Pilon骨折手術(shù)治療

1、Pilon骨折手術(shù)治療【關(guān)鍵詞】Piln骨折手術(shù)內(nèi)固定外固定Piln骨折是脛骨遠端涉及關(guān)節(jié)面的粉碎性骨折，特點是脛骨遠端負重面受到垂直暴力作用，關(guān)節(jié)面破壞，骨質(zhì)壓縮甚至骨缺損，往往伴有嚴重的皮膚與軟組織損傷。由于復(fù)位、固定困難，術(shù)后皮膚壞死、切口感染等并發(fā)癥多，病殘率高，屬于難治性骨折。我院自2001年4月至2022年10月共手術(shù)治療Piln骨折36例，獲得了較好的療效，現(xiàn)匯報如下。1臨床資料1.2手術(shù)治療手術(shù)前常規(guī)行踝關(guān)節(jié)正側(cè)位及斜位X線片，并行T檢查，必要時行T三維重建。開放性骨折早期使用抗生素并急診清創(chuàng)，其中2例行切開復(fù)位內(nèi)固定；5例清創(chuàng)縫合后行跟骨牽引，710d腫脹消退后再手術(shù)；3例行

2、跨關(guān)節(jié)外固定結(jié)合有限的內(nèi)固定治療。內(nèi)固定應(yīng)用三葉草鋼板10例，T型板3例，解剖型鋼板17例，腓骨均應(yīng)用1/3管型鋼板。有3例固定方式腓骨用1/3管型板，脛骨應(yīng)用克氏針、螺釘?shù)冗M展有限固定。2結(jié)果本組病例全部獲得隨訪，時間為4個月2年，平均7個月。延遲愈合1例，嚴重創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎2例，深部感染1例(均為開放性骨折)。療效評定按azur等2制定的踝關(guān)節(jié)病癥與功能評分系統(tǒng)進展評定，優(yōu)19例，良10例，可4例，差3例，優(yōu)良率80.6。3討論Piln骨折有兩種損傷機制造成，其預(yù)后可截然不同。一種為低能量損傷，由于下肢的改變暴力，以旋轉(zhuǎn)剪切性損傷為主，此種損傷關(guān)節(jié)面破壞較輕，軟組織損傷也輕，預(yù)后較好；另一種

3、損傷為高能量損傷，多數(shù)為高處墜落或車禍傷造成，關(guān)節(jié)周圍軟組織及關(guān)節(jié)面損傷嚴重，治療困難，預(yù)后不佳。3.1治療方法Piln骨折的治療分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療，非手術(shù)治療包括石膏固定與跟骨牽引，Ayeni3報道非手術(shù)治療的失敗率較高，約為50。其弊端有：關(guān)節(jié)面恢復(fù)不完全，骨缺損不能植骨、踝關(guān)節(jié)不能早期鍛煉，牽引后臥床時間較長。一般將非手術(shù)治療用于無移位的Piln骨折或者是術(shù)前、術(shù)后的過渡性治療。I型骨折的非手術(shù)治療由于固定時間長、活動時間晚，因此踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時間較長；對于I型骨折，筆者也主張手術(shù)固定，可以早期充分功能鍛煉。3.2手術(shù)時機外科手術(shù)的最正確時機取決于軟組織的損傷情況。只有軟組織損傷較

4、輕的病例才可考慮急診手術(shù)；對于開放性骨折，總的治療原那么需要初期良好的清創(chuàng)，待確定無感染及軟組織情況良好后，再考慮擇期手術(shù)治療；肢體腫脹明顯者，A主張延遲到傷后710d進展手術(shù)。抬高患肢、跟骨牽引或跨關(guān)節(jié)的外固定，靜滴甘露醇等減輕軟組織水腫，防止張力性水皰的發(fā)生4。除上述措施外，接診患者后即行必要的手法復(fù)位，加以確實可靠的外固定；正確的復(fù)位、可靠的固定是減輕、消除腫脹最有效的方法之一5。3.3手術(shù)原那么與手術(shù)方法手術(shù)的目的是最大程度恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的功能。術(shù)前應(yīng)根據(jù)軟組織條件、骨折類型進展評估與準備，并根據(jù)術(shù)中詳細情況選擇不同的固定方式6。對于型骨折，大多可采用解剖鋼板內(nèi)固定，在固定堅強的情況下可使

5、患者早期進展關(guān)節(jié)功能鍛煉，可以在一定程度上預(yù)防關(guān)節(jié)黏連和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。型骨折及軟組織損傷輕的型骨折，采用切開復(fù)位內(nèi)固定，能較好的恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的解剖構(gòu)造、恢復(fù)肢體的長度。對于不穩(wěn)定的型、型骨折，應(yīng)積極采取手術(shù)治療。早期解剖復(fù)位、恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整、堅強的內(nèi)固定、確立骨折穩(wěn)定性是早期康復(fù)鍛煉的基矗手術(shù)應(yīng)遵循四步原那么4：a)腓骨重建；b)脛骨關(guān)節(jié)面重建；)骨移植；d)安置支持接骨固定物。值得提出的是更應(yīng)注意周圍軟組織的處理。目前，已形成Piln骨折手術(shù)治療的生物學(xué)原那么：強調(diào)細致的軟組織暴露，骨折塊有限剝離，間接復(fù)位技術(shù)，穩(wěn)定固定后的早活動和晚負重等。治療目的可以歸納為Blauth等7提出的“3P

6、原那么，即保持(Preserve)骨與軟組織的血液供給，施行(Perfr)關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，提供(Prvide)滿足踝關(guān)節(jié)早期活動的固定。近年來我院先后開展了經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)和過關(guān)節(jié)可動的外固定架(rthfix)治療復(fù)雜性Piln骨折，很好的解決了固定與保護軟組織血運之間的矛盾。對于復(fù)雜的Piln骨折，關(guān)節(jié)面的重建是必須的，但非關(guān)節(jié)面不要追求準確的解剖復(fù)位。第一步先重建腓骨，以恢復(fù)踝關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定性。然后根據(jù)軟組織情況應(yīng)用解剖鋼板從內(nèi)踝順入或選擇過關(guān)節(jié)可動外固定架。術(shù)中要求在X線監(jiān)視下對骨折進展復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，必要時植骨，應(yīng)用外固定架還要考慮應(yīng)用螺釘或克氏針對關(guān)節(jié)面進展固定。解剖鋼板置于脛

7、骨內(nèi)側(cè)面，不剝離脛骨后側(cè)的骨膜，在皮膚外面應(yīng)用同樣解剖鋼板作模板，經(jīng)皮固定螺釘，所有這些操作最大限度地保護了骨折周圍軟組織和骨膜的血運，因此有利于骨折愈合和軟組織修復(fù)。有限內(nèi)固定結(jié)合外固定的優(yōu)點在于：部分軟組織損傷小，保護部分血運，從而減少了傷口并發(fā)癥的發(fā)生率，部分血運的保護也減少了對骨折愈合的影響，且rthfix過關(guān)節(jié)可動外固定架的應(yīng)用可解決跨關(guān)節(jié)外固定不能早期關(guān)節(jié)活動的弊端，但同樣與一般外固定架一樣有針道松動、感染，穩(wěn)定性相對差，容易發(fā)生骨不連和畸形愈合8，9。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.3.4并發(fā)癥的防治早期的并發(fā)癥主要是切口部位皮膚壞死及感染，本組皮膚壞死鋼板外露1例，深部感染1例。晚期并發(fā)癥主要為畸形愈合、不愈合、慢性骨髓炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等，本組延遲愈合1例，嚴重創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎2例。防止Piln骨折并發(fā)癥的發(fā)生，最重要的一點是術(shù)前周密的準備工作，包括正確的手術(shù)時間和術(shù)中軟組織的處理。對于腫脹消退不明顯就急于手術(shù)帶來的結(jié)果是術(shù)后軟組織反響嚴重，切口皮膚壞死和術(shù)后感染的發(fā)生率增高。假如我們把治療Piln骨折分為兩個階段，第一階段的治療主要是保護軟組織，使軟組織有修復(fù)時間；第二階段主要是恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的解剖構(gòu)造。對于軟組織損傷嚴重的