中醫(yī)病歷匯總

1、姓名：廖開(kāi)桂籍貫：江西上猶性別：男性住址：上猶縣陡水鎮(zhèn)紅星村年齡：47歲入院日期：2014-07-2109:30婚否：已婚記錄日期：2014-07-2111:30民族：漢族病史陳述者：患者本人職業(yè)：農(nóng)民可靠程度：可靠發(fā)病節(jié)氣：大暑主訴：反復(fù)腰部疼痛1+年，復(fù)發(fā)加重伴雙下肢麻木疼痛3天現(xiàn)病史：患者1年前因不慎扭傷后后出現(xiàn)腰部刺痛，痛有定處，活動(dòng)受限，痛處拒按，休息后疼痛減輕。就診于我科診斷為“急性腰扭傷”，入院后予針灸、拔罐、中頻、灸法等治療，治療15天后腰痛好轉(zhuǎn)出院。此后上癥每因勞累或久站后反復(fù)發(fā)作，休息后減輕，時(shí)輕時(shí)重，未系統(tǒng)治療。3天前患者因搬運(yùn)重物后，上癥再次加重，并伴雙下肢麻木疼痛，無(wú)

2、潮熱、盜汗、乏力等癥，無(wú)尿頻、尿痛等癥，休息后未見(jiàn)緩解。今為綜合治療，就診于我院，門診以“腰痛”收入我科。入院癥見(jiàn)：腰部刺痛，痛有定處，轉(zhuǎn)側(cè)不利，按之痛甚，活動(dòng)受限，雙下肢麻木疼痛，腹脹、納呆，精神、睡眠欠佳，二便調(diào)。既往史：否認(rèn)“糖尿病、高血壓、冠心病”等慢性病病史。否認(rèn)“傷寒、結(jié)核、肝炎”等傳染病病史。否認(rèn)外傷、手術(shù)、輸血、中毒史。過(guò)敏史：患者5年前服用阿莫西林膠囊后，出現(xiàn)全身瘙癢，無(wú)皮疹，未予其他藥物治療，停用阿莫西林膠囊后，約1小時(shí)后瘙癢癥狀減輕。否認(rèn)食物過(guò)敏史。個(gè)人史：出生于陡水未曾到過(guò)疫區(qū)，生活環(huán)境尚可。有吸煙史25+年，12-15支/天。無(wú)飲酒史?；橛罚?1歲結(jié)婚，育有1子1女

3、，配偶及子女體鍵。家族史：否認(rèn)家族性遺傳病史。望聞切診：神清，雙目有神，表情痛苦，形體適中。步態(tài)跛行，無(wú)咳嗽、嘔惡，未聞及異常氣味。舌象：舌質(zhì)暗、苔薄黃。脈象：脈澀。體格檢查T36.8P76次/分R20次/分BP124/68mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，神志清楚，查體合作。全身皮膚無(wú)黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未捫及。頭顱對(duì)稱無(wú)畸形，五官端正，鞏膜無(wú)黃染，瞳孔等圓等大，對(duì)光反射存在。外耳道無(wú)膿性分泌物，聽(tīng)力正常。鼻唇溝對(duì)稱，無(wú)鼻翼扇動(dòng)，鼻通氣好，鼻旁竇區(qū)無(wú)壓痛。口唇無(wú)發(fā)紺，口腔粘膜、牙、舌正常，咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大，無(wú)膿性分泌物。頸軟，氣管居中，雙側(cè)頸靜脈未見(jiàn)怒張，甲狀腺未觸及，頸部未

4、聞及血管雜音。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)及語(yǔ)顫對(duì)稱，雙肺叩診呈清音，呼吸音稍粗，未聞及干濕性啰音。心尖搏動(dòng)在左側(cè)第五肋鎖骨中線內(nèi)側(cè)2cm處最強(qiáng)，心前區(qū)無(wú)隆起，未觸及震顫，心界無(wú)擴(kuò)大，心率76次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平坦，腹壁左右對(duì)稱，無(wú)壓痛，反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未捫及。腎區(qū)無(wú)叩擊痛。腸鳴音正常，未聞及腹壁血管雜音。肛門外生殖器未查。神經(jīng)系統(tǒng)檢查，生理反射存在。病理反射未引出。專科情況腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁壓痛，雙下肢直腿抬高試驗(yàn)（+），直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)（+），雙下肢淺深感覺(jué)正常，各肌群肌力、肌張力、腱反射正常。輔助檢查：腰部CT示：1、L3-4、L4-

5、5、L5-S1椎間盤膨出；L4-5、L5-S1椎間盤突出；2、腰椎退行性骨關(guān)節(jié)病。末梢血糖：4.9mmol/L。初步診斷：中醫(yī)診斷：腰痛血瘀氣滯西醫(yī)診斷：1、腰椎間盤突出癥2、腰椎骨性關(guān)節(jié)炎醫(yī)師簽名：2014-07-21.12:00首次病程記錄患者廖開(kāi)桂，男性，47歲，因“腰部疼痛1+年，復(fù)發(fā)加重伴雙下肢麻木疼痛3天”于2014.07.21.09:30由門診以“腰痛”收入我科。病例特點(diǎn)：1、患者中年男性，以腰部疼痛伴雙下肢麻木疼痛為主。2、患者1年前因不慎扭傷后后出現(xiàn)腰部刺痛，痛有定處，活動(dòng)受限，痛處拒按，休息后疼痛減輕。遂就診于我科診斷為“急性腰扭傷”，入院后予針灸、拔罐、中頻、灸法等治療，

6、治療15天后腰痛好轉(zhuǎn)出院。此后上癥每因勞累或久站后發(fā)作，休息后減輕，時(shí)輕時(shí)重，未系統(tǒng)治療。3天前患者因搬運(yùn)重物后，上癥復(fù)發(fā)加重，雙下肢麻木疼痛，無(wú)潮熱、盜汗、乏力等癥，無(wú)尿頻、尿痛等癥，休息后未見(jiàn)緩解。今為綜合治療，就診于我院，門診以“腰痛”收入我科。入院癥見(jiàn)：腰部刺痛，舌質(zhì)暗、苔薄黃、脈澀，痛有定處，轉(zhuǎn)側(cè)不利，按之痛甚，活動(dòng)受限，雙下肢麻木疼痛，腹脹、納呆，精神、睡眠欠佳，二便調(diào)。3、查體：T36.8,P76次/分，R20次/分，BP124/68mmHg雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心尖搏動(dòng)在左側(cè)第五肋鎖骨中線內(nèi)側(cè)2cm處最強(qiáng)，心前區(qū)無(wú)隆起，未觸及震顫，心界無(wú)擴(kuò)大，心率76次/分，節(jié)律整齊

7、，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音腹平坦，腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁壓痛，彎腰行走活動(dòng)受限，雙下肢直腿抬高試驗(yàn)（+），直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)（+），雙下肢淺深感覺(jué)正常，各肌群肌力、肌張力、腱反射正常。4、輔助檢查：腰部CT示：1、L3-4、L4-5、L5-S1椎間盤膨出；L4-5、L5-S1椎間盤突出；2、腰椎退行性骨關(guān)節(jié)病。末梢血糖：4.9mmol/L。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：患者以腰部疼痛伴雙下肢麻木疼痛為主，故診斷為“腰痛”?；颊卟簧髋?，瘀血阻滯，氣血不通，不通則痛，故見(jiàn)腰部刺痛，痛處定處，按之痛甚，轉(zhuǎn)側(cè)不利，活動(dòng)受限。此次又因搬運(yùn)重物，又致瘀血停著，故腰痛復(fù)發(fā)加重。氣血不通，阻滯下肢經(jīng)

8、脈，故雙下肢麻木疼痛。氣機(jī)阻滯，故腹脹、納呆。舌質(zhì)暗、苔薄黃、脈澀為血瘀氣滯之象。綜觀舌脈證，當(dāng)辨為“腰痛”，證屬血瘀氣滯，病位在腰部，病性屬實(shí)。中醫(yī)鑒別診斷：本病當(dāng)與腰軟相鑒別：腰軟是以腰部軟弱無(wú)力為特征，少有腰痛，多伴見(jiàn)發(fā)育遲緩，而表現(xiàn)為頭項(xiàng)軟弱，手軟、足軟、雞胸等，多發(fā)生在青少年。二者容易鑒別。西醫(yī)診斷依據(jù)：1、腰部疼痛1+年，復(fù)發(fā)加重伴雙下肢麻木疼痛3天2、查體：腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁壓痛，彎腰行走活動(dòng)受限，雙下肢直腿抬高試驗(yàn)（+），直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)（+），雙下肢淺深感覺(jué)正常，各肌群肌力、肌張力、腱反射正常。3、輔查：腰部CT示：1、L3-4、L4-5、L5-S1椎間盤膨

9、出；L4-5、L5-S1椎間盤突出；2、腰椎退行性骨關(guān)節(jié)病。西醫(yī)鑒別診斷：本病還需與骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核鑒別，骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核是腰痛常見(jiàn)原因之一，一般起病緩慢，持續(xù)疼痛，局部腫脹壓痛，休息后減輕，咳嗽加重，晚期可出現(xiàn)寒性膿腫。結(jié)合X片，CT檢查可明確診斷。初步診斷：中醫(yī)診斷：腰痛血瘀氣滯西醫(yī)診斷：1、腰椎間盤突出癥2、腰椎骨性關(guān)節(jié)炎診療計(jì)劃：1、按針灸科常規(guī)二級(jí)護(hù)理。2、囑患者平臥硬板床，注意休息。3、辨證施膳施護(hù)。4、針灸治療當(dāng)以活血化瘀，通絡(luò)止痛為法，以足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)穴為主。處方如下：腎俞氣海俞大腸俞關(guān)元俞環(huán)跳承扶委中承山昆侖陽(yáng)陵泉足三里太沖血海梁丘取雙側(cè)5、中藥湯劑以活血化瘀，通絡(luò)止痛為治

10、，予身痛逐瘀湯加減，方藥如下：當(dāng)歸10g川芎10g桃仁10g紅花10g沒(méi)藥15g青皮9g五靈脂10g香附15g牛膝15g3付，水煎溫服，3次/日，150ml/次，一日一劑6、予拔罐，灸法、神燈溫經(jīng)通絡(luò)等治療。7、予中頻治療舒筋通絡(luò)治療。8、完善三大常規(guī)、肝功、腎功、血脂、乙肝五項(xiàng)、HIV抗體、血糖等檢查。9、避風(fēng)寒，暢情志，食清淡。醫(yī)師簽名：2014-07-22-09:30蔡昌鑫院長(zhǎng)查房記錄今日查房，患者訴腰部刺痛減輕，痛有定處，轉(zhuǎn)側(cè)不利，按之痛甚，活動(dòng)受限，雙下肢麻木疼痛，腹脹、納呆，精神、睡眠欠佳，二便調(diào)，舌質(zhì)暗、苔薄黃、脈澀。查體：T36.8，P76次/分，R20次/分，BP120/80

11、mmHg雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心尖搏動(dòng)在左側(cè)第五肋鎖骨中線內(nèi)側(cè)2cm處最強(qiáng)，心前區(qū)無(wú)隆起，未觸及震顫，心界無(wú)擴(kuò)大，心率76次/分，節(jié)律整齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平坦，腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁壓痛，彎腰行走活動(dòng)受限，雙下肢直腿抬高試驗(yàn)（+），直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)（+），雙下肢淺深感覺(jué)正常，各肌群肌力、肌張力、腱反射正常。輔助檢查：腰部CT示：1、L3-4、L4-5、L5-S1椎間盤膨出；L4-5、L5-S1椎間盤突出；2、腰椎退行性骨關(guān)節(jié)病。蔡昌鑫院長(zhǎng)查房后指示：一、病例特點(diǎn)：1、患者中年男性，有外傷史，病程長(zhǎng)。2、因“腰部疼痛1+年，復(fù)發(fā)加重伴雙下肢麻木疼痛3天”

12、入院。3、查體：腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁壓痛，彎腰行走活動(dòng)受限，雙下肢直腿抬高試驗(yàn)（+），直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)（+），雙下肢淺深感覺(jué)正常，各肌群肌力、肌張力、腱反射正常。4、腰部CT示：1、L3-4、L4-5、L5-S1椎間盤膨出；L4-5、L5-S1椎間盤突出；2、腰椎退行性骨關(guān)節(jié)病。二、診斷及鑒別診斷：1、中醫(yī)診斷及鑒別診斷：患者以腰部疼痛伴雙下肢麻木疼痛為主，故診斷為“腰痛”?；颊咧心昴行?，搬運(yùn)重物后瘀血阻滯經(jīng)脈，氣血不通，以致血瘀氣滯，瘀血阻滯于腰部，不通則痛，故見(jiàn)腰部刺痛，痛處定處，按之痛甚，轉(zhuǎn)側(cè)不利，活動(dòng)受限。氣血不通，阻滯下肢經(jīng)脈，故雙下肢麻木疼痛。舌質(zhì)暗、苔薄黃、脈澀為

13、血瘀氣滯之象。綜觀舌脈證，當(dāng)辨為“腰痛”，證屬血瘀氣滯，病位在腰部，病性屬實(shí)。本病除與腰軟鑒別外還需與腎痹相鑒別：腰痛是以腰部疼痛為主；腎痹是指腰背強(qiáng)直彎曲，不能屈伸，行動(dòng)困難，多由骨痹日久發(fā)展而成。二者容易鑒別。2、西醫(yī)診斷及鑒別診斷：根據(jù)患者有外傷史，結(jié)合患者CT結(jié)果，病史、癥狀與體征，可診斷為1、腰椎間盤突出癥；2、腰椎骨性關(guān)節(jié)炎。除與骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核鑒別還需與腰椎結(jié)核相鑒別：腰椎結(jié)核起病緩慢，持續(xù)疼痛，局部腫脹壓痛，休息后減輕，活動(dòng)、咳嗽加重，晚期可出現(xiàn)寒性膿腫，X線及CT可幫助診斷。治療：1、針刺治療以活血化瘀，通絡(luò)止痛為法。針刺手法宜用瀉法。阿是穴和次髎以疏調(diào)足太陽(yáng)腰部經(jīng)氣，舒緩筋脈。

14、水溝可疏通督脈經(jīng)氣。環(huán)跳為足少陽(yáng)與足太陽(yáng)之會(huì)穴，可通調(diào)兩經(jīng)經(jīng)氣。腎俞、腰陽(yáng)關(guān)疏通足太陽(yáng)經(jīng)氣，筋會(huì)陽(yáng)陵泉配血郄委中、腰夾脊，共奏舒筋通絡(luò)、活血化瘀之功。針刺取穴可加血會(huì)膈俞及足少陰交會(huì)穴三陰交以活血化瘀。取穴如下：阿是穴水溝腎俞腰夾脊環(huán)跳委中陽(yáng)陵泉次髎膈俞三陰交2、中藥湯劑以活血化瘀、理氣止痛為治，予身痛逐瘀湯加減治療。方中當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花活血祛瘀；沒(méi)藥、五靈脂消腫定痛并增強(qiáng)祛瘀作用，香附行氣活血，牛膝引瘀血下行；地龍、秦艽通絡(luò)祛瘀；甘草調(diào)和諸藥。還可加土鱉蟲(chóng)活血化瘀之功，烏藥加強(qiáng)行氣之力。加山楂消食和胃。擬方如下：紅花10g當(dāng)歸10g川芎10g桃仁10g沒(méi)藥15g五靈脂10g香附15g牛

15、膝15g青皮9g地龍15g土鱉蟲(chóng)12g烏藥10g山楂10g雞血藤10g3付，水煎服，3次/日，150ml/次，一日一劑。醫(yī)師簽名：醫(yī)師簽名：2014-07-27-11:003、其他治療予灸法溫經(jīng)通絡(luò)，拔罐、中頻舒筋通絡(luò)治療。上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)，已遵執(zhí)！醫(yī)師簽名：2014-07-23-09:00今日查房，患者訴腰部刺痛減輕，痛有定處，轉(zhuǎn)側(cè)不利，按之痛甚，活動(dòng)受限，雙下肢麻木疼痛，精神、睡眠欠佳，二便調(diào)，舌質(zhì)暗、苔薄黃、脈澀。查體：生命征平穩(wěn)，心肺腹（-），腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁壓痛，彎腰行走活動(dòng)受限，雙下肢直腿抬高試驗(yàn)（+），直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)（+），雙下肢淺深感覺(jué)正常，各肌群肌力、肌

16、張力、腱反射正常。治療同前，密觀病情變化。醫(yī)師簽名：2014-07-24-09:00今日查房，患者訴腰部刺痛減輕，活動(dòng)較前靈活，雙下肢麻木疼痛，精神、睡眠欠佳，二便調(diào)，舌質(zhì)暗、苔薄黃、脈澀。查體：生命征平穩(wěn)，心肺腹（-），腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁壓痛，彎腰行走活動(dòng)受限，雙下肢直腿抬高試驗(yàn)（+），直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)（+），雙下肢淺深感覺(jué)正常，各肌群肌力、肌張力、腱反射正常。為協(xié)助治療，繼續(xù)予中藥內(nèi)服，蔡昌鑫院長(zhǎng)查看病人后，擬方如下：獨(dú)活15g威靈仙20g土別蟲(chóng)20g骨碎補(bǔ)15g續(xù)斷10g懷牛膝15g血竭6g紅花10g桃仁10g海風(fēng)藤15g皂角刺20g赤芍20g3付，水煎服，3次/日，1

17、50山1/次，劑/日醫(yī)師簽名：2014-07-26-09:00今日查房，患者訴腰部刺痛及雙下肢麻木疼痛減輕，腹脹、納呆等癥較前緩解，精神、睡眠欠佳，二便調(diào)，舌質(zhì)暗紅、苔薄黃、脈澀。查體：生命征平穩(wěn)，心肺腹（-），腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁壓痛，彎腰行走活動(dòng)受限，雙下肢直腿抬高試驗(yàn)（+），直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)（+），雙下肢淺深感覺(jué)正常，各肌群肌力、肌張力、腱反射正常。治療同前，密觀病情變化。今日查房，患者訴腰部刺痛及雙下肢麻木疼痛減輕，腹脹、納呆等癥較前緩解，精神、納眠尚可，二便調(diào)，舌質(zhì)暗紅、苔薄黃、脈澀。查體：生命征平穩(wěn)，心肺腹（-），腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁壓痛，彎腰行走活

18、動(dòng)受限，雙下肢直腿抬高試驗(yàn)（+），直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)（+），雙下肢淺深感覺(jué)正常，各肌群肌力、肌張力、腱反射正常?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)，要求出院帶中藥，擬方如下：獨(dú)活15g續(xù)斷10g桃仁10g威靈仙20g土別蟲(chóng)20g骨碎補(bǔ)15g懷牛膝15g血竭6g紅花10g海風(fēng)藤15g皂角刺20g桑寄生20g赤芍30g3付，水煎服，3次/日150ml/次，劑/日醫(yī)師簽名：2014-07-28-16:00出院小結(jié)患者廖開(kāi)桂，男性，47歲，因“腰部疼痛1+年復(fù)發(fā)加重伴雙下肢麻木疼痛3天”于2014.07.21.09:30由門診以“腰痛”收入我科。入院癥見(jiàn)：腰部刺痛，痛有定處，轉(zhuǎn)側(cè)不利，按之痛甚，活動(dòng)受限，雙下肢麻木疼痛，腹脹、納呆，精神、睡眠欠佳，二便調(diào)，舌質(zhì)暗紅、苔薄黃、脈澀。查體：T36.8,P76次/分，R20次/分，BP124/68mmHg雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心尖搏動(dòng)在左側(cè)第五肋鎖骨中線內(nèi)側(cè)gcm處最強(qiáng)，心前區(qū)無(wú)隆起，未觸及震顫，心界無(wú)擴(kuò)大，心率76次/分，節(jié)律整齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音腹平坦，腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁壓痛，彎腰行走活動(dòng)受限，雙下肢直腿抬高試驗(yàn)（+），直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)（+），雙下肢淺深感覺(jué)正常，各肌群肌力、肌張力、腱