尼高力腦功能監(jiān)護(hù)儀課件

1、？昏迷患者到底能不能醒？大腦功能是否有損傷？損傷程度？是否可逆？對發(fā)生癲癇的病人用了抗癲癇藥，沒有了臨床表現(xiàn)是否就代表病人沒發(fā)生癲癇了？給重癥患者使用鎮(zhèn)靜藥物，深了？淺了？治療的效果怎樣？是否需要持續(xù)現(xiàn)有治療方案還是需要改變？深度昏迷，沒有自主呼吸的患者是否腦死亡？醫(yī)生希望了解重癥患者大腦功能狀態(tài)評估全腦缺血后的預(yù)后情況監(jiān)測重癥患者藥物治療效果監(jiān)測昏迷患者的昏迷以及鎮(zhèn)靜深度癲癇持續(xù)狀態(tài)治療后的追蹤，是否轉(zhuǎn)化為亞臨床癲癇是否有亞臨床癲癇發(fā)作監(jiān)測重癥患者神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，更早的發(fā)現(xiàn)并治療，減少腦損傷。監(jiān)測手段？腦電圖 腦電圖是通過頭皮將腦部微弱的自發(fā)性生物電加以放大的圖形，是目前評價腦功能的重要手段

2、之一,是腦細(xì)胞功能的直接反映.對昏迷患者大腦皮質(zhì)功能的評價極其敏感,其特點(diǎn)在于直接反映腦代謝異常。腦電圖信號是對缺血性腦損傷或其他原因造成的腦損傷的敏感度最高。腦電信號是檢測大腦功能性改變的最佳手段。具有無創(chuàng)、方便、連續(xù)監(jiān)測等優(yōu)勢連續(xù)的EEG數(shù)據(jù)太大10 秒 = 1頁60 秒 = 6頁1小時= 360頁一個病人監(jiān)護(hù)1天 = 360頁x 24 = 8640頁沒有足夠的時間分析全部數(shù)據(jù)波形抽象、判讀復(fù)雜、需要專業(yè)電生理知識腦功能與常規(guī)腦電的區(qū)別腦功能監(jiān)護(hù)儀是通過頭皮將腦部微弱的自發(fā)性生物電加以放大的波形，經(jīng)過量化壓縮后通過趨勢圖譜反映大腦功能狀態(tài)的儀器。來源于真實(shí)腦電信號，簡單化，直觀化的圖譜，從

3、而便于非專業(yè)電生理醫(yī)生對量化趨勢圖譜的判讀。解決途徑腦功能監(jiān)護(hù)儀基本功能振幅整合腦電圖（aEEG)反映腦功能狀態(tài)頻譜熵(Spectral Entropy)反映患者昏迷、鎮(zhèn)靜深度。相對頻帶能量(RBP)，反映患者意識程度、睡眠周期變異（Alpha Variability）反映患者腦血灌注、腦氧代謝臨床適用范圍缺血缺氧性腦病腦卒中動脈瘤破裂蛛網(wǎng)膜下腔出血嚴(yán)重血管痙攣神外手術(shù)后代謝性中毒性腦病顱腦外傷癲癇持續(xù)狀態(tài)休克昏迷精神癥狀 162個心臟驟停后的病人進(jìn)行亞低溫治療 86 (53%)在住院期間死亡 70% 死于腦損傷臨床應(yīng)用前瞻性研究2004-2008 連續(xù)腦功能監(jiān)測在心肺復(fù)蘇后，缺血缺氧性腦病中

4、的預(yù)后價值?95例成人患者原發(fā)性心臟驟停亞低溫治療數(shù)據(jù)來源：瑞典隆德大學(xué)臨床部 Ingmar教授等一、大腦功能評估、輔助預(yù)后判斷體溫正常8h36h60h亞低溫aEEG類型?開始體溫正常復(fù)溫后24小時結(jié)果?0haEEG在ICU的幾種類型癲癇持續(xù)狀態(tài)1Hz, 30min 5V，10V連續(xù)背景平坦= 非常低電壓10，5V50V爆發(fā)-抑制 體溫正常8h36h60h 亞低溫沒有醒來部分醒來85% 清醒Late recoveryof Cont后期轉(zhuǎn)化為連續(xù)背景Persistent SB 爆發(fā)抑制Early ESE早期癲癇持續(xù)狀態(tài)Late ESE from Cont后期由連續(xù)背景轉(zhuǎn)化為癲癇持續(xù)狀態(tài)Late

5、Flat后期平坦Early Cont早期連續(xù)背景Early Flat早期平坦心肺復(fù)蘇后缺血缺氧性腦病患者預(yù)后的評判患者陸某,20歲,“脊柱側(cè)彎后路截骨矯形,植骨融合,內(nèi)固定術(shù)”,術(shù)后發(fā)生了心跳驟停,復(fù)蘇時間17分鐘,搶救后入住SICU病例1：心臟驟?；颊呷胱ICU后第一次腦功能監(jiān)測顯示爆發(fā)抑制狀態(tài)（早期出現(xiàn)爆發(fā)抑制預(yù)后不良），相對頻帶能量左右大腦整體以慢波為主（波占80%以上，無睡眠周期）， 變異變化率810%左右（低于10%提示預(yù)后不良），頻譜熵40左右，昏迷狀態(tài)。第二天腦功能顯示出現(xiàn)平坦波，相對頻帶能量左右大腦整體以慢波，（波占90%以上，無睡眠周期）， 變異變化率8%左右，整體無變化（

6、低于10%提示預(yù)后不良，數(shù)小時內(nèi)雙側(cè)壓縮譜陣無變異性的死亡率高達(dá)92%），頻譜熵40左右，昏迷狀態(tài)。數(shù)據(jù)參考文獻(xiàn)Early and persistent impaired percent alpha variability on continuous electroencephalography monitoring as predictive of poor outcome after traumatic brain injury早期和持續(xù)受損的變化百分比在連續(xù)腦電圖監(jiān)測作為創(chuàng)傷性腦損傷后的不良預(yù)后的預(yù)測第4天腦功能顯示平坦?fàn)顟B(tài)（波幅23V，腦死亡標(biāo)準(zhǔn)2V。晚期平坦提示大多數(shù)無法醒來），相對

7、頻帶能量左右大腦整體慢波，（波占95%以上）， 變異變化率2%左右，整體無變化，頻譜熵2530左右，深昏迷狀態(tài)。該病人第6天死亡。臨床應(yīng)用二、治療方案效果的監(jiān)測快波出現(xiàn)aEEG波幅上升頻譜熵由50上升至70病例2：腦瘤術(shù)后臨床應(yīng)用三、重癥患者的癲癇監(jiān)測Single Seizures 單一發(fā)作Repetitive Seizures 重復(fù)發(fā)作Status Epilepticus 癲癇持續(xù)狀態(tài)病例3：腦炎、顱腦外傷非痙攣性的癲癇發(fā)作痙攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)臨床應(yīng)用四、重癥患者昏迷、鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測數(shù)值0100，020重度昏迷；2040深度鎮(zhèn)靜；4060輕度鎮(zhèn)靜；60以上清醒如果只有鎮(zhèn)靜深度數(shù)值，沒有aeeg的

8、同步監(jiān)測那就無法直觀了解大腦的狀態(tài)，通過這個指導(dǎo)藥物治療效果了。臨床應(yīng)用五、重癥患者大腦對稱性、睡眠周期監(jiān)測波(0.5 4.0 Hz) 紅色（慢波） 波(4.0 8.0 Hz) 黃色（慢波） 波(8.0 13 Hz) 綠色（快波） 波(13 30 Hz) 藍(lán)色（快波）睡眠周期輕睡眠臨床應(yīng)用六、腦缺血的檢測美國加州大學(xué)（ UCLA ）的Vespa 提出并運(yùn)用.Vespaetal.(1997)ofUCLA評估a趨勢檢測由于在 SAH 后腦血管痙攣后遲發(fā)性腦缺血 (DCI)，特別是蛛網(wǎng)膜下腔血管痙攣?zhàn)顬槊舾?。變異的腦電圖的變化大約比TCD 或血管造影快2.9 天! 變異百分比在創(chuàng)傷性腦損傷后預(yù)后預(yù)測

9、 變異百分率預(yù)測預(yù)后,中重度顱腦外傷患者3天內(nèi)變異百分率是預(yù)測預(yù)后敏感而特異的指標(biāo),好于傳統(tǒng)的臨床預(yù)后判斷指標(biāo),當(dāng)變異百分率10%(0.1)時與不良預(yù)后或死亡高度相關(guān)(陽性預(yù)測值為86%)。數(shù)小時內(nèi)雙側(cè)壓縮譜陣無變異性的死亡率高達(dá)92%,數(shù)天內(nèi)病灶側(cè)壓縮譜陣單調(diào)無變化意味永久性不可逆轉(zhuǎn)的神經(jīng)功能缺損。 趨勢的可視量化顯示如下:首先,RA 趨勢的平均基線設(shè)為12 小時段相對 的中間值。得分從基線中間值浮動的幅度和頻率分配而來。從基線產(chǎn)生的浮動每小時超過中間值15%,記為極好(4 級),每4 小時浮動至少為10%,記為良好(3 級),小于或不頻發(fā)浮動記為一般(2 級),浮動不超過2%記為差(1 級

10、)。 變異 (RA)頻率帶實(shí)為 6-14Hz,除以 1-20Hz 間活動 的百分比,以2分鐘的時間窗計(jì)算生成周期性直方圖。雙側(cè)額葉缺血變異的降低臨床惡化 鎮(zhèn)靜/插管2小時后,進(jìn)行血管造影：注射(血管擴(kuò)張劑)硝吡胺甲酯后，變化改進(jìn)變異趨勢（RAV）與右大腦前動脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血的57歲婦女。在基線時，右額區(qū)有輕微降低，有可能輕度缺血。在第一個時間點(diǎn)，在RAV下降，在額葉區(qū)域最大，特別是在右側(cè)?；颊咴谶@個時候沒有臨床惡化。RAV變化后五小時，患者有急性臨床惡化，成為雙下肢無力困乏。給她采取插管（箭頭）和血管造影。然后注射(血管擴(kuò)張劑)硝吡胺甲酯，RAV的趨勢在所有通道都有改進(jìn)。該患者無永久性神經(jīng)功能缺損。臨床應(yīng)用七、輔助腦死亡鑒