右心衰竭的判斷和治療

1、右心衰竭的判斷和治療北京協(xié)和醫(yī)院作者：朱文玲 2011-7-30右心衰竭定義為任何原因?qū)е滦呐K和血管結(jié)構(gòu)或功能異常，損害右心室充盈 或射血能力的一種復(fù)雜臨床綜合征。對右心衰竭和右心功能的研究大大落后左心 功能，并且缺乏右心衰竭和右心功能的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及相關(guān)指南，然而右心室對 存在心肺疾病癥狀和體征患者的發(fā)病率和致死率具有重要意義。右心衰竭病殘率 和死亡率高于左心衰竭，也是左心衰竭預(yù)后的獨立因素，為此，右心衰竭的研究 已引起心肺領(lǐng)域?qū)＜业膹V泛重視。1右室特點：（1）壁薄，順應(yīng)性好收縮性差；（2）對前負荷反應(yīng)不敏感，一定量的前負 荷升高反而使右室每搏量（SV）略增；（3）對后負荷升高敏感，肺動脈壓

2、急劇 升高可發(fā)生急性右心衰竭；（4）對強心、利尿、擴血管治療反應(yīng)差。2右心衰竭病理生理：當(dāng)右室心輸出量降低時，右室收縮末期容量增加，室間隔左移使左室前負荷 下降，進而心輸出量減少導(dǎo)致低血壓，低血壓使右冠脈灌注不足，右室心肌缺血 進一步加重右心衰竭。右心衰竭病因不外乎右室壓力負荷過重（肺高壓最為常見）；右室容量負荷 過重和先天性發(fā)育異常。包括：（1）左心缺血性/非缺血性心肌疾病及二尖瓣/主動脈瓣膜病導(dǎo)致左心衰竭 繼而發(fā)生右心衰竭，血液動力學(xué)特點為肺靜脈壓升高，肺毛細血管坎頓壓（PCW P）15mmHg,肺動脈壓（PAP）升高。PAP 和 PCWP 差值12mmHg；（2）呼吸系統(tǒng)疾病/缺氧（阻塞

3、性肺病COPD，間質(zhì)性肺疾病，夜間睡眠呼 吸暫停綜合征OSAS，慢性高原病等）；（3）慢性肺栓塞；（4）特發(fā)性肺動脈高壓（PAP升高，PCWP正常）；（5）結(jié)締組織病性肺血管?。唬?）先天性心臟病如房間隔缺損（ASD），肺動脈瓣狹窄，Ebstein畸形，F(xiàn)allot四聯(lián)征術(shù)后肺動脈瓣關(guān)閉不全，主動脈竇瘤破裂破入右心房，Eisenmeng er綜合征等；（7）三尖瓣關(guān)閉不全（器質(zhì)性/功能性）；（8）右室心肌疾病，如心肌淀粉樣變/限制型心肌病，致心律失常右室心肌 ?。ˋRVC）和右室梗死；（9）甲亢性心臟病心力衰竭（右心衰竭多見）。3右心衰竭臨床表現(xiàn)：早期缺乏特異性，當(dāng)出現(xiàn)頸靜脈怒張，肝淤血腫大，

4、肝頸靜脈回流征，下肢 浮腫，腹水等體征已值中晚期，此時肘靜脈壓15cmH2O。臨床上也用傳統(tǒng)的HYN A心功能分級方法進行心功能分級；6min步行距離在評估患者運動耐力及轉(zhuǎn)歸方 面有重要參考價值，已在臨床廣為應(yīng)用。實驗室可見蛋白尿，血BUN升高，轉(zhuǎn)氨 酶，膽紅素升高等。右心衰竭血液動力學(xué)及影像學(xué)診斷：包括血液動力學(xué)檢查、心臟磁共振（MR I）和超聲心動圖及多普勒超聲。（1）應(yīng)用右心導(dǎo)管/漂浮導(dǎo)管進行血液動力學(xué)檢 查，測定上下腔靜脈，右房，右室和肺動脈壓力及PCWP ；測定心輸出量（CO）， 心臟指數(shù)（CI）,肺循環(huán)和體循環(huán)阻力。左心衰竭時PCWP（LVEDP）18mmHg，CI W 2.5L/

5、min/m2；右心衰竭時RVEDP（或右房壓）10mmHg，中心靜脈壓15cmH2O, 肺動脈高壓時，平均肺動脈壓25mmHg。（2）磁共振（MRI）為評價右心室功能 的可靠手段。MRI可全方位成像，常規(guī)掃描結(jié)合MRI電影可準確計算心室收縮末 期和舒張末期容積、每搏量，心輸出量、心臟指數(shù)、總體和區(qū)域射血分數(shù)、心肌 質(zhì)量。能顯示心室擴張，心室肥厚，心臟畸形，室間隔變形和矛盾運動及早期心 肌損傷。MRI對心功能的評價優(yōu)于超聲，已成為心室容積、心肌質(zhì)量和心功能評 價的金指標(biāo)。MRI也是測定RV容量，計算RVEF的較好方法。磁共振（MRI）評 價右心室功能的優(yōu)勢在于安全無創(chuàng)，無需X線，磁對比劑無過敏，

6、無腎毒性以及 腎功能衰竭也可用等特點。MRI結(jié)果可靠，重復(fù)性好，右心室測量數(shù)據(jù)直接獲得， 無需數(shù)學(xué)公式推導(dǎo)或幾何學(xué)假設(shè)而獲得多項參數(shù)。（3）超聲心動圖及多普勒超 聲為用于評估患者心血管病的首選檢查，但由于缺少超聲技術(shù)對右心成像的認 識，缺乏超聲判斷右室大小和功能的正常參考值，目前尚缺乏定量測定右室功能 的統(tǒng)一方法和數(shù)據(jù)。這是因為右室形態(tài)復(fù)雜，難以獲得右室內(nèi)徑正常值。右室的 三個部分組成為平滑的肌性流入道（體部）、流出道和充滿肌小梁的心尖部，臨 床醫(yī)生通常依賴視覺估計來評估右室大小和功能。為此美國超聲心動圖學(xué)會（AS )于2010年發(fā)表了 “成人右心超聲心動圖診斷指南”(J Am Soc Ech

7、ocardiog r 2010;23:685-713)，并得到了歐洲心臟病學(xué)會注冊分支機構(gòu)/歐洲超聲心動圖 學(xué)會/加拿大超聲心動圖學(xué)會的認可。該指南旨在確定統(tǒng)一的標(biāo)準方法獲取右心 圖像，評估右室大小和功能，力求右心正常值數(shù)據(jù)庫的準確性和可靠性。指南中 數(shù)據(jù)來源于文獻搜索正常人群右心超聲心動圖測量值的研究報告的meta分析， 數(shù)據(jù)基于當(dāng)前能獲得的最佳的數(shù)據(jù)資料。其平均值及上下限參考值是正常人群以 95%為可信區(qū)間的參考值。指南經(jīng)專家進一步討論通過，推薦使用本指南提供的 正常值來評估和報告右心大小和功能。4指南關(guān)于右心結(jié)構(gòu)及功能評價的參數(shù)如下：4.1右心結(jié)構(gòu)評價：右房包括右心房內(nèi)徑(長徑53mm,

8、短徑44mm為異常)和面積(18c m2為異常)，右心房壓通過下腔靜脈(IVC)內(nèi)徑來判斷，IVC內(nèi)徑 2.1 cm， 吸氣塌陷率 50%提示RA壓升高。右室包括右室室壁厚度，舒張期右室壁厚 5 mm提示右室肥厚(RVH)； 右室內(nèi)徑(基部短徑42mm,中部短徑35mm,長徑86mm為異常)，右室流出道內(nèi)徑(長軸切面33mm/短軸切面27mm為異常)及右心室面積變化百分數(shù)(FA C)，如二維右室FAC 35%提示RV收縮功能不全。肺動脈壓及肺血管阻力(三尖瓣返流法估測肺動脈收縮壓，肺動脈瓣 返流法估測肺動脈平均壓和舒張壓)。4.2右室收縮功能評價：右室dP/dt (右心室壓力升高速率)，通過三

9、尖瓣返流頻譜測定右室 dP/dt。右室dP/dt 400 mm Hg/s提示右室收縮功能異常。右室心肌工作指數(shù)(Right ventricular index of myocardial perf ormance ,RIMP)，通過右室流入道和流出道的脈沖式多普勒或三尖瓣環(huán)組織多普 勒測定三尖瓣關(guān)閉開放時間(TCO)，TCO = IVCT+ET+IVRT (IVCT為等容收縮期， ET為射血時間，IVRT為等容舒張期)。RIMP=(TCO-ET) / ET。如脈沖多普勒R IMP 0.40或 組織多普勒RIMP 0.55提示RV收縮功能不全。三尖瓣環(huán)平面收縮位移(TAPSE):測量三尖瓣環(huán)平面

10、收縮期位移值， 如TAPSE 16 mm提示RV收縮功能不全。組織多普勒三尖瓣環(huán)收縮期速度S。如S 10 cm/s提示RV收縮 功能不全。二維右心室面積變化百分數(shù)(FAC) 35%提示RV收縮功能不全。通 常二維超聲通過幾何假設(shè)計算心室容積和射血分數(shù)，由于方法不統(tǒng)一，使用的幾 何假設(shè)各式各樣，故不建議使用二維超聲估測RVEF。4.3右室舒張功能評價：三尖瓣血流脈沖式多普勒速度(E, A, E/A及E峰減速度DT)。三尖 瓣E/A 6提示E/A為假性正常， 右室舒張功能受損；E/A 2.1，DT 120 ms，為限制性充盈(右室舒張功能嚴 重受損)。三尖瓣環(huán)組織多普勒速度(E，A，E /A以及E

11、/E)。E /A 6提示右房壓10mmHg。右房面積(18cm2為異常)。多項研究表明，右室舒張功能不全通常比右室收縮功能不全，右室擴張或肥 厚出現(xiàn)早，故右室舒張功能不全對發(fā)現(xiàn)早期右心受損患者可能有重要臨床意義。 超聲心動圖及多普勒超聲可提供一個量化的右室功能受損的標(biāo)志。量化評估右室 大小和功能在一些心肺疾病中具有重要的臨床價值，對預(yù)后的判斷也有重要意 義。右心衰竭治療包括一般治療，支持治療，病因?qū)W治療，降低右室前負荷和后 負荷，增強心肌收縮力，同步化治療，節(jié)律控制，抗血小板，抗凝治療，神經(jīng)內(nèi) 分泌調(diào)節(jié)，氧氣，房間隔造口術(shù)，心臟移植等。近年來肺動脈高壓靶向藥物治療改善了肺動脈高壓所致的右心衰竭患者的 預(yù)后。肺動脈高壓靶向藥物包括：前列環(huán)素途徑：依前列醇，曲前列素，伊洛前列素霧化吸入劑(萬他 維)及貝前列素；一氧化氮途徑：西地那非，伐地那非及他達那非；內(nèi)皮素受體途徑：波生坦，西他生坦，安貝生坦，國產(chǎn)阿魏酸鈉。CCB僅用于急性血管反應(yīng)試驗陽性的肺動脈高壓患者。目