心排量測定法

1、關(guān)于心排量測定法第一張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月心排量的監(jiān)測歷史 Fick法(19世紀70年代)染料/指示劑稀釋法(19世紀90年代)標準熱稀釋法(20世紀50-70年代)連續(xù)熱稀釋法(20世紀90年代) 前二者主要在心導管實驗室進行, 后兩者標準和連續(xù)熱稀釋法更容易實現(xiàn)床旁監(jiān)測。 第二張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Fick 法 (1) 曾經(jīng)是測量心排血量的“金標準”;根據(jù)Adolph Fick 在19世紀70年代提出的理論發(fā)展起來的;Fick 認為，某個器官對一種物質(zhì)的攝取或釋放, 是流經(jīng)這個器官的血流量和動靜脈血中這種物質(zhì)的差值的乘積.第三張，PPT共四十九頁，創(chuàng)

2、作于2022年6月Fick 法 (2)Fick 法利用氧這種物質(zhì)和肺這個器官, 測量動靜脈血氧含量得到動靜脈氧差（A-vO2）, 氧耗可以通過測量吸入、呼出氧濃度和呼吸頻率計算得到. 用以下公式即可得到心排血量：CO = 100% 正常動脈血氧含量為20 vol % ( vol % = 1ml O2/100cc) 正?；旌响o脈血氧含量為15vol % (vol % = 1ml O2/100cc) 正常氧耗為250ml/min代入公式即可得到：CO = 250ml/min100/（20-15 vol%） = 5000ml/min或5l/min氧耗（ml/min） CaO2-CvO2 第四張，PP

3、T共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Fick 法 (3)盡管Fick 法曾經(jīng)是“金標準”, 但這種方法有很多缺陷: * 在測量過程中病人必須處于生理學穩(wěn)定狀態(tài)，而大多數(shù)需要心排血量測量的病人都是危重病人，也就是“不穩(wěn)定狀態(tài)”。 * 另外的缺點是要控制吸入氧濃度，測量呼出氣氧濃度, 并進行動靜脈血采樣。 * 對嚴重低心排病人，F(xiàn)ick 法最為準確，但因為其技術(shù)要求，在臨床上最不常用。第五張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月染料/指示劑稀釋法(1)最初由Stewart在19世紀90年代提出，隨后由Hamilton完善;用一種已知濃度的指示劑注入到靜脈系統(tǒng)，經(jīng)過足夠時間的混合，通過指示劑的稀釋程

4、度就可得到這種體液的量 ;利用一種叫比重計的裝置測量心排血量，這種裝置能夠測量血中的指示劑濃度;通過連續(xù)采樣，就可以得到一條濃度-時間曲線, 即: 指示劑稀釋曲線 第六張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月染料/指示劑稀釋曲線(2)第七張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月染料/指示劑稀釋法計算心排量 (3) 應(yīng)用 Stewart-Hamilton公式計算出心排血量： CO = 其中：CO = 心排血量（l/min） I = 注入的指示劑的量（mg） 60 = 60sec/min Cm = 平均指示劑濃度（ mg/l） t = 總的曲線時間 K = 校準因子（mg/ml/mm偏移） 這

5、種方法在 高心排狀態(tài) 更為準確，但需要復雜的裝備，故在臨床上也不常用。 I 60Cm t1K第八張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月標準熱稀釋法(1) 在20世紀50年代 Fegler 最先提出用熱稀釋法測量心排血量;直到70年代, Swan和Ganz醫(yī)生用一根特殊的溫敏肺動脈導管, 證實了這種方法的可靠性和可重復性，從而使熱稀釋法測量心排血量成了臨床實踐標準.（目前的金標準）第九張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月SWAN & GANZ第十張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月SWAN & GANZ1970年Swan和Ganz在專業(yè)雜志上發(fā)表了第一篇Swan-Ganz漂浮導管

6、在臨床應(yīng)用的文章.Swan HJC and Ganz W. Catheterization of the heart in man with use of a flow-directed balloon-tipped catheter. N Eng J Med 1970 ; 283 : 447第十一張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月標準熱稀釋法(2)運用染料/ 指示劑稀釋原理, 利用溫度變化作為指示劑. 將一定量的已知溫度的液體, 通過導管快速注入右心房, 冰冷的液體與心內(nèi)血液混合, 使其溫度降低; 由內(nèi)置在導管里的熱敏電阻感知到這種溫度的下降，得到一條相似的“時間-溫度曲線”.第十二

7、張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月標準熱稀釋法(3)改良的染料/指示劑稀釋法- 溫度變化作為指示劑;需要愛德華的Swan-Ganz 導管/計算機或心排量模塊, 來測定心排量;改良的Steward Hamilton 公式. CO = 改良包括測量病人血溫和注射劑溫度以及注射劑的比重。 V (TB-TI) A(SI-CI)(SB CB)160 C K第十三張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月熱稀釋法心排量的計算(4)其中：CO = 心排血量 V = 注射的容量（ml）A = 稀釋曲線下面積（mm/sec）K = 校準系數(shù)（mm/ ）TB, TI = 血溫和注射劑溫度SB, SI =

8、血液和注射劑的比重CB, CI = 血液和注射劑的熱度 = 使用葡萄糖時為1.0860 = 60sec/minCT = 注射劑加溫的修正因子 SI CISB CB第十四張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月熱稀釋心排量曲線 (5)正常的特征性曲線顯示在快速注射后一個尖銳的上升支，接著是平滑的曲線，緩慢回到基線。由于曲線代表的是一個熱冷熱的過程，實際曲線應(yīng)該方向向下，為習慣起見制成向上的曲線。曲線下面積與心排血量呈反比。心排血量低時，需要更多時間使溫度回到基線，曲線下面積就更大。 心排血量高時，冷注射液很快從心臟排出，溫度很快回到基線，曲線下面積就小第十五張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022

9、年6月標準熱稀釋法測心排量間斷心排量- BOLUS測定法第十六張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月熱稀釋法:準確測定所需的 總體原則I. 向前的血液流動;II. 血液和指示劑的正確充分混合;III. 肺動脈溫度和指示劑溫度之差;IV. 穩(wěn)定的肺動脈熱度.第十七張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月向前的血流及血液和信號(注射液)的正確充分混合 之影響的各種因素： 心臟內(nèi)的血液分流; （室間隔缺損和房間隔缺損） 嚴重的三尖瓣返流; 低血流狀況; 近端注射腔位于導入鞘內(nèi). 第十八張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月正確的“信號/噪音” 之比 信號是注射液的量和溫度, 噪音是肺動脈熱

10、度基線, 信號和噪音必須存在梯度，以產(chǎn)生可靠 的熱稀釋沖刷曲線, 肺動脈血溫和注射液的溫差必須有10攝 氏度的差異.第十九張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月穩(wěn)定的肺動脈熱度基線肺動脈熱度基線可能被一些因素改變,并危及熱稀釋法心排量測定的準確性.這些因素包括： 病人運動和顫抖引起的靜脈血回流改變 胸腔內(nèi)壓力的改變 已經(jīng)存在的靜脈液體管理 病人溫度的改變（體溫降低和體溫升高 ） 低血容量肺動脈溫度由位于自導管尖端4厘米處的熱敏電阻測得.熱敏電阻無法區(qū)分信號(注射液)和其它因素可能引起的血液溫度改變.第二十張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月正常心排量4.33 L / min低心排量2

11、.50 L / min高心排量8.21 L / min（30）心排量沖刷曲線第二十一張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月標準熱稀釋法測定心排量 所需要的設(shè)備具有熱稀釋功能的肺動脈導管和導鞘, 如愛德華的131HF7, I301BF8H;Co-Set的鹽水注射系統(tǒng)(93600-冰水 或93610-常溫);溫度探針和電纜(93505, 93522);花型注射器10ml (93650);心排量電纜線(COM2CC);心排量監(jiān)護儀或模塊;鹽水或葡萄糖水.第二十二張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月（31）CO Set 室溫封閉注射系統(tǒng)室溫下,間斷測量心排量所需要的連接: 心排量計算機、肺動

12、脈導管、注射裝置、溫度探頭和電纜.第二十三張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月（32）CO Set 冰水封閉注射系統(tǒng)為了提高測定的準確性,可以應(yīng)用CO-Set 的冰水注射系統(tǒng),來提高信號和噪音的比率(簡稱信噪比)第二十四張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月（33）CO Set 冰水注射系統(tǒng)間斷打冰水, 測量心排量所需要的連接: 心排量計算機、肺動脈導管、注射裝置、溫度探頭和電纜.第二十五張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Swan-Ganz導管端口位置及功能第二十六張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Bolus心排量測定操作流程在使用系統(tǒng)時，必須預先用鹽水充盈系統(tǒng)，并將

13、系統(tǒng)和肺動脈導管以及心排量計算機連接。可選擇以下其中一種方法來充盈系統(tǒng)：1.將10毫升注射器直接和流通管/控制閥*連接。 *流通管/控制閥的作用是關(guān)閉病人和輸液袋的連接，并使液體單方向從冰浴器流向肺動脈導管。2. 打開流量調(diào)節(jié)器使輸液袋中的液體流出。3a.其一，將流通管/控制閥置于空容器上方，緩慢地拔出注射器的活塞，然后再推入，重復至設(shè)備中完全沒有空氣。3b.其二，從流通管/控制閥上將注射器取下，擠壓輸液袋使液體充盈系統(tǒng)。重新將注射器連接到流通管/控制閥上，充盈注射器并排除所有的空氣。4. 將注射器活塞推入最低的位置，關(guān)閉流量調(diào)節(jié)器。5. 確認CO-SET系統(tǒng)中沒有空氣后，將注射溫度探頭插入支

14、架并固定。6. 將注射液溫度探頭的連接導線與心排量計算機上“注射探頭”的導線相連。第二十七張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月如何獲取準確的Bolus心排量?- 影響B(tài)olus心排量測定的技術(shù)因素第二十八張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月正確的操作快速平穩(wěn)的,必須在4秒鐘內(nèi)將10毫升注射液注射到肺動脈導管的近端腔內(nèi);兩次注射需間隔70秒以上. 第二十九張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月正確的導管位置導管必須正確位于肺動脈主段末端,才能獲取準確的心排量，必須確定以下事項: - 正確的右房波 - 正確的肺動脈波形 - 標準的球囊充氣容量第三十張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于202

15、2年6月準確的注射容量和溫度應(yīng)用封閉的CO-Set +系統(tǒng), 能更準確測定注射液體的溫度;注射液體的容量也必須準確;確認沒有氣泡,而且系統(tǒng)沒有扭結(jié).第三十一張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月正確的計算常數(shù)計算參數(shù)由以下因素決定: - 導管的French尺寸; - 導管的種類; - 注射的容量大小和注射容量的準確 性; - 所應(yīng)用的輸液系統(tǒng)（注射器或CO- Set + 中的注射系統(tǒng)）.第三十二張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月用“一致平均”的方法保證準確性最常采用的經(jīng)驗是：刪除熱稀釋曲線較差的測量值和/或報警時的測量值;至少用3次心排量值進行加權(quán)平均;最好由一個人操作;刪除和平均

16、值相差10以上的測定值.第三十三張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月影響CO測定的主要因素第三十四張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月影響CO測定的主要因素之 REFERENCE:Levett JM, Relogle RL.J of Surg Research. 1979.Weissman C. Measuring Oxygen Uptake, Oxygen Transport, and Utilization. 1987.Wetzel & Latson. Anes. 1985.Jansen JRC, et al. Intensive Care Med. 1990; Vol 16.

17、Jansen JRC. J Appl Physiology. 1981.Bazaral MG, et al.Anes. 1992.第三十五張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 最先進的連續(xù)心排量(CCO) 監(jiān)測技術(shù) 提供 “連續(xù)心排量(CCO), 連續(xù)混合靜脈氧飽和度(SvO2), 以及連續(xù)心室舒張末期容量(CEDV)” 監(jiān)測.和Vigilance監(jiān)測系統(tǒng)一起, 為您提供持續(xù)和完整的血流動力學信息.第三十六張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Vigilance 連續(xù)血流動力學監(jiān) 測 系 統(tǒng) (最新機型)連續(xù), 準確, 方便!第三十七張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Vigi

18、lance的作用原理第三十八張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Vigilance的作用原理連續(xù)向血液內(nèi)發(fā)放小的脈沖能量;通過肺動脈飄浮導管記錄肺動脈主干末端處的血溫變化;發(fā)放的能量曲線與血溫變化波形之間存在相關(guān)解碼關(guān)系，由此獲得沖刷波形-稀釋曲線;依據(jù)熱量守恒的定律(改良的Stewart-Hamilton公式)計算出心排量.第三十九張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Vigilance 專用導管肺動脈末梢端 換能的末梢腔- 有獨特的肺動脈波形熱敏電阻離末梢4cm位于肺動脈的主體內(nèi)熱敏導絲離末梢14-25cm位于右房與右室之間在漂入時避免接觸心內(nèi)膜表面不應(yīng)放入肺動脈內(nèi)近端注射端離末

19、梢26cm位于右房內(nèi)換能的進端注射腔 - 有獨特的右房波球囊膨脹的量合適的膨脹的量應(yīng)為1.25-1.5cc第四十張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十一張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月更新/平均法 每隔3060s在屏幕上顯示的CCO數(shù)值就會 自動更新; 該數(shù)值反映的是36分鐘之前的信息; 該方法被稱為時間平均法, 它反映了在一定 時間以內(nèi)的心排量狀況.Vigilance 的特點第四十二張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Vigilance STAT 模式的屏幕顯示第四十三張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月* 在初始化過程中 -允許醫(yī)生讀取單獨的CO數(shù)據(jù);* 在CCO 監(jiān)測進程中 - 在血液動力學不穩(wěn)定的情況下,允許