2022醫(yī)學(xué)課件喘肺

1、毛細(xì)支氣管炎兒科4 朱偉衛(wèi) 2022-1-13第一頁，共二十九頁。毛細(xì)支氣管炎毛細(xì)支氣血管炎bronchiolitis是一種嬰幼兒較常見的下呼吸道感染，多見于16 個月的小嬰兒，以喘憋、三凹征和氣促為主要臨床特點。臨床上較難發(fā)現(xiàn)未累及肺泡與肺泡間壁的純粹毛細(xì)支氣管炎，故國內(nèi)認(rèn)為是一種特殊類型的肺炎，有人稱之為喘憋性肺炎。北方多數(shù)病例發(fā)生在冬春季，南方地區(qū)夏秋季也有發(fā)病。 第二頁，共二十九頁。病因主要由呼吸道合胞病毒RSV引起，副流感病毒、鼻病毒、人類偏肺病毒human metapneumovirus，hMPV、某些腺病毒及肺炎支原體也可引起本病。第三頁，共二十九頁。發(fā)病機制研究較多的是免疫學(xué)機

2、制，幾個事實可以說明在RSV引起的毛細(xì)支氣管炎的發(fā)病機制中存在免疫損害：恢復(fù)期的毛細(xì)支氣管炎嬰兒的分泌物中發(fā)現(xiàn)有抗RSV IgE抗體；近來對感染RSV的嬰兒與動物模型的研究說明，在RSV感染時有大量的可溶性因子的釋放包括白介素、白三烯、趨化因子導(dǎo)致炎癥與組織破壞； 第四頁，共二十九頁。發(fā)病機制經(jīng)胃腸道外獲得高抗原性、非活化的RSV疫苗的兒童，在接觸野毒株RSV時比對照組更容易發(fā)生嚴(yán)重的毛細(xì)支氣管炎。目前認(rèn)為具有特應(yīng)質(zhì)或過敏體質(zhì)atopy者，發(fā)生RSV或其他病毒感染時，更易于引起毛細(xì)支氣管炎。毛細(xì)支氣管炎患者日后發(fā)生反復(fù)喘息發(fā)作，甚至形成哮喘的機制尚不完全清楚。第五頁，共二十九頁。病理病變主要侵

3、犯直徑75300m的毛細(xì)支氣管，表現(xiàn)為上皮細(xì)胞壞死和周圍淋巴細(xì)胞浸潤，黏膜下充血、水腫和腺體增生、黏液分泌增多。病變會造成毛細(xì)支氣管腔狹窄甚至堵塞，導(dǎo)致肺氣腫和肺不張。炎癥還可涉及肺泡、肺泡壁及肺間質(zhì)，出現(xiàn)通氣和換氣功能障礙 第六頁，共二十九頁。臨床表現(xiàn)本病發(fā)生于2 歲以下小兒，多數(shù)在6 個月以內(nèi)，常為首次發(fā)作。喘憋和肺部哮鳴音為其突出表現(xiàn)。主要表現(xiàn)為下呼吸道梗阻病癥，出現(xiàn)呼氣性呼吸困難，呼氣相延長伴喘鳴。呼吸困難可呈陣發(fā)性，間歇期呼氣性哮鳴消失。嚴(yán)重發(fā)作者，可見面色蒼白、煩躁不安，口周和口唇發(fā)紺。全身中毒病癥較輕，可無熱、低熱、中度發(fā)熱，少見高熱。 第七頁，共二十九頁。臨床表現(xiàn)體格檢查發(fā)現(xiàn)呼

4、吸淺而快，6080 次/分，甚至100 次/分，伴鼻翼扇動和三凹征；心率加快，可達150200 次/分。肺部體征主要為呼氣相哮鳴音，亦可聞及中、細(xì)濕啰音，叩診可呈鼓音。肝脾可由于肺氣腫而推向肋緣下，因此可觸及肝臟和脾臟。重度喘憋者可有PaO2降低，PaCO2升高。本病頂峰期在呼吸困難發(fā)生后的4872 小時，病程一般約為12 周。 第八頁，共二十九頁。輔助檢查外周血白細(xì)胞總數(shù)及分類大多在正常范圍內(nèi)。采集鼻咽拭子或分泌物使用免疫熒光技術(shù)、免疫酶技術(shù)及分子生物學(xué)技術(shù)可明確病原。X線胸部檢查可見不同程度肺氣腫或肺不張，也可以見到支氣管周圍炎及肺紋理增粗。血氣分析可了解患兒缺氧和CO2潴留程度。第九頁，

5、共二十九頁。診斷與鑒別診斷根據(jù)本病發(fā)生在小嬰兒，具有典型的喘憋及喘鳴音，一般診斷不難，但須與以下疾病鑒別。1兒童哮喘 嬰兒的第一次感染性喘息發(fā)作，即為毛細(xì)支氣管炎，但假設(shè)三次以上，那么應(yīng)考慮為嬰幼兒哮喘的可能。毛細(xì)支氣管炎開展為哮喘的危險因素包括過敏體質(zhì)、哮喘家庭史、抗RSV-IgE升高、先天性小氣道、被動吸煙等。第十頁，共二十九頁。診斷與鑒別診斷2原發(fā)型肺結(jié)核 常伴有喘息，可聞及哮鳴音，可根據(jù)結(jié)核接觸史、結(jié)核中毒病癥、結(jié)核菌素試驗和胸部X線改變予以鑒別。3其他疾病 如縱隔占位、充血性心力衰竭、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、異物吸入及先天性氣管支氣管畸形等均可發(fā)生喘息，應(yīng)結(jié)合病史和體征及必要的檢查作出

6、鑒別。第十一頁，共二十九頁。治療毛細(xì)支氣管炎的治療主要為氧療、控制喘憋、病原治療及免疫療法。1氧療 重癥患兒可采用不同方式吸氧，如鼻前庭導(dǎo)管給氧、面罩或氧帳等。2控制喘憋 重癥患兒可用沙丁胺醇噴射霧化吸入。糖皮質(zhì)激素用于嚴(yán)重的喘憋發(fā)作或其他治療不能控制者，琥珀酸氫化可的松510 mg/kgd或甲潑尼松龍12mg/kgd，數(shù)小時內(nèi)靜脈滴入。也可采用噴射霧化吸入吸入型糖皮質(zhì)激素如丁地去炎松等 。第十二頁，共二十九頁。治療3抗病原體藥物治療 如系病毒感染所致，可用利巴韋林靜脈滴注或霧化吸入；亦可試用-干擾素肌注，但其療效均不肯定。支原體感染者可應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，有細(xì)菌感染者應(yīng)用適當(dāng)?shù)目股?。第?/p>

7、三頁，共二十九頁。治療4 生物制品治療 靜脈注射免疫球蛋白 IVIG400rng/kgd，連續(xù)35 天，可緩解臨床病癥，減少患兒排毒量和縮短排毒期限。靜脈注射抗合胞病毒免疫球蛋白RSV-IVIG的療效與IVIG 相當(dāng)，抗RSV 單克隆抗體Palivizumab對高危嬰兒早產(chǎn)兒、支氣管肺發(fā)育不良、先天性心臟病、免疫缺陷病和毛細(xì)支氣管炎后反復(fù)喘息發(fā)作者的預(yù)防效果確切，但容易導(dǎo)致RSV發(fā)生基因突變，而對該單克隆抗體產(chǎn)生抗性。第十四頁，共二十九頁。治療5其他 保持呼吸道通暢，保證液體攝入量、糾正酸中毒，并及時發(fā)現(xiàn)和處理呼吸衰竭及其他生命體征危象，具體參見支氣管肺炎治療內(nèi)容。 第十五頁，共二十九頁。護理

8、診斷氣體交換受損 與肺部炎癥有關(guān)。清理呼吸道無效 與呼吸道分泌物過多、痰液粘稠、體弱、無力排痰有關(guān)。體溫過高 與肺部感染有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào) 低于機體的需要量：與攝入缺乏、消耗增加有關(guān)。 第十六頁，共二十九頁。護理措施 環(huán)境調(diào)整與休息 氧療 保持呼吸道通暢 維持體溫正常 營養(yǎng)及水分的補充 病情觀察 健康教育第十七頁，共二十九頁。護理措施環(huán)境的調(diào)整 保持病室環(huán)境舒適，空氣流通，中央空調(diào)溫度2224，濕度5565，保持患兒安靜，各種治療護理集中進行，減少耗氧量。 氧療 1.氣促、發(fā)紺患兒應(yīng)及早給氧。一般采用鼻前庭導(dǎo)管給氧，氧流量為0.5L-1L/min；缺氧明顯者用面罩給氧，氧流量2L-4L/min；

9、2.出現(xiàn)呼吸衰竭時，應(yīng)使用人工呼吸器。 3.吸氧過程中應(yīng)經(jīng)常檢查導(dǎo)管是否通暢，患兒缺氧病癥是否改善，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。第十八頁，共二十九頁。護理措施保持呼吸道通暢。 1.體位：可取半臥位或高枕臥位，胸痛的 患兒可鼓勵其患側(cè)臥位。 2.有效的咳嗽和體位引流： 3.超聲霧化吸入： 4.用上述方法不能有效咳出痰液者，可用吸痰器吸出痰液。 5.密切監(jiān)測生命體征和呼吸窘迫程度。 第十九頁，共二十九頁。護理措施發(fā)熱的護理 每4小時測量體溫一次，超高熱或有高熱驚厥史者須l-2小時測量一次。體溫超過38.5時給予物理降溫或藥物降溫第二十頁，共二十九頁。護理措施病情觀察有心衰表現(xiàn)時，報告醫(yī)師，減慢輸液速度，準(zhǔn)備

10、強心劑、利尿劑；有肺水腫的表現(xiàn)時，吸入經(jīng)乙醇濕化的氧氣，每次吸入不宜超過20分鐘；有顱內(nèi)高壓表現(xiàn)時：立即報告醫(yī)師，并與醫(yī)師共同搶救；觀察有無中毒性腸麻痹及胃腸道出血第二十一頁，共二十九頁。護理措施補充營養(yǎng)和水分飲食宜高熱量，高蛋白，高維生素。多飲水，流質(zhì)飲食為主，指導(dǎo)家屬準(zhǔn)確添加輔食，如水果汁。蔬菜水及其他營養(yǎng)物。耐心哺喂，每次喂食必須將頭部抬高或抱起，以免嗆入氣管發(fā)生窒息。第二十二頁，共二十九頁。護理措施遵醫(yī)囑用藥，嚴(yán)格控制輸液速度，必要時使用輸液泵，保持液體均勻滴入，以免發(fā)生心力衰竭。根底護理：保持口腔清潔，喂奶進食后多飲水，清潔口腔，預(yù)防口腔炎，鵝口瘡，促進食欲，保持皮膚清潔枯燥，定時翻

11、身，檢查受壓部位皮膚情況，預(yù)防褥瘡。 第二十三頁，共二十九頁。本卷須知超聲霧化吸入 超聲霧化吸入用于小兒喘憋性肺炎的治療可濕化黏稠痰液，霧化吸入時間510min，噴嘴與患兒口鼻保持一定距離約10cm，否那么，過近影響換氣功能，過遠(yuǎn)不易吸入。吸后即應(yīng)吸痰，去除呼吸道分泌物，但嚴(yán)重缺氧，煩躁不安伴心力衰竭者不宜超聲霧化吸入。第二十四頁，共二十九頁。本卷須知靜脈注射 1靜脈注射時動作要輕，穿刺要準(zhǔn)確，要有方案地選擇血管保護淺表靜脈血管，以利于以后的治療。2靜脈推注藥物時要緩慢，稀釋濃度要適宜，否那么會因刺激疼痛，哭鬧不安而加重病情。3限制入量控制液體滴速，以免過快而加重心肺負(fù)擔(dān)。4嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸及神志變化，尤其是中、夜班要定時巡視病房及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。第二十五頁，共二十九頁。重癥肺炎臨床表現(xiàn)心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)：心率突然增快，達160-180次/分，不能用發(fā)熱和呼吸困難來解釋，呼吸困難和紫紺加重，無法用肺炎和其并發(fā)癥作解釋者，突然極度煩躁不安，面色蒼白或發(fā)灰，不能用肺炎來解釋；第二十六頁，共二十九頁。重癥肺炎臨床表現(xiàn)心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)：心音低鈍，奔馬律，頸靜脈怒張，肝進行性增大超過2cm以上，少尿或無尿，顏面或下肢浮腫；第二十七頁，共二十九頁。Thank you!謝謝!第二十八頁，共二十九頁。內(nèi)容總結(jié)毛細(xì)支氣管炎。肺部體征主