休克患者,推薦使用主動脈內球囊反搏（IABP）。證據：B Class b1. 左室輔助循環(huán)設備可能對難治性心源性休克有用。證據：C 第四十四張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月九、STEMI并發(fā)癥2.出院前植入式心臟轉復除顫器治療類 STEMI發(fā)作后48小時以上患者如果懷疑室性心動過速/心室顫動且該心律失常不由一過性或可逆性心肌缺血、心肌再梗死或代謝異常引起，提示應在出院前進行可植入心臟復律器除顫治療。（證據級別B）. 第四十五張，PPT共七十四頁，

29、創(chuàng)作于2022年6月2013 ACCF/AHA指南的更新亮點：1.轉運PCI2007年ACCF/AHA指南中，如果患者就診于無法進行PCI治療的醫(yī)療中心，且無法保證轉運后首次醫(yī)療接觸-球囊擴張時間小于90分鐘，則應進行溶栓治療。新ACCF/AHA指南指出，如果患者就診于無法進行PCI治療的醫(yī)療中心，若考慮轉運以行PCI，則需保證首次醫(yī)療接觸-PCI時間小于120分鐘，否則應考慮30分鐘內進行溶栓治療。多項隨機對照試驗（RCT)均顯示隨著轉運的延遲，直接PCI相比溶栓治療的優(yōu)勢逐漸減少，延遲超過120分鐘兩者預后基本相似。若延遲在90-120分鐘之間，轉運PCI仍然優(yōu)于溶栓治療。第四十六張，PP

30、T共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月更新亮點：2.藥物介入策略易化PCI是經PCI前先予全量或半量溶栓藥和（或）血小板b/ a 受體拮抗劑。易化PCI在2007年AHA 指南更新中推薦級別僅為b。三項溶栓治療相關的回顧性研究顯示溶栓后PCI可以減少再發(fā)心肌梗死和2年死亡風險。新版指南和2012版ESC指南都建議轉運介入檢查/治療最好在溶栓324小時進行。若患者臨床穩(wěn)定，且STEMI大于24小時梗死相關血管仍完全閉塞，則不推薦進行PCI治療。由于中國醫(yī)療資源配置不盡合理，直接PCI和轉運PCI的時間達標率較低，藥物易化PCI更加合理實用。這種再灌注策略可以充分發(fā)揮我國不同層次醫(yī)療機構的最大能力。第

31、四十七張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月更新亮點：3.抗血小板治療推薦PCI雙聯(lián)抗血小板治療時間至少1年，長于歐洲指南。直接PCI患者推薦應用氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛（類推薦，B級證據），與2009 年版ACCF/AHASTEMI管理指南相比（類推薦，C級證據），證據級別有所提升。溶栓治療的輔助抗血小板治療推薦氯吡格雷。第四十八張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月非ST抬高急性冠脈綜合征診治進展第四十九張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月非ST段抬高急性冠脈綜合征指南2007年ACCF和AHA聯(lián)合發(fā)布了不穩(wěn)定型心絞痛/非ST段抬高型心肌梗塞病人的管理指南，2011年對該

32、指南進行了全面修訂，2012年再次修訂了該指南。2011年，ESC發(fā)布了非ST段抬高性急性冠狀動脈綜合征處理指南。2012年5月份，中華醫(yī)學會心血管分會：非ST抬高急性冠狀動脈綜合征診斷與治療指南。 第五十張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月一、NSTE-ACS的分類NSTE-ACScTn正常cTn增高心電圖正?；虿荒艽_定心電圖ST段和（或）T波異常不穩(wěn)定性心絞痛NSTEMI第五十一張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月二、不穩(wěn)定心絞痛（UA）的診斷初發(fā)型心絞痛：1個月內新發(fā)生的心絞痛。惡化型心絞痛：病情突然加重，表現(xiàn)為胸痛發(fā)作次數增加，持續(xù)時間延長，誘發(fā)心絞痛的活動閾值明顯減低，按

33、加拿大心臟病學會心絞痛分級(CCS -IV) ，病程在1個月之內。靜息心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài)，發(fā)作20min以上。梗死后心絞痛：指AMI發(fā)病24h后至1個月內發(fā)生的心絞痛。變異型心絞痛：發(fā)作時心電圖顯示ST段暫時性抬高。2012年中國NSTE-ACS指南2012年AHA NSTE-ACS指南第五十二張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月三、危險分層（一）、加拿大心臟病學會(CCS)的心絞痛分級標準分級特 點級一般日常活動例如走路、登樓不引起心絞痛，心絞痛發(fā)生在劇烈、速度快或長時間的體力活動或運動時級 日常活動輕度受限。心絞痛發(fā)生在快步行走、登樓、餐后行走、冷空氣中行走、逆風行走

34、或情緒波動后活動級日?；顒用黠@受限，心絞痛發(fā)生在平路一般速度行走時 級輕微活動即可誘發(fā)心絞痛，患者不能作任何體力活動，但休息時無心絞痛發(fā)作 第五十三張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）、NSTE-ACS早期危險分層項目高風險（至少具備下列一條）中度風險（無高風險特征但具備下列任一條）低風險（無高、中度風險特征但具備下列任一條）病史48h內缺血癥狀惡化既往心肌梗死，腦血管疾病，冠脈旁路移植術或使用ASA胸痛特點長時間（20min）靜息時胸痛長時間（20min）靜息時胸痛但目前緩解，有高或中度冠心病可能，靜息時胸痛（20min）或因休息或含服硝酸甘油后緩解過去2周內新發(fā)CCS -級心絞

35、痛，但無長時間（20min）靜息時胸痛，有中或高度冠心病可能臨床表現(xiàn)缺血引起肺水腫，新出現(xiàn)二尖瓣關閉不全雜音或原雜音加重，第三心音或新出現(xiàn)啰音或原啰音加重，低血壓、心動過速，年齡75歲年齡70歲心電圖靜息時胸痛伴一過性ST段改變（0.05mV），avR導聯(lián)ST段抬高0.1mV，新出現(xiàn)束支傳導阻滯或持續(xù)性心動過速T波倒置0.2mV，病理性Q波胸痛時心電圖正常或無變化心臟損傷標志物明顯增高（即 cTnT0.1ug/L）輕度增高（即cTnT0.01ug/L,但0.1ug/L）正常第五十四張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月第五十五張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月(三)、早期風險評估-

36、風險積分系統(tǒng)3.TIMI危險評分總分：0-7分低危：0-2分中危：3-4分高危：5-7分第五十六張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月(五)、危險分層-出前院風險評估出院前危險分層主要著眼于中遠期再發(fā)嚴重冠脈事件的風險評估。應就臨床病程的復雜性、左心室功能、冠脈病變嚴重程度、血運重建狀況及殘余缺血程度進行仔細評估，以選擇適當的二級預防，提高患者的生存率，改善其生活質量。 第五十七張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月五、藥物治療：（一）.抗缺血及止痛藥物治療I類推薦1.UA/NSTEMI病人48小時內應使用靜脈硝酸甘油。靜脈應用硝酸甘油及劑量不能妨礙其他已經證實能降低死亡率的干預措施，

37、如-受體阻滯劑或ACEI（證據級別：B）2.除非存在以下之一或更多證據，UA/NSTEMI病人24小時內應開始口服-阻滯劑：（1）心衰征象；(2）低輸出狀態(tài)的證據；(3）心源性休克增加的風險；(4)其他-阻滯劑的相對禁忌證，如PR間期0.24s、二度或三度心臟阻滯、活動性哮喘或氣道反應性疾病（證據級別：B）3.除非有左心功能不全的證據或其他禁忌證，對持續(xù)或反復發(fā)作缺血及-阻滯劑有禁忌證的UA/NSTEMI病人，初始治療應給非二氫吡啶類鈣拮抗劑（如維拉帕米或地爾硫卓）（證據級別：B）4.如不存在低血壓（收縮壓100mmHg或較基線下降30mmHg以上）或其他已知禁忌證，伴有肺淤血或LEVF0.4

38、的UA/NSTEMI病人24小時內口服ACEI（證據級別：A）IIa類推薦1. 應用硝酸甘油仍然不能控制的缺血性胸部不適，在無禁忌證情況下靜脈給予嗎啡（證據級別：B）第五十八張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月抗血小板藥物分類及作用機理GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa血小板5-羥色胺腎上腺素PAF凝血酶ADPTXA2膠原纖維蛋白原GP IIb/IIIa拮抗劑抵克力得氯吡格雷阿司匹林腺苷ADPAMP前列環(huán)素潘生丁,西洛他唑攝取血小板活化途徑與抗血小板藥物 第五十九張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 1種 3 種可能為ACS穩(wěn)定型心絞痛阿司匹林75-150mg 1種診斷為

39、ACS診斷為ACS高危病人或行介入治療的病人阿司匹林100-300mg+低分子肝素或肝素或磺達肝葵鈉+P2Y12拮抗劑阿司匹林100-300mg+低分子肝素或肝素或磺達肝葵鈉+P2Y12拮抗劑+IIb/IIIa - 替羅非班4 種聯(lián)合指南:抗血栓治療的一級推薦阿司匹林100-300mg第六十張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月2011年推薦2012年 焦點更新推薦備注I類指征1. 初次就診后阿司匹林應該盡快用于UA/NSTEMI病人，并且在能夠耐受的病人無限期。（證據水平：A）1.入院后盡快給予阿司匹林治療，只要能耐受則需要長期口服（證據級別：A） 修正推薦（改變措辭以明確表達）【按：長

40、期】2. 因為過敏或者嚴重的胃腸道不能耐受而不能服用阿司匹林的UA/NSTEMI的病人，應該給予氯吡格雷（負荷量以及隨后的每天維持劑量）（證據水平：B）。在胃腸道不能耐受阿司匹林的患者中，使用負荷量+維持量的：氯吡格雷（證據級別：B），或普拉格雷（PCI患者中，證據級別：C），或替格瑞洛（證據級別：C） 修正推薦（普拉格雷或替格瑞洛）（二）抗血小板治療第六十一張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月2011年推薦2012年 焦點更新推薦備注I類指征3.確診UA/NSTEMI的中或者高危的且選擇最初的有創(chuàng)診治策略的病人，應該就診時即接受雙重抗血小板治療（證據水平：A）。一就診就開始開始使用阿司

41、匹林（證據水平：A）。就診時除了阿司匹林以外的第二種抗血小板治療的選擇包括以下任何一條：PCI之前：氯吡格雷(證據水平：B）；或者靜脈糖蛋白IIb/IIIa抑制劑（證據水平：A）。優(yōu)先選擇靜脈依替巴肽或者替羅非班在PCI當時：氯吡格雷，如果在PCI之前未開始使用的話 （證據水平：A）；或者普拉格雷（證據水平：B）；或者靜脈糖蛋白IIb/IIIa抑制劑(證據水平：A)。3.中高危UA/NSTEMI患者擬行PCI治療時，應該使用雙重抗血小板治療（證據級別：A）,癥狀出現(xiàn)時就應該口服阿司匹林（證據級別A），第二種抗血小板藥物的選擇如下 PCI前： 氯吡格雷（證據級別B） 替格瑞洛（證據級別B） GP

42、IIb/IIIa拮抗劑（證據級別A）埃替非巴肽和替羅非班是最常用的藥物（證據級別B） PCI時： 如果術前未使用，則氯吡格雷（證據級別A）或 普拉格雷（證據級別B） 替格瑞洛（證據級別B） GPIIb/IIIa拮抗劑（證據級別A） 修正推薦（包括替格瑞洛）【按：阿司匹林+氯吡格雷（普拉格雷、替格瑞洛）或者阿司匹林+糖蛋白IIb/IIIa抑制劑】（二）抗血小板治療第六十二張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月2011年推薦2012年 焦點更新推薦備注I類指征4. 選擇最初的保守治療（即非有創(chuàng)治療）策略的UA/NSTEMI 病人，入院后，除了使用阿司匹林和抗凝治療外，還應該盡快使用氯吡格雷（負

43、荷量以及隨后的每天維持劑量）至少使用1個月，最好使用1年（證據水平：B）4. 保守治療的UA/NSTEMI患者，入院后應該盡可能早使用（負荷量+維持量)氯吡格雷或替格瑞洛+阿司匹林，并維持12個月（證據級別B） 修正推薦（或替格瑞洛）【阿司匹林+氯吡格雷或替格瑞洛】5. 選擇最初的保守治療策略的UA/NSTEMI 病人，如果隨后出現(xiàn)再發(fā)性癥狀/缺血、心力衰竭或者嚴重的心律失常，接著應該進行診斷性冠脈造影（證據水平：A）。應該在診斷性冠脈造影（上游）之前（證據水平：C），在使用阿司匹林和抗凝治療的基礎上使用靜脈糖蛋白IIb/IIIa抑制劑（靜脈依替巴肽或者替羅非班；證據水平：A），或者氯吡格雷（

44、負荷量以及隨后的每天維持劑量；證據水平：B）治療。（證據水平：C）5.保守治療患者，如出現(xiàn)癥狀惡化、心衰、嚴重心律失常，則應該行診斷性造影（證據級別A），造影前應該靜脈使用GPIIb/IIIa拮抗劑（證據級別B）或口服負荷量+維持量氯吡格雷（證據級別B），或替格瑞洛（證據級別B） 修正推薦（將使用GPIIb/IIIa拮抗劑的證據水平由A改為B）?！景⑺酒チ?糖蛋白IIb/IIIa抑制劑+抗凝劑】（二）抗血小板治療第六十三張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月2011年推薦 2012年 焦點更新推薦備注I類指征6. 擬實施PCI的UA/NSTEMI病人，推薦使用負荷量的噻吩并吡啶。使用方案為

45、如下任何一條：（1）在PCI之前或者當時盡早使用氯吡格雷300600mg（證據水平：A）或者（2）一旦冠脈造影完畢并且決定繼續(xù)進行PCI，立即并且不能晚于PCI后1小時，給予普拉格雷60mg（證據水平：B）。6.計劃行PCI時，負荷量P2Y12拮抗劑在以下情況下應該推薦使用： a.術前盡早使用氯吡格雷600mg者（證據級別B） b.造影結果提示需要PCI時，立即給予普拉格雷60mg，最晚PCI術后1小時內口服（證據級別B） c.PCI前和PCI時給予替格瑞洛180mg（證據級別B） 新的推薦（氯吡格雷由300-600mg明確為600mg者（證據級別由A變B）【氯吡格雷600mg或者普拉格雷60

46、mg】7. 噻吩并吡啶治療的使用時間和維持量如下：（1）進行PCI的UA/NSTEMI病人，氯吡格雷 75mg qd 或者普拉格雷10mg qd至少使用12個月 。（證據水平：B）（2）如果出血的風險大于使用噻吩并吡啶治療的預期獲益時，應該考慮早期結束該項治療。（證據水平：C）7.P2Y12受體拮抗劑的使用時間 a.PCI患者，氯吡格雷75mg/天，或普拉格雷10mg/天，或者替格瑞洛90mg bid至少維持12個月 b.如果出血并發(fā)癥風險高于P2Y12受體拮抗劑的獲益，應該考慮盡早停藥（證據級別C) 新的推薦（增加替格瑞洛）【氯吡格雷75mg或者普拉格雷10mg或者替格瑞洛】【早期結束噻吩并吡啶治療】（二）抗血小板治療第六十四張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月癥狀出現(xiàn)，ACS診斷危險分層（TIMI、GRACE評分）有創(chuàng)性治療有創(chuàng)性治療低危保守治療高危有創(chuàng)性血運重建治療(PCI/CABG)六、血運重建 基于危險評估,分層治療第六十五張，PPT共七十四頁，創(chuàng)作于2022年6月六、血運重建 基于危險評估,分層治療冠脈造影是左主干病變 糖尿病或左心功能不全單支或雙支 是否 出院否3支病變或2支合并LAD近端冠心病CABG藥物,PCI或CA