急性冠脈綜合征治療策略

1、關(guān)于急性冠脈綜合征治療策略第一張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月急性冠脈綜合征（acute coronary syndromes, ACS）是一組冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成或血管痙攣而致急性或亞急性心肌缺血的臨床綜合征分 類：非ST段抬高的ACS： 非ST段抬高的心肌梗死(NSTEMI) 不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)ST段抬高的心肌梗死(STEMI) 第二張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血管完全閉塞心肌酶譜CK- MB or TroponinTroponin elevated or not 非ST段持續(xù)抬高的急性冠脈綜合征ST段持續(xù)抬高的急性冠脈綜合征血管未完全閉塞不穩(wěn)定

2、心絞痛，非ST段抬高心梗ST段抬高心梗心電圖血管腔診斷預(yù)后嚴(yán)重性死亡/猝死進(jìn)展為ST段抬高心梗第三張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月胸部不適、胸痛病史、體檢和系列心電圖持續(xù)ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINSTEMIUAP第四張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月P0.01P0.01NSTEMI危險(xiǎn)性并不低于STEMI！ 院內(nèi)死亡率 / 1年死亡率Euro Heart Survey Programme ESC Quality Assurance Programme to Improve Cardiac Care

3、in Euroe第五張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一、院前急救1、舍下含服硝酸甘油2、嚼服阿司匹林300mg3、十八導(dǎo)聯(lián)ECG4、靜脈通道5、必須有一個(gè)能提供除顫的入院前急救 系統(tǒng)（救護(hù)車均裝備一臺(tái)除顫器） 第六張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 1）救護(hù)車上有醫(yī)生；2）入院前轉(zhuǎn)運(yùn)長(zhǎng)達(dá)90min；3）有心肺復(fù)蘇初級(jí)搶救設(shè)備（除顫器）。 院前溶栓第七張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 1）休克癥狀；2）心衰（肺充血）3）心率100次/分；4）收縮壓100mmHg。運(yùn)送到心臟介入中心第八張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二、急診科的初步診斷與治療1、處理重點(diǎn) 1

4、）10min完成臨床檢查 2）18導(dǎo)聯(lián)心電圖 3）進(jìn)門溶栓“少于30min” 2、檢查/定性與危險(xiǎn)性確定 1）心電圖變化 2）心肌壞死標(biāo)記物 3）監(jiān)護(hù)第九張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一、非ST段抬高型的 治療策略 第十張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Anti-thrombin agents 抗 凝Anti-platelet agents 抗血小板Statin 他汀類降脂藥Anti-ischemic agents 抗缺血Coronary revascularization血運(yùn)重建A治療策略 5類治療第十一張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月冠心病治療的ABCDE法則

5、A:ASPIRIN .ACEI 類藥物.B(B-BLOCK) BPC 調(diào)脂治療.如他汀類藥物.CIGRATD血糖控制.DIETE 運(yùn)動(dòng)療法.EDUCATION第十二張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月抗缺血治療目的：緩解或解除心肌缺血，防止持續(xù)缺血引起心肌壞死，阻止心肌梗死面積擴(kuò)大。硝酸酯類：擴(kuò)張動(dòng)、靜脈，降低前、后負(fù)荷.受體阻滯劑：降低心肌耗氧量，使心梗的死亡率降低1015。是四大金剛之一，另外的三大金剛、他汀類和類藥物第十三張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 調(diào)脂治療作用：調(diào)節(jié)血脂，穩(wěn)定斑塊，抑制動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展LDL-C是冠心病的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，也是降脂的首要目標(biāo)美國(guó)膽固醇成

6、人教育計(jì)劃中LDL-C的治療目標(biāo)：冠心?。?00mg/dl（2.61mmol/l）。部分危險(xiǎn)度很高冠心病患者則要求更高：70mg/dl（1.84mmol/l）他汀類藥物是革命性藥物，與spirin一樣，突停藥更大危害，例子第十四張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月抗凝治療低分子肝素：為分子量較小的肝素片斷，生物利用度高，不良反應(yīng)少，通常不需實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)（克賽、速碧林、法安明等）第十五張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血小板環(huán)氧化酶抑制劑Aspirin：通過(guò)抑制環(huán)氧化酶而阻斷血栓素（TXA2）的生成，可使ACS患者的心梗發(fā)生率和死亡率減少70，用于冠心病的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防：75325m

7、g/d。100mg/d為最佳劑量，且不良反應(yīng)發(fā)生率最低 325mg/d，不增加治療效果，增加胃腸道副作用。 如有Aspirin過(guò)敏或不能耐受者，可用氯吡格雷代替。2002年ACC/AHA的UA/NSTEMI治療指南建議： Aspirin要盡早使用，且無(wú)限期持續(xù)用藥 IA第十六張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月中國(guó)阿司匹林的使用率CHD：14.38%*卒中: 14%*對(duì)阿司匹林長(zhǎng)期應(yīng)用的重要性認(rèn)識(shí)不足阿司匹林劑量應(yīng)用不足* IMS: diary in Shanghai in 2003* Comments from president of CMA in Tiantan Intl.Stro

8、ke Congress 中國(guó)阿司匹林使用率低得令人憂心中國(guó)仍有半數(shù)以上醫(yī)生處方極低劑量阿司匹林（ 75mg以下）第十七張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月阿司匹林長(zhǎng)期使用最佳劑量100mg 500-1500 160-325 75-150 75 0 -5-10-15-20-25-30-3532%阿司匹林劑量(mg/d)血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低比例%小劑量阿司匹林（75-150mg/d）可以有效用于高?；颊邍?yán)重血管事件的長(zhǎng)期預(yù)防ATC 薈萃分析證實(shí)：小劑量阿司匹林發(fā)揮最大效應(yīng)Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71-86P0.00

9、01第十八張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月“對(duì)來(lái)就診的患者,我會(huì)開(kāi)處方阿司匹林, 并叮囑其堅(jiān)持長(zhǎng)期服用”尚有50的患者未從他們的醫(yī)生那里獲得關(guān)于接受阿司匹林治療的益處的忠告第十九張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月ADP受體拮抗劑藥物：氯吡格雷作用：抑制ADP誘導(dǎo)的血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受體纖維蛋白原結(jié)合部位的暴露?？诜昭杆伲ㄐr(shí)可達(dá)高峰）。首次負(fù)荷劑量 300mg，維持量75mg。第二十張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2007 ESC NSTE-ACS指南：給予氯吡格雷更強(qiáng)推薦2002 ESC 指南 2007 ESC 指南 推薦氯吡格雷用于ACS患者急性

10、期和長(zhǎng)期912個(gè)月的治療。超出這一證據(jù)級(jí)別以外的治療應(yīng)取決于患者的危險(xiǎn)狀況和個(gè)人的臨床判斷(I B 推薦) 計(jì)劃血管造影的患者應(yīng)使用氯吡格雷，除非患者將行緊急外科手術(shù)（5天內(nèi)）也推薦氯吡格雷用于阿司匹林不耐受的患者（CAPRIE）和接受支架治療的患者所有患者都推薦立即使用300mg負(fù)荷劑量的氯吡格雷，繼以每日75mg (I-A)。 除非出血風(fēng)險(xiǎn)增加，氯吡格雷應(yīng)維持使用12個(gè)月(I-A) 所有對(duì)阿司匹林有禁忌的患者都應(yīng)給予氯吡格雷(I-B)考慮侵入性治療/PCI的患者，應(yīng)該使用600mg負(fù)荷劑量以更快達(dá)到血小板功能的抑制(IIa-B)采用氯吡格雷預(yù)治療的患者如果需要行CABG，如果可行，應(yīng)在手術(shù)

11、前5天停止氯吡格雷(IIa-C)第二十一張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血小板GPb/a受體拮抗劑藥 物：阿昔單抗、拉米非班、替羅非班作 用：阻斷纖維蛋白原和GPb/a受體的結(jié)合，其作用靶部位是血小板聚集的最后階段。適應(yīng)征：目前主要在行介入治療高危ACS患者使用，不適用于保守治療的低危ACS患者。缺 點(diǎn)：價(jià)格昂貴，出血并發(fā)癥為3.6，血小板減少癥發(fā)生較為嚴(yán)重。第二十二張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月抗栓好還是溶栓好?溶栓藥物為一種纖維蛋白溶解劑，適用于富含纖維蛋白成分的“紅血栓”。而無(wú) ST 段抬高的 ACS 絕大多數(shù)為未完全閉塞的富含血小板的“白血栓”，當(dāng)使用纖維蛋白溶解

12、劑后，可進(jìn)一步激活血小板和凝血酶，促進(jìn)血栓再形成，從而使原來(lái)未完全閉塞冠脈病變導(dǎo)致完全閉塞，使無(wú)ST 段抬高的 ACS 惡化為 STEMI ，甚至發(fā)生死亡。眾多國(guó)際大組臨床試驗(yàn)證實(shí)，在無(wú)ST段抬高的 ACS 患者在使用溶栓藥物與安慰劑的比較中，前者心肌梗死和死亡率明顯增加!第二十三張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月ACS的血栓成份血小板血栓與穩(wěn)定血塊富含血小板白色血栓血小板纖維蛋白紅色血栓頑固不穩(wěn)定型心絞痛急性心肌梗死 溶栓無(wú)效(可能有害) 抗血小板有效溶栓有效 抗血小板也有效第二十四張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二、ST段抬高型ACS的治療策略第二十五張，PPT共四十七頁(yè)

13、，創(chuàng)作于2022年6月再灌注治療（reperfusion therapy）分類：溶栓治療和介入治療第二十六張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（一）溶栓治療第二十七張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月溶栓是國(guó)內(nèi)已普及的方法，治療方便，不需要特殊器械和設(shè)備，有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)科醫(yī)師即可勝任。在基層醫(yī)院也可廣泛開(kāi)展，可使AMI的病死率下降30，小時(shí)內(nèi)閉塞血管溶栓再通率可達(dá)6080。 第二十八張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月溶栓治療適應(yīng)證：2個(gè)或2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)0.2 mV、肢體導(dǎo)聯(lián)0.1 mV），或提示AMI病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯起病時(shí)間 12小時(shí)(I類)年齡？ ST

14、段抬高，發(fā)病時(shí)間12-24小時(shí)，有進(jìn)行性缺血性胸痛和廣泛ST段抬高者，仍可考慮溶栓治療 (IIa)禁忌證第二十九張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月禁忌癥-怕出血并發(fā)癥出血傾向和凝血功能障礙者；胃腸道、呼吸道和泌尿系有活動(dòng)性出血者；不能控制的高血壓（160/110mmHg）；半年內(nèi)TIA或腦血管病發(fā)作史；兩周內(nèi)做過(guò)大手術(shù)、或長(zhǎng)時(shí)間心肺復(fù)蘇者；嚴(yán)重疾病如腫瘤，嚴(yán)重肝、腎功能損害者。第三十張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月常用三種溶栓劑開(kāi)通率（90分鐘） UK 48%-68% SK 48%-55% t-PA 68%-72%溶栓治療第三十一張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月溶栓

15、治療成功判斷心電圖抬高的ST段于2小時(shí)內(nèi)回降 50%（1分）胸痛2小時(shí)內(nèi)基本消失（0.5分）2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常（0.5分）血清CK-MB酶峰前移（14小時(shí)內(nèi)）（1分）第三十二張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月GISSI-1試驗(yàn)11,712 例 STEMI患者隨機(jī)分為鏈激酶組和安慰劑組。鏈激酶組可顯著降低死亡率（P=0.0002）Lancet 1986; 1: 397-402第三十三張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月介入治療第三十四張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月介入治療 直接PCI發(fā)病 2 or 6hr 75mg 肝素低分子肝素 所有病人 3-7天溶栓/保守

16、PCI GP IIb/IIIa 受體拮抗劑 PCI術(shù)前即刻 PCI術(shù)后12-36 h肝素低分子肝素 術(shù)中視情況 術(shù)后視情況 阿司匹林 75-150 mg/d 氯吡格雷 75 mg/d 最好9 - 12個(gè)月1年終身治療Steinhubl S R. presented on 21 May 2003 EuroPCR阿司匹林75-150 mg計(jì)劃行CABG者提前停氯吡格雷至少5天第四十張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月基層醫(yī)院的AMI再灌注治療策略第四十一張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月患者由社區(qū)綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)至介入中心行急診PCI的臨床試驗(yàn)；觀察前往無(wú)心導(dǎo)管條件的社區(qū)醫(yī)院就診的AMI

17、患者比較三種再灌注治療的效果： 1.就地靜脈溶栓治療 2.轉(zhuǎn)院行直接PTCA 3.轉(zhuǎn)院途中用SK溶栓，后行PTCAPRAGUE臨床試驗(yàn)第四十二張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月STEMI或 LBBB6 h(n=300)隨機(jī)分組GROUP A就地溶栓GROUP B轉(zhuǎn)院途中溶栓PCI GROUP C轉(zhuǎn)院行PCI設(shè)計(jì)死亡/再梗/卒中30天 (%)結(jié)果Eur Heart J 2000;21:823-831PRAGUE Study第四十三張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月PRAGUE試驗(yàn)結(jié)論AMI患者從社區(qū)醫(yī)院到介入治療中心行直接PCI是安全有效的，直接PCI組30天病死率、再梗發(fā)生率均明顯低于溶栓組，直接PCI組無(wú)腦卒中發(fā)生。亞組分析顯示，當(dāng)病人發(fā)病時(shí)間少于3小時(shí)，在當(dāng)?shù)厝芩ㄅc轉(zhuǎn)院PTCA的結(jié)果沒(méi)有差異；但當(dāng)發(fā)病時(shí)間在312小時(shí)之間，溶栓與轉(zhuǎn)院PTCA組30天時(shí)的死亡率有顯著差異。第四十四張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命Circulation