含羥乙基淀粉類藥品安全風(fēng)險(xiǎn)

1、使用羥乙基淀粉的安全風(fēng)險(xiǎn) The security risks of using hydroxyethyl starch概述（Summarize）適應(yīng)癥（Indication）治療和預(yù)防血容量不足(To treat and prevent the insufficient of blood volume)急性等容血液稀釋(acute normovolumic hemodilution, ANH)概述（Summarize）禁忌癥（Contraindication）液體負(fù)荷過重，包括肺水腫(The overweight of liquid load, including pulmonary ede

2、ma)少尿或無尿的腎功能衰竭(Oliguria or anuria of kidney failure)接受透析治療病人(Patients who receiving dialysis)概述（Summarize）禁忌癥（Contraindication）顱內(nèi)出血(Intracranial hemorrhage)嚴(yán)重高鈉或高氯血癥(Serious high natremia or high blood chlorine)過敏(Allergy)概述（Summarize）不良反應(yīng)(Adverse reactions)過敏性樣反應(yīng)（極個別患者）：類似中度流感的癥狀，心動過緩，心動過速，支氣管痙攣，非心

3、源性肺氣腫。血淀粉酶濃度升高（可能干擾胰腺炎的診斷）皮膚瘙癢（長期大劑量使用）凝血因子、血漿蛋白的稀釋以及紅細(xì)胞壓積的下降（大劑量使用）與劑量相關(guān)的血液凝結(jié)異常新觀點(diǎn)(Neodoxy)不能為膿毒癥患者帶來益處(Cant bring the benefits for patients with sepsis)增加重癥患者急性腎衰和死亡風(fēng)險(xiǎn)(Increased the risk of acute renal failure and death in severe patients)用HES進(jìn)行液體復(fù)蘇：弊大于利(Fluid resuscitation with HES: does more har

4、m than good)質(zhì)疑(Question)岳凱姆伯特(Joachim Boldt)德國靜脈注射藥物(Intravenous drug)方面的專家(experts)，在歐洲各大醫(yī)學(xué)雜志上發(fā)表了90余篇論文，論證了羥乙基淀粉療效和安全性(Efficacy and safety)，基于他的研究成果，羥乙基淀粉被納入歐洲不少國家的醫(yī)學(xué)指南(Medical guidelines)，成了臨床常用藥(Clinical commonly used medicines)。質(zhì)疑(Question)羥乙基淀粉的倡導(dǎo)者德國教授岳凱姆伯特( Joachim Boldt )論文造假(fraud)。英國醫(yī)學(xué)雜志( B

5、ritish Medical Journal , BMJ )刊登了一篇有關(guān)Joachim Boldt的文章，標(biāo)題是伯特，偉大的造假者。文章稱， Joachim Boldt超過90篇羥乙基淀粉臨床研究都是閉門造車的產(chǎn)物。羥乙基淀粉的安全性和有效性被重新考慮。質(zhì)疑(Question)新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志(The New England journal of medicine, NEJM）上發(fā)表的一項(xiàng)丹麥的多中心RCT(A randomized controlled trial)研究的結(jié)果示：6%羥乙基淀粉用于嚴(yán)重膿毒癥復(fù)蘇(Severe sepsis recovery) ，90天死亡和發(fā)生腎衰竭的風(fēng)險(xiǎn)

6、明顯高于晶體液林格氏液。質(zhì)疑(Question)歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(European intensive medical association, ESICM )發(fā)表的共識(歐洲共識)和拯救膿毒癥運(yùn)動(Surviving Sepsis Campaign,SSC )指南建議白蛋白為惟一的可用的復(fù)蘇膠體建議不使用MMV200或取代基0.4的羥乙基淀粉質(zhì)疑(Question)拯救膿毒癥運(yùn)動(SSC)制訂的2012版嚴(yán)重膿毒癥與感染性休克處理指南也將新HES排除在了膿毒癥復(fù)蘇液體之外。主要是基于6S研究Perner A, et al. N Engl J Med 2012，367(2):124和CHEST研

7、究Myburgh JA，et al. N Engl J Med 2012，367(20):1901結(jié)果。質(zhì)疑(Question)2012年英國的薈萃分析(meta-analysis) (The Cochrane Library 2012,Iss 11)，不同膠體間的區(qū)別其實(shí)不大，它們與晶體液復(fù)蘇對預(yù)后影響的相對危險(xiǎn)度(Relative risk, RR）分別是：白蛋白RR=1.01、羥乙基淀粉RR=1.10、明膠RR=0.91、右旋糖酐RR=1.24。反應(yīng)(Response)全球頂級的3大臨床醫(yī)學(xué)期刊做出了對羥乙基淀粉的不利表態(tài)：在有效性方面，它不高于同類產(chǎn)品，卻會顯著增加腎損傷的危險(xiǎn)。歐美頂

8、級醫(yī)療雜志和危重學(xué)會均表態(tài)不推薦使用(not recommended to use)2013年6月14日，歐洲藥品管理局(European Medicines Agency, EMA)建議羥乙基淀粉退市(delisting)。反應(yīng)(Response)美國食品藥品監(jiān)督管理局(Food and Drug Administration, FDA)發(fā)布聲明指出:羥乙基淀粉可以增加死亡率和出血風(fēng)險(xiǎn)并造成嚴(yán)重的腎臟損傷，并發(fā)出黑框警告(Black box warning)。在FDA的規(guī)定中，“黑框”是置于處方藥標(biāo)識中最嚴(yán)重的一種警告，警示人們用藥后的風(fēng)險(xiǎn)增加。反應(yīng)(Response)FDA給醫(yī)生提出以下建

9、議：不要給危重患者使用羥乙基淀粉，包括敗血癥及ICU患者。腎功能不全的患者避免使用?；颊咭坏┏霈F(xiàn)腎功能不全，應(yīng)停用。反應(yīng)(Response)FDA給醫(yī)生提出以下建議：已有相關(guān)病歷顯示，使用90天后，仍然存在需要腎臟替代治療的可能性，因此對于所有使用患者，均應(yīng)持續(xù)監(jiān)測患者的腎功能至少90天。體外循環(huán)的開胸手術(shù)患者避免使用。一旦出現(xiàn)凝血功能障礙，應(yīng)立即停用。反應(yīng)(Response)中華醫(yī)學(xué)會重癥學(xué)會的不少人對此已經(jīng)達(dá)成共識：臨床上謹(jǐn)慎使用，少用國家食品藥品監(jiān)督管理總局(The food and drug supervision and administration bureau)發(fā)布第60期藥品不

10、良反應(yīng)信息通報(bào)，提醒關(guān)注含羥乙基淀粉類藥品對嚴(yán)重膿毒血癥患者的腎損傷及死亡率增加風(fēng)險(xiǎn)。反應(yīng)(Response)國家食品藥品監(jiān)督管理總局再次進(jìn)行了安全分析和評估(Safety analysis and evaluation)，認(rèn)為含羥乙基淀粉類藥品在特定健康條件(Specific health conditions )的患者中存在著死亡率升高、腎損害及過量出血等風(fēng)險(xiǎn)。建議(suggestion)國家食品藥品監(jiān)督管理總局的建議在治療前應(yīng)詢問既往病史（如嚴(yán)重膿毒血癥、肝腎功能障礙、凝血功能異常等），告知患者可能存在的安全性隱患，在增加劑量或調(diào)整治療方案時，應(yīng)密切關(guān)注不良反應(yīng)發(fā)生情況。建議(suggestion)國家食品藥品監(jiān)督管理總局的建議嚴(yán)重膿毒血癥患者使用含羥乙基淀粉類藥品，可以增加死亡風(fēng)險(xiǎn)；伴肝、腎功