馬氏療法加介入治療SARS后早期股骨頭缺血性壞死臨床觀察

1、馬氏療法加介入治療SARS后早期股骨頭缺血性壞死臨床觀察【關(guān)鍵詞】股骨頭壞死；激素；sars；馬氏療法股骨頭缺血性壞死(anfh)是由不同病因引起的股骨頭血液供給破壞或骨細胞變性導致骨的有活力成分(骨細胞、骨髓造血細胞和脂肪細胞)死亡引起的病理過程,其病因復雜,最常見原因為激素、酒精、創(chuàng)傷。2022年春夏,在中國爆發(fā)的sars已被撲滅,但在治愈人群中逐漸出現(xiàn)了anfh患者,他們都有過短期、大劑量激素的治療經(jīng)歷,由于被很好的重視和關(guān)心,這些anfh患者大多被及早發(fā)現(xiàn)并給予了相應(yīng)的治療措施。筆者繼承全國名老中醫(yī)馬在山主任醫(yī)師的臨床經(jīng)歷,采用馬氏療法加介入治療sars后早期anfh30例,獲得良好療

2、效,現(xiàn)報道如下。1臨床資料1.1一般資料選取2022年11月2022年12月間在首都醫(yī)科大學中醫(yī)藥學院附屬鼓樓中醫(yī)醫(yī)院和煤炭總醫(yī)院門診和住院治療的anfh患者60例,按隨機數(shù)字表將其隨機分為治療組30例、對照組30例。治療組男14例,女16例；平均年齡(41.127.64)歲；平均病程(10.265.04)月；分期期5例(a期1例、b期2例、期2例),期25例(a期2例、b期13例、期10例)；療前髖關(guān)節(jié)功能評分(harris)1為(49.399.39)分。對照組：男15例,女15例；平均年齡(40.437.35)歲；平均病程(10.114.94)月；分期期7例(a期2例、b期2例、期3例),

3、期23例(a期2例、b期13例、期8例)；療前harris評分為(50.238.52)分。2組在性別、年齡、病程、分期、嚴重程度、療前harris評分方面差異均無統(tǒng)計學意義(p0.05),有可比性。1.2診斷標準anfh的診斷參照?中醫(yī)病證診斷療效標準?2。中醫(yī)辨證為腎虛瘀阻型：髖、膝疼痛,疼痛隱隱,或刺痛或脹痛,負重后加重,關(guān)節(jié)活動不利,伴腰膝酸軟,肌肉萎縮,跛行,舌黯,苔白脈細或弦澀；分期辨證標準參照國際骨循環(huán)組織ar分期法3。1.3納入標準符合本病診斷標準,年齡在1860歲,有sars病史及服用激素史,中醫(yī)辨證為腎虛瘀阻型,分期為期。所有患者只納入單側(cè)髖關(guān)節(jié)。假如患者是雙側(cè)壞死,一側(cè)期或

4、期,另一側(cè)期者,觀察期或期側(cè)；雙側(cè)均為期或期者,觀察右髖。1.4排除標準年齡在18歲以下或60歲以上、無sars病史者、妊娠或哺乳婦女、過敏體質(zhì)或?qū)Ρ舅庍^敏者；有明顯的髖部外傷史,過量飲酒史；暫時性滑膜炎、骨結(jié)核等癥患者；合并心、腦血管及肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾并精神病患者；不符合納入標準,未按規(guī)定治療,或資料不全等影響療效或平安性判斷者。2治療方法治療組給予馬氏療法加介入治療,對照組給予介入治療。2.1馬氏療法由骨碎補、鹿角膠、血竭、續(xù)斷、桑寄生、乳香、沒藥、川芎、地龍、雞內(nèi)金組成,每味藥各等量,經(jīng)粉碎加工,制成糖衣片,規(guī)格為每片0.3g,由北京北大制藥廠加工,批準文號：(99)京衛(wèi)藥

5、制加字046第f-1603號。服法：每次12片,每日3次,飯后1h溫開水送服?？傆嫲肽辍Ｋ幇杉毙宰?、蘇木、三棱、透骨草、伸筋草、川烏、草烏、海桐皮、防風、白鮮皮、苦參組成,每味藥各等量,切碎制成藥包,由首都醫(yī)科大學中醫(yī)藥學院附屬鼓樓中醫(yī)醫(yī)院中藥制劑室提供。使用方法：將藥包放入儲藥罐中,1包藥配1l水,煎出藥液,將其注入浴盆,水溫40,水深以平坐齊胸為宜,每次泡40in,每周2次,總計半年。本卷須知：浴室要空氣流通,水溫適當,浴后避風寒。仰臥：腿伸直抬起一定高度做內(nèi)收、外展1020次；腿伸直分開與肩同寬,以雙足跟為軸心做內(nèi)外旋轉(zhuǎn)1020次；屈髖屈膝呈45,以雙足為軸心,做內(nèi)收內(nèi)旋和外展外旋10

6、20次；屈伸膝、髖關(guān)節(jié)1020次。側(cè)臥：腿伸直外展1020次；屈膝90外展1020次。俯臥：腿伸直后伸1020次；腿伸直后抬起一定高度做內(nèi)收、外展1020次。坐位：屈髖屈膝1020次；屈髖外展內(nèi)收1020次；屈髖內(nèi)收內(nèi)旋1020次；屈髖外展外旋1020次。單腿站立,對側(cè)腿伸直做前屈、后伸、外展各1020次；對側(cè)腿稍前外伸,足跟著地,做內(nèi)外旋轉(zhuǎn)1020次。完成以上動作后,坐到髖關(guān)節(jié)功能訓練車上,坐蹬車運動15in。隔日1次,總計半年。治療期間免負重,扶拐。2.2介入治療采用seldinger穿刺技術(shù),經(jīng)對側(cè)股動脈將5fbra導管送入患側(cè)股深動脈。在介入系統(tǒng)(dsa)監(jiān)視引導下,將導管超選擇送入股

7、內(nèi)、外旋股動脈及閉孔動脈內(nèi)。注入非離子型造影劑2030l,進展血管造影,攝片,確定股骨頭供血動脈及其病變及阻塞程度,經(jīng)導管直接注入尿激酶、低分子肝素鈣、低分子右旋糖酐、罌粟堿注射液和復方丹參注射液于股內(nèi)、外旋股動脈及閉孔動脈內(nèi),注藥時間持續(xù)20in左右,注藥后再次進展血管造影、攝片,以對照比擬注藥前后股骨頭的血供情況,介入治療后囑患者臥床休息,住院數(shù)天。半年共做2次,每次之間間隔1周。3觀察方法3.1觀測指標平安性觀測指標一般體格檢查,不良反響表現(xiàn),血、尿、便常規(guī),心電圖,肝、腎功能。采用國際公認的harris髖關(guān)節(jié)功能評分表1,對療前療后進展評分；對照療前療后的骨盆x線片。3.2療效標準疾病

8、療效以harris評分表1為根據(jù),臨床治愈90分,顯效80分,有效70分,無效70分。x線療效以治療前后x線片為根據(jù),壞死區(qū)明顯縮小,囊性變明顯恢復,股骨頭無塌陷為顯效；壞死區(qū)穩(wěn)定,壞死骨部分吸收,囊性變變小,股骨頭無塌陷為有效；x線無變化或加重為無效。綜合療效標準：臨床、x線二項均顯效或有1項顯效另一項有效者為顯效；臨床、x線均有效或有1項有效另一項無效者為有效；臨床、x線均無效者為無效。3.3統(tǒng)計學方法應(yīng)用spss10.0統(tǒng)計軟件進展統(tǒng)計分析。臨床資料根底值采用2檢驗、t檢驗。療效性分析采用t檢驗和秩和檢驗。p0.05為差異有統(tǒng)計學意義。4結(jié)果2組患者均完成臨床觀察,進入結(jié)果分析,中途無脫

9、落。療程完畢后統(tǒng)計結(jié)果,詳見表1表4。治療完畢后,治療組病例均做了隨訪,最短隨訪半年,最長隨訪年,隨訪病例股骨頭無塌陷。表12組anfh患者綜合療效比擬略注：與對照組比擬,*p0.01表22組anfh患者疾病療效比擬略注：與對照組比擬,*p0.01表32組anfh患者x線療效比擬略表42組anfh患者髖關(guān)節(jié)harris評分比擬(略)注：自身前后對照,#p0.01；與對照組比擬,*p0.015典型病例患者,女,36歲,2022年10月受涼后出現(xiàn)右髖膝疼痛,12月在中日友好醫(yī)院骨科經(jīng)骨盆ri診斷為“右股骨頭壞死期,建議手術(shù)治療,患者回絕。自予仙靈骨葆3粒,每日3次治療4個多月,療效不明顯,后經(jīng)病友

10、介紹,于2022年6月26日來本院就診。入院時右髖隱痛,偶有脹痛,綿綿不休,伴腰膝酸軟。既往史：2022年4月初因發(fā)熱、身痛到北京某醫(yī)院求治,診斷為非典型肺炎,被轉(zhuǎn)入北京佑安醫(yī)院,治療期間使用激素,于20d后痊愈出院。骨科檢查：右腹股溝中點壓痛陽性,右4字試驗陽性,右髖關(guān)節(jié)活動受限,右髖關(guān)節(jié)harris功能評分58分。舌黯紅,脈沉弦。骨盆ri檢查：右股骨頭內(nèi)異常信號改變。骨盆x片檢查：右股骨頭內(nèi)圓形骨密度增高區(qū)。診斷“右股骨頭壞死期。給予馬氏療法加介入治療半年,右髖疼痛明顯減輕,腰膝酸軟根本緩解,功能活動好轉(zhuǎn),髖關(guān)節(jié)harris功能評分88分。骨盆x片檢查：右股骨頭無塌陷,骨密度較前稍均勻(見

11、圖1圖3)。隨訪半年,右股骨頭無塌陷。6討論sars后的anfh患者普遍被認為是使用激素所導致,激素性anfh的發(fā)病機理目前還不十清楚了,國內(nèi)外文獻報道認為與脂肪栓塞、骨內(nèi)高壓及靜脈瘀滯、骨細胞脂肪沉積、微血管損傷、骨質(zhì)疏松有關(guān)。介入治療anfh是從股骨頭供血動脈快速注入高濃度的溶栓、擴血管等藥物,使股骨頭血管擴張,脂肪栓子溶解,使軟骨下區(qū)的血管數(shù)目增多、口徑增粗,改善了股骨頭的供血情況,有利于壞死骨被吸收,新生骨形成。anfh屬中醫(yī)“骨痹、“骨蝕范疇。中醫(yī)認為,激素性anfh的病機是腎虛血瘀,經(jīng)脈痹阻,筋骨失養(yǎng),它貫穿于發(fā)病的全過程。筆者采用以口服補骨片,外用中藥寓中醫(yī)康復訓練為主的馬氏療法

12、正是針對這一病機而起作用的。補骨片中川芎、血竭、地龍活血化瘀、通絡(luò)止痛,改善血液循環(huán),保證骨的營養(yǎng)供給。藥理學研究說明,川芎可擴張血管、降低骨內(nèi)壓,地龍可降脂抗血栓,血竭可抗炎鎮(zhèn)痛。骨碎補、鹿角膠、續(xù)斷、桑寄生補腎益髓、續(xù)傷生骨,藥理學研究說明,骨碎補除降血脂外還可促進骨鈣吸收,改善軟骨細胞功能。蔡氏等4研究說明,補腎藥具有增加腎臟對活性維生素d的轉(zhuǎn)化、促進機體對鈣的吸收、增加生成骨細胞的作用,益精填髓藥使成骨細胞的功能重新活潑,可使成骨細胞bgp的rna表達程度顯著上調(diào)。乳香、沒藥增強活血止痛的力度,雞內(nèi)金可助藥力的發(fā)揮。諸藥合用補腎強骨益髓、活血止痛通絡(luò)、祛瘀生新,可加速壞死骨修復,促進骨

13、再生。中藥浴所用藥物具有祛風除濕、舒筋活血、行氣止痛作用，其與溫熱的水相結(jié)合,通過皮膚的吸收調(diào)節(jié)作用,可改善微循環(huán),使髖關(guān)節(jié)處病變組織代謝產(chǎn)物排泄加快營養(yǎng)供運增加,有利于股骨頭血運的改善。借助藥物的作用和溫水的熱效應(yīng)、浮力可減輕髖關(guān)節(jié)疼痛、緩解肌肉痙攣,松解粘連。中醫(yī)康復訓練具有舒筋活血、解痙止痛、滑利關(guān)節(jié)、強筋健骨的作用。正確的康復訓練,有利于髖關(guān)節(jié)生物杠桿的穩(wěn)定,有利于股骨頭骨量的增加和骨小梁依應(yīng)力方向排列。以上方法,綜合運用,內(nèi)服、外治相結(jié)合,既調(diào)節(jié)了整體又兼顧了部分,用于治療sars后的anfh能有效改善髖關(guān)節(jié)病癥及功能,穩(wěn)定股骨頭。但治療組和對照組在x線改善方面差異無統(tǒng)計學意義,考慮是否與觀察周期短有關(guān)。趙氏等5認為,假如未經(jīng)有效治療,該病的自然病程會在14年內(nèi)出現(xiàn)股骨頭塌陷,股骨頭塌陷的臨界值是壞死外表積33%,當病變處于期時,有效的治療可使80%的患者保存自身股骨頭。我們將繼續(xù)追蹤、隨訪治療病例,來驗證馬氏療法加介入治療有保護自身股骨頭的作用?！緟⒖嘉墨I】1harrish.trattatiarthritisfthehipafterdislatinandaetabularfraqture：tratentbyldarthrplastyj.jbnejintsurg(br),1969,51a：737755.2國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標