2023年最新的門診病歷書寫范文

1、第 PAGE18 頁 共 NUMPAGES18 頁2023年最新的門診病歷書寫范文 住院病歷書寫范文3篇 住院病歷書寫范文1 中醫(yī)(中西醫(yī)結合)病歷書寫范文 住 院 病 歷 姓名：. 性別：男 年齡：5歲 民族：. 出生地： . 婚況：未婚 職業(yè)：. 單位：. 郵政編碼：. 常住地址：. 入院時間：2023年4月13日10時 病史采集時間：2023年4月13日10時 病史陳述者：患兒母親 可靠程度：基本可靠 發(fā)病節(jié)氣：清明后 主訴：反復發(fā)熱、咳嗽5天 現(xiàn)病史：緣患兒5天前無明顯誘因下開始出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，有痰，鼻塞，嘔吐胃內容物一次，曾多次到我院門診求治，予中藥及靜滴先鋒VI、魚腥草治療，癥狀未

2、見改善。于今天再次來我院門診求治，為求進一步系統(tǒng)治療，遂由門診收入院。入院時癥見：患兒精神疲倦，發(fā)熱，咳嗽，有痰，無氣促，嘔吐胃內容物一次，耳痛，無耳鳴，納呆，睡眠差，大便爛，日三次，小便調。 既往史：既往健康，否認水痘，麻疹，結核，肝炎病史。 個人史：母孕期健康，足月順產，第一胎，出生時體重、身高不詳。出生時無窒息、缺氧史，無病理性黃疸，混合喂養(yǎng)，按時添加輔食，生長發(fā)育正常，智力正常，按時預防接種。 過敏史：自訴清開靈過敏史，否認其他食物及藥物過敏史。 月經婚育史： 家族史：父母健康。否認家族遺傳病史。 體 格 檢 查 T 37 P 92次/分 R 20次/分 bp 整體狀況： 望神：神志清

3、楚，精神疲倦，表情正常。 望色：正常面容，色澤偏白。 望形：發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，體型偏瘦。 望態(tài)：體位正常，姿勢自然，步態(tài)正常。 聲音：語言清晰，語言強弱適中，咳嗽，無呃逆、噯氣、哮鳴、呻吟等異常聲音。 氣味：無特殊氣味。 舌象：舌紅，苔白。 脈象：脈浮數(shù)。 皮膚、粘膜及淋巴結： 皮膚粘膜：皮膚粘膜無黃染，紋理、彈性等均正常，皮膚稍熱，無汗，無斑疹、瘡瘍、疤痕、腫物，無腧穴異常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉著等，無皮膚劃痕征。 淋巴結：雙頜下各可捫及花生米大小淋巴結，表面光滑，無壓痛，活動度好，無粘連。 頭面部： 頭顱：頭顱正常無畸形、腫物、壓痛，頭發(fā)疏密、色澤、分布均正常，無癤、癬、疤痕。 眼：

4、眉毛、睫毛、眼瞼、眼球正常，眼結膜輕微充血，鞏膜無黃染，角膜清晰，雙瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反應靈敏。 耳：耳廓正常無畸形，外耳道通暢，無異常分泌物，乳突無壓痛，聽力正常。 鼻：無畸形、鼻中隔居中，無穿孔，無鼻甲肥大或阻塞，無鼻腔異常分泌物，副鼻竇無壓痛，嗅覺正常。 口腔：口唇紅，無皰疹、皸裂、潰瘍，牙齒正常，齒齦無出血或腫脹，口腔粘膜無皰疹、出血、潰瘍，咽充血(+)，雙側扁桃體II0腫大，腭垂居中。 頸部： 形：對稱，無異常腫塊。 態(tài)：無抵抗強直、壓痛，活動無受限。 氣管：位置居中。 甲狀腺：無腫大或結節(jié)。 頸脈：無異常搏動及雜音，頸靜脈無怒張，無肝頸回流征。 胸部： 胸廓：外觀對

5、稱，無畸形，肋間隙正常，無局部隆起、凹陷、壓痛及叩擊痛，無水腫、皮下氣腫、腫塊，靜脈無怒張及回流異常。 乳房：大小正常，無紅腫壓痛。 肺：呼吸正常，雙側呼吸活動度正常，語顫正常，雙肺叩診清音，肺肝濁音界、肺下界、呼吸時肺下緣移動度均正常。雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，語音傳導無異常。無胸膜摩擦音、哮鳴音。 心：心尖搏動位于第4、5肋間左鎖骨中線內0.5cm，無負性心尖搏動及心前區(qū)彌散性搏動，無震顫或摩擦感，心臟左右濁音界如右圖。心臟搏動節(jié)律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。 血管： 動脈：橈動脈的頻率、節(jié)律均規(guī)則正常，無奇脈。股動脈及肱動脈無搶擊音。 周圍血管：

6、無毛細血管搏動征，無射槍音，無水沖脈，無動脈異常搏動，Duroziez氏征(-)。 腹部： 視診：腹部對稱，大小正常，呼吸運動正常，無膨隆、凹陷，無皮疹、色素沉著、條紋、疤痕、臍疝、靜脈曲張、胃腸蠕動波。 觸診：腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，不拒按。 叩診：鼓音，無移動性濁音和包塊。 聽診：腸鳴音正常，無氣過水聲，無血管雜音。 肝臟：肋下未觸及，肝區(qū)無壓痛。 膽囊：未觸及，膽囊區(qū)無壓痛。 脾臟：未觸及，脾區(qū)無壓痛。 腎臟：雙腎無叩擊痛，無腰酸痛。 膀胱：未觸及，輸尿管無壓痛點。 二陰及排泄物： 二陰：前后二陰正常。 排泄物：未查。 脊柱四肢： 脊柱：生理曲度存在，無畸形、強直、叩壓痛，運動度不受限

7、、兩側肌肉無緊張、壓痛。 四肢：肌力、肌張力均正常，無外傷、骨折、肌萎縮。關節(jié)無紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼，活動度正常，無畸形，下肢無水腫、靜脈曲張。 指趾甲：指趾甲紅潤，光澤，形狀正常。 神經系統(tǒng)： 感覺：痛覺、溫度覺、觸覺、音叉振動覺及關節(jié)位置覺都正常。 運動：肌肉無緊張及萎縮，無癱瘓，無不正常的動作，共劑運動及步態(tài)正常。 淺反射：腹壁反射、跖反射正常，提睪反射和肛門反射未查。 深反射：二、三頭肌反射，橈骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。 病理反射：Hoffmann (-)， Babinski (-)， Gordon (-)， Chaddock (-)， Kernig (-)。 實驗室檢

8、查：血分析：WBC 12.6x10e9/L， GRAN%76.2% 。 胸片示：雙肺支氣管感染。 辨病辨證依據(jù)： 四診合參，本病當屬祖國醫(yī)學之 咳嗽 范疇，證屬 風熱型 。緣患兒年幼，肺氣虛弱，為風熱之邪所襲，邪閉肺絡，肺氣失于宣肅，腠理開合失度，可致發(fā)熱，咳嗽。鼻咽為肺胃之門，感受風熱之邪故見咽紅。肺與脾密切相關，肺氣受損則脾氣亦虛，故見納呆，胃失和降則嘔吐，運化失常則大便爛。舌紅，苔白，脈浮數(shù)均為外感風熱之征。 西醫(yī)診斷依據(jù): 1.病史：反復發(fā)熱、咳嗽5天。 2.癥狀、體征：發(fā)熱，咳嗽，有痰，嘔吐胃內容物一次，耳痛，納呆，睡眠差，大便爛。咽充血(+)，雙扁桃體II 大。雙肺呼吸音粗，雙下肺

9、可聞及少量干濕性羅音。 3、 輔助檢查：血分析：WBC 12.6x10e9/L， GRAN%76.2%，胸片示：雙肺支氣管感染。 入院診斷 中醫(yī)診斷：咳嗽 風熱型 西醫(yī)診斷：急性支氣管炎 實習醫(yī)師： 住院醫(yī)師： 住院病歷書寫范文2 住院病例 姓名：xxx 職業(yè)：工人 性別：女 住址：xx市xx路xx號 年齡：44歲入院日期：1994年3月1日10時民族：漢 記錄日期：1994年3月1日10時 籍貫：xx省xx市病史陳述者：患者本人 婚姻：已婚 可靠程度：可靠 主訴：勞累后心悸、氣促10年，加重2年，發(fā)熱伴下肢水腫3天。 現(xiàn)病史：十五年前(1979年)無明顯誘因，勞累后出現(xiàn)心慌、氣促，短時休息可

10、緩解。曾在蘭州市城關區(qū)醫(yī)院就診，診斷為 風濕性心臟病 、 二尖瓣狹窄及關閉不全 (用藥不詳)。當時能勝任一般工作，未進行特殊治療。兩年前，因受涼咳嗽，心悸、氣促加重，咳稀薄白色泡沫樣痰，有時痰中帶血，色鮮紅，三天后因大咯血，住本市第二醫(yī)院治療(用藥不詳)后，心悸、氣促減輕，咯血停止，當時無發(fā)熱、胸痛及盜汗等癥狀，下肢無水腫。此后輕微勞動，即感心悸、氣促，下肢輕度水腫，晨起消退。半年前，因受涼發(fā)熱，除心悸、氣促加重外，且不能平臥，伴有腹脹、惡心、下肢水腫，無關節(jié)腫痛。 曾在本市某醫(yī)院門診診斷為 心衰 、 上感 ，肌注 青霉素 每次80萬U，一日2次， 鏈霉素 肌注，每次。.5g，一日2次，口服

11、地高辛 每次。.5mg，一日二次，三天后，心悸、氣促減輕，尿!增多，水腫消失，體溫恢復正常。以后每天服 地高辛 ，發(fā)熱稍退，但心悸、氣促加重，不能平臥，可參加日常活動。三天前體溫波動在37. s.c 39之間，下午較高，無寒戰(zhàn)，咳嗽仍為稀薄白色泡沫樣痰。曾自服 APC o. 5g，一日三次，發(fā)熱稍退，但心悸、氣促加重，不能平臥，尿登減少，下肢水腫，遂來我院就診。門診以 風濕性心臟病，二尖瓣狹窄及關閉不全，心力衰竭n度，上呼吸道感染 收入院。近來睡眠差，食欲減退，大便尚正常。 既往史：體質差，3歲患過 麻疹 ,14歲時曾患 化膠性扁桃體炎 。以后每遇受涼即咳嗽、咽痛。無游走性關節(jié)痛病史。 呼吸系

12、統(tǒng)：無潮熱、盜汗、胸痛等病史。 循環(huán)系統(tǒng)：無心前區(qū)疼痛及高血壓病史。 消化系統(tǒng)：無上腹痛、反酸、上腹燒灼感、嘔血、腹痛、腹瀉、便血及黃疽病史。泌尿系統(tǒng)：無尿急、排尿困難、尿頗、血尿及夜尿增多病史。 血液系統(tǒng)：無蒼白、鼻妞、皮下出血史。 內分泌及代謝系統(tǒng)：無多飲、多食、多尿及情緒易激動病史。 神經系統(tǒng)：無頭痛、頭暈、失眠、膠體癱瘓、意識障礙等病史。 運動系統(tǒng)：無關節(jié)紅、腫、疼痛及骨折、脫位、肌肉萎縮、四放麻木病史。 個人史：生于蘭州，自幼上學，20歲參加印染工作，無外地長期居住史，家庭居住條件一般，未在潮濕環(huán)境下居住過，無煙酒哈好。 婚姻史：25歲結婚，配偶健康，感情好。 月經史及生育史：月經初

13、潮13天，月經，不多，色正常，無血塊及痛經史，白帶盆不多，無異味。孕二產一，足月順產，現(xiàn)有一子，人工流產一次。妊娠及分娩期間無明顯心悸、悶氣加重史。 家族史：父母健康，家族中無類似病人，亦無傳染、遺傳疾病。 體格檢查 T37. 8C P108次/分R38次/分BP98/6OmmHg 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，意識清晰，半臥位，呼吸急促，查體合作。 皮膚毅膜：面頰輕度發(fā)紛，皮膚干燥，彈性差，全身皮膚鉆膜未見黃染、皮診、出血點及蜘蛛痣，毛發(fā)分布正常。 琳巴結：右領下可觸及一個約1 ic。的淋巴結，質稍硬，表面光滑，輕度壓痛，左領下、碩部鎖骨上、腋下、滑車上、腹股溝及胭窩淋巴結均未觸及。 頭部及其器官：

14、頭顱：無畸形及疲痕，壓痛和結節(jié)，頭發(fā)潤澤，分布均勻。 眼：眉毛無脫落，眼瞼無水腫，無下垂及閉合困難，眼球運動自如，無突出、料視、震顫，結膜稍蒼白，無充血、出血點、疲痕、顆粒及濾泡，鞏膜無黃染，角膜透明，雙側瞳孔大小正常，等大等團，對光反射靈敏，調節(jié)反射存在。 耳：耳廓無畸形，無結節(jié)，外耳道無分泌物，耳屏、乳突無壓痛。 鼻：無畸形，無鼻翼煽動，鼻通氣良好，中隔無彎曲，鼻瀚膜正常，無出血及膿性分泌物，鼻旁竇區(qū)無壓痛。 口：口唇輕度發(fā) ，頰粘膜無出血點、潰瘍，無 平 齲 ，齒，無紅腫溢濃，無鉛線，舌體大小正常、居中，舌苔薄白，舌質暗紫，咽輕度充血，右側扁桃體腫大工度，無膿性分泌物。 兩側腮腺不腫大，

15、無壓痛。 頸部：柔軟.兩側對稱，可見頤靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，氣管居中，甲狀腺未觸及。 胸部：胸部對稱，無畸形，無腳壁靜脈曲張及皮下氣腫，胸骨無壓痛，兩側乳房對稱，無腫塊。 肺臟： 望診：兩側呼吸運動對稱，呼吸急促，節(jié)律整齊。 觸診：兩側呼吸活動度對稱，語顫無異常，無胸膜摩擦感。 叩診：呈清音，兩肺下界在鎖骨中線第6肋間、腋中線第8肋間、肩腫下角線第 10肋間，肺下緣動度3cm 聽診：兩肺呼吸音粗糙，兩肺底可聞及少!小水泡音，聽診語音無異常，無胸膜摩擦音.心臟： 望診：心前區(qū)無隆起，心前區(qū)可見彌散性搏動，心尖搏動在第5肋間左鎖骨中線 外1cm, 觸診：心尖搏動位置同上，心尖部可觸及舒張期

16、震頗。 叩診：心界向左擴大，心腰部較突出，心界大小如下表所示： 聽診：心率108次/分，節(jié)律整齊，心尖部可聞及SM4/6級，吹風樣，粗糙，向左腋下傳導：DM中等度，隆隆樣，局限不傳導;P2 A2。未聞及二尖瓣開瓣音、奔馬律及心包摩擦音。 血管： 撓動脈：脈率108次/分，律齊，搏動細弱。 腹部： 望診：腹平坦，兩側對稱，無皮疹、疲痕及腹壁靜脈曲張，未見腸型及胃腸蟠動波。觸診：腹軟，無壓痛，無反跳痛及波動感。肝下界右鎖骨中線肋緣下6cm、劍突下 10cm，質中等硬度，邊緣鈍，表面光滑，有輕度壓痛，脾未觸及。 叩診：呈鼓音，肝上界在右鎖骨中線上第5肋間，腹部無移動性濁音。雙腎區(qū)無叩擊痛。 肛門及外

17、生殖器：外陰經產式，無癤腫及膿性分泌物，尿道口無炎癥，無肛門裂、痔、脫肛、痰管，直腸指診未檢查。 脊柱四肢：脊柱生理彎曲存在，無畸形，無壓痛及叩擊痛。活動自如。四肢關節(jié)無腫痛，無畸形，無柞狀指(趾)，兩下肢明顯凹陷性水腫。 神經系統(tǒng)：腹壁反射和肚二、三頭肌反射以及膝反射存在，無病理反射及腦膜刺激征陰性。 實驗室檢查及器械檢查： 血象：紅細胞4. OX 10 s /L(400萬/mm3 )，血紅蛋白lOOg/L(lOg寫)，白細胞12 X 103/L(12023/mm3)，中性分葉核粒細胞0.60(60%)，桿狀核粒細胞0.20(20%), 血沉：40mm/h, X線胸透：心影普遍增大，食管吞鋇

18、見左房段有顯著壓跡。 心電圖：左房肥大(呈二尖瓣型P波)，雙側心室肥大。 病情摘要 XXX，女，44歲，印染工人，以勞累后心悸、氣促十年余.發(fā)熱伴下肢水腫三天，于1994年3月1日上午10時急診入院，十年前勞累后心悸、氣促，短期休息可緩解。兩年前因受涼后咳嗽，心悸、氣促加重，有時痰中帶血，色鮮紅，嚴重時大口咯血。半年前發(fā)熱，心悸、氣促加重，不能平臥，下肢水腫，經用青、鏈霉素及地高辛治療，三天后癥狀減輕。以后每天服地高辛。.25-0. Smg，可以參加S?；顒印Ｈ烨笆軟龊笊鲜霭Y狀又加重，發(fā)熱，尿少，下肢水腫，急診入院。14歲曾患過 化膿性扁桃體炎 , 以后經常咽痛。 體檢：T37. 8C P1

19、08次/分R38次/分BP13. 1/8.0 KPa(98/6OmrnHg). 半臥位，呼吸急促，面頰及口唇輕度發(fā)紛，咽輕度充血，右扁桃體腫大工度，頸靜脈怒張，肝頤靜脈回流征陽性，兩肺呼吸音粗糙，兩肺可聞少量水泡音。心前區(qū)搏動彌散，心尖部可觸及舒張期震顫，心界向左擴大，心腰部突出，心率快，律整，P2 A2，心尖部可聞及SM4/6級吹風樣，粗糙，向左膠下傳導，DM中等度，隆隆樣，局限。肝上界右鎖骨中線上第五肋間，下界距肋緣下6cm劍突下10cm，質中等硬度，邊緣鈍，輕度壓痛。脾未觸及。下肢明顯凹陷性水腫。腹部無移動性濁音。白細胞12 109/L (12023/mm)，血沉40rnm/h,X線胸透

20、心影普遍增大，食管左房段明顯受壓。 心電圖：左房肥大，雙側心室肥大。 初步診斷： 1.慢性風濕性心臟瓣膜病二尖瓣狹窄及關閉不全心臟擴大 心功能班級 2.上呼吸道感染 住院病歷書寫范文3 患者姓名：XXX 01 住院號：000074 姓名：XXX 性別：女 年齡47歲 民族：回 入院時間：20Am 職業(yè):農民 婚姻狀況：已婚 地址：XXX村：記錄時間：200Am 病史陳述者： 患者本人 可靠程度:可靠 主 訴：腰骶及下腹部疼痛 1年，加重1周。 現(xiàn)病史：患者自述半年前出現(xiàn)腰骶及下腹部疼痛，經時疼痛加重，尤以墜脹痛為主，伴白帶量多，色黃，質稠，味臭，偶爾白帶帶血， 1周前因參加重體力勞動病情加重，

21、故去省級醫(yī)院行陰道鏡檢查診斷為慢性宮頸炎，未行任何治療，今日急來我院就診,門診以 慢性宮頸炎 收住院。 既往史：既往身體健康較好，無肝炎、結核等傳染病史，否認有高血壓病、糖尿病、心臟病史，否認外傷史.無胃潰瘍病史。 個人史：生長于原籍。否認牧區(qū)及流行病區(qū)居住史，否認牛、羊、犬密切接觸史，否認毒物及放射性物質接觸史。預防接種史不詳。 月經史：初潮15，月經周期28-39，經期3-5，末次月經2023.10.28，痛經明顯，月經量多，色暗紅。 家族史：家族成員均體健，否認家族中有類似的病史及遺傳病患者。 過敏史：無明顯的食物及藥物過敏史。 體 格 檢 查 T 36.8 P 88次/分 R 22次/分 BP 90/60mmHg 發(fā)育正常，營養(yǎng)良。自主體位，神志清楚，精神差，急性痛苦病容，言語流利，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染、無瘀點、瘀斑，未見紫紋、痤瘡