2022醫(yī)學課件兒科休克的診治

1、兒科休克的診治深圳市兒童醫(yī)院 何顏霞第一頁，共八十頁。主要內(nèi)容休克的定義氧運輸及心血管功能復習休克分類和病因不同休克的特點低灌注的臨床判斷和休克早期診斷休克的治療休克診治中應注意的問題第二頁，共八十頁。 Improved Outcomes AssociatedWith Early Resuscitation in SepticShock: Do We Need to Resuscitatethe Patient or the Physician? Aileen Kirby and Brahm Goldstein Pediatrics 2003;112;976-977第三頁，共八十頁。Early

2、 Reversal shock and outcomRetrospective clinical study (from 19932001)91 infants and children with septic shock from local community hospitalsand transport to Childrens hospital Shock reversal (defined by return of normal SBP and CRT) Resuscitation practice concurrence with ACCM PALS Guidelines Hosp

3、ital mortalityHan, et al. Pediatrics 2003;112;793-799第四頁，共八十頁。Early Reversal shock and outcomShock state and management with survivalSurvivalincreased odds of survival Shock reversed at a median time of 75 min (n=24) 96%9-foldPersistent shock(n=67)63%Resuscitation consistent with ACCM-PALS guidlines

4、92%6-fold increasedResuscitation not consistent with ACCM-PALS guidlines62%Han, et al. Pediatrics 2003;112;793-799第五頁，共八十頁。Early Reversal shock and outcomShock state and management with mortalityodds of mortalitypassed each hour of persistent shock 2-foldeach hour of delay in institution of resuscit

5、ation consistent with ACCM-PALS Guidelines 50%Unfortunately, resuscitation practice was consistent with ACCM-PALS Guidelines in only 27 (30%) patients Han, et al. Pediatrics 2003;112;793-799第六頁，共八十頁。Early Reversal shock and outcomCompared with survivors, nonsurvivors treated with more inotropic ther

6、apies, not increased fluid therapy: dopamine/dobutamine: 42% vs 20%epinephrine/norepinephrine: 42% vs 6% fluid: 32.9 mL/kg vs 20.0 mL/kg Han, et al. Pediatrics 2003;112;793-799第七頁，共八十頁。休克的定義休克Shock)系因循環(huán)功能不全或衰竭導致組織灌注不良，腦及全身重要器官缺氧核心問題：氧運輸(oxygen delivery)不能滿足代謝需要DO2VO2 )本質(zhì)：多器官系統(tǒng)的低灌注注意：血壓未列入定義中第八頁，共八十頁

7、。氧運輸氧運輸 Oxygen Delivery， DO2 指心臟每分鐘向外周組織輸送的氧量正常范圍 7001400ml/min第九頁，共八十頁。 Hb SaO2 1.34+ (0.003 PaO2)DO2=動脈氧含量CaO2心輸出量CO 心率HR每搏量SV 前負荷 后負荷 心肌收縮力 容量負荷壓力負荷 用舒張末壓表示 常以血壓表示第十頁，共八十頁。心血管參數(shù)之間的關(guān)系血壓全身血管阻力心輸出量心搏量心率前負荷心肌收縮力后負荷缺乏代償心率外周血管阻力可能增加搏出量第十一頁，共八十頁。中心靜脈壓CVPCVP反映右室舒張壓或充盈壓 是右室舒張功能、血管內(nèi)容量、 回心血量、全身靜脈容積的綜合反響。CVP

8、可助鑒別血容量缺乏或心功能障礙 臨床表現(xiàn)為低中心靜脈壓休克和高中心 靜脈壓休克。第十二頁，共八十頁。低中心靜脈壓休克Low CVP)肝臟不大X線檢查心影小病因：低血容量或相對 低血容量第十三頁，共八十頁。高中心靜脈壓休克High CVP)肝大X線檢查心臟大或有氣胸病因：心源性或梗阻性第十四頁，共八十頁。休克的分類根據(jù)病因分類 低血容量性、心源性、感染性、過敏性、神經(jīng)源性根據(jù)血流動力學分類 低容量性、心源性、分布性、梗阻性(心內(nèi)、心外、解離性Dissociative第十五頁，共八十頁。休克的分類 和常見病因第十六頁，共八十頁。休克的共同特征無論何種類型休克都存在絕對或相對低血容量休克的分期：代償

9、、失代償、不可逆休克的代償機制：壓力感受器、化學感受器、腎素-血管緊張素系統(tǒng)、體液反響、自體“輸液低血容量和感染性是兒科最常見的休克類型第十七頁，共八十頁。Outcome of Pediatric ShockChang 1999第十八頁，共八十頁。不同類型休克的特點低血容量性循環(huán)血容量減少失血、失液血管內(nèi)液體大量向組織間隙轉(zhuǎn)運如創(chuàng)傷心室舒張期充盈壓降低、容積減少 以上導致心輸出量下降、組織灌注缺乏，細胞底物供需失衡，引起廣泛缺氧和器官功能損害。第十九頁，共八十頁。不同類型休克的特點梗阻性心外心輸出量降低并非心肌功能欠佳引起原因：氣胸、心包填塞、肺栓塞特點血流通道受阻舒張期充盈壓增高后負荷過度增

10、加第二十頁，共八十頁。不同類型休克的特點心源性1原因心泵或心節(jié)律問題任何原因休克的晚期表現(xiàn)特點心肌收縮力降低心臟功能衰竭心室舒張期充盈壓與容積均升高但心輸出量仍缺乏第二十一頁，共八十頁。不同類型休克的特點心源性2代償反響可能是有害的心率增快，耗氧增加，心肌負擔加重循環(huán)阻力增高，后負荷增加 左室舒張末壓 左房壓肺毛細血管楔壓肺淤血第二十二頁，共八十頁。不同類型休克的特點分布性周圍血管運動調(diào)節(jié)功能喪失小動、靜脈過度舒張周圍血管阻力輕度下降不同器官、同一器官不同區(qū)域改變不一致，導致血流分布不均心輸出量明顯增加時仍可有低血壓、組織有效灌注缺乏第二十三頁，共八十頁。不同類型休克的特點感染性 心搏出量可正

11、常、增加、減低低血壓可在皮膚灌注良好的情況下發(fā)生低血壓仍為不良征象在相對低血容量情況下肝臟仍可增大早期表現(xiàn)發(fā)熱、體溫不升、心跳及呼吸加快不明原因的酸中毒 不明原因精神意識改變第二十四頁，共八十頁。小兒感染性休克血流動力學特點存在絕對或相對低血容量液體喪失絕對缺乏血液重新分布相對缺乏由于血液重新分布和毛細血管滲漏液體喪失, 持續(xù)低血容量可能持續(xù)數(shù)日 循環(huán)血量急劇下降第二十五頁，共八十頁。小兒感染性休克血流動力學特點58%低排高阻冷休克20%高排低阻暖休克22%低排低阻(血管擴張的冷休克 同一患兒不同時期可不同的血流動力學狀態(tài)，早期暖休克，晚期冷休克 約78%液體復蘇后有不同程度的心功能障礙 第二

12、十六頁，共八十頁。感染性休克治療困難的原因 感染引起 細菌毒素釋放，激活免疫系統(tǒng)，引起中性粒細胞、巨噬細胞、內(nèi)皮細胞釋放細胞因子、炎性介質(zhì)，引起心血管改變 小動靜脈擴張、毛細血管通透性增加，使有效循環(huán)血量減少NO和MDF的負性肌力作用，使心肌收縮力減弱血管擴張，對血管活性物質(zhì)反響下降第二十七頁，共八十頁。休克的早期診斷早期診斷只要高度疑心足以診斷主要依據(jù)組織低灌注的證據(jù)不能依據(jù)血壓診斷休克，低血壓是休克晚期和死亡前征象根據(jù)既往史和現(xiàn)病史可初步鑒別 休克類型第二十八頁，共八十頁。詢問病史既往史心臟疾病手術(shù)史用藥史其他醫(yī)學問題現(xiàn)病史暴露發(fā)病情況第二十九頁，共八十頁。休克的臨床判斷心血管直接體征心率

13、脈搏血壓終末器官灌注皮膚腦腎第三十頁，共八十頁。心血管直接體征心率竇速是對各種應激狀況的常見反響對低氧血癥的反響 新生兒常表現(xiàn)心動過緩 年長兒初為心動過速，嚴重時過緩 小兒心肺衰竭時心動過緩提示即將心 跳呼吸停止 呼吸改變： 增快、深大、困難第三十一頁，共八十頁。心血管直接體征脈搏 中央脈搏： 存在/消失？ 容量/強度？ 外周脈搏： 存在/消失？ 容量/強度？第三十二頁，共八十頁。心血管直接體征血壓休克時血壓可以正常甚至升高當收縮壓下降10mmHg時，應迅速仔細評估休克的其它體征失血時即使輕度低血壓也必須快速積極治療根據(jù)體重估計小兒循環(huán)血容量 新生兒約85ml/kg 嬰兒80ml/kg 兒童7

14、5ml/kg 通常急性失血占循環(huán)血容量25%血壓第三十三頁，共八十頁。終末器官灌注皮膚CRT：延長正常2月不能注視或識別父母為 CNS灌注缺乏早期表現(xiàn) 第三十五頁，共八十頁。終末器官灌注CNS肌張力和姿勢 持續(xù)腦灌注缺乏或嚴重低氧血癥 時肌張力減退和間歇性屈曲位或 伸展位瞳孔改變第三十六頁，共八十頁。終末器官灌注腎臟腎血流灌注：正常1-2ml/kg.h詢問尿量、最后一次排尿的時間判斷膀胱內(nèi)是否有尿液留置導尿管動態(tài)觀察尿量第三十七頁，共八十頁。兒科感染性休克診斷標準中華醫(yī)學會兒科分會急救學組、中華醫(yī)學會急診分會兒科組代償期：臨床表現(xiàn)符合以下6項中3項1、意識改變 煩躁不安或萎靡，表情冷淡。意識模

15、糊，甚至昏迷、驚厥多見于失代償期2、皮膚改變 面色蒼白發(fā)灰，唇周指趾紫紺，皮膚花紋，四肢涼。如有面色潮紅，四肢溫暖，皮膚枯燥為暖休克3、心率脈搏 外周動脈搏動細弱，心率脈搏增快中華兒科雜志,2006;44(8):15第三十八頁，共八十頁。兒科感染性休克診斷標準中華醫(yī)學會兒科分會急救學組、中華醫(yī)學會急診分會兒科組 4、毛細血管再充盈時間3秒需除外環(huán)境溫度影響 5、尿量 1ml/kg.h 6、代謝性酸中毒失代償期 代償期臨床表現(xiàn)加重伴血壓下降 收縮壓該年齡組第5百分位或該年齡組正常值2個標準差 即：112月70mmHg 110歲10歲90mmHg 中華兒科雜志,2006;44(8):15第三十九頁

16、，共八十頁。休克的處理根本原那么永遠都要遵循ABC原那么！氣道 不能維持通暢時及時插管呼吸開始給予100%氧氣氧飽和度監(jiān)測呼吸支持循環(huán)快速建立靜脈通道心肺監(jiān)測，反復測血壓第四十頁，共八十頁。休克的治療根本原那么目標: 增加氧運輸，減少氧消耗氧氣 液體控制體溫抗生素糾正代謝異常 正性肌力第四十一頁，共八十頁。休克的治療根本原那么實驗室:血氣血糖電解質(zhì)血常規(guī)凝血功能血交叉試驗血培養(yǎng)胸片心臟超聲其他輔助檢查第四十二頁，共八十頁。休克的治療液體復蘇第1小時：國外指南：首劑 20ml/kg 等張晶體或膠體510 min IV 輸入國內(nèi)方案：首劑NS 1520 min IV 輸入 評估組織灌注，再給第二、

17、第三劑 每劑1020ml/kg，每劑后均再評估第1h4060ml/kg，甚至更多根據(jù)臨床體征及相關(guān)檢查鑒別心源性休克中華兒科雜志,2006;44(8):15第四十三頁，共八十頁。休克的治療液體復蘇繼續(xù)和維持輸液： 1/21/3張液體，根據(jù)電解質(zhì)調(diào)節(jié)根據(jù)血氣糾酸，致PH7.25即可6h內(nèi)速度510ml/kg.h, 24h內(nèi)24ml/kg.h HCT100g/L糾正低血糖，GS 0.5g/kg中華兒科雜志,2006;44(8):15第四十四頁，共八十頁。液體復蘇成功的指標復蘇成功的臨床指標：心率增快好轉(zhuǎn)組織灌注改善： 中心和外周脈搏無差異, 神志精神好轉(zhuǎn)，四肢 轉(zhuǎn)暖，膚色好轉(zhuǎn)，CRT2s尿量1mL

18、/kg.h混合靜脈血氧飽和度SVO20.70血乳酸4mEq/L或堿缺失正常有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測指標第四十五頁，共八十頁。液體復蘇成功的指標有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測： CVP 612cmH2O心指數(shù) 3.3 和 6.0L.min- 1 .m- 2 肺動脈楔壓812mmHg獲得相應年齡的正常灌注壓平均動脈壓 / 中心靜脈壓紫紺心臟病或嚴重肺疾病用動 - 靜脈氧 含量差代替混合靜脈氧飽和度第四十六頁，共八十頁。Fluid in early septic shockRetrospective review of 34 pediatric patients with culture + septic shock

19、, from 1982-1989. Hypovolemia determined by PCWP, u.o and hypotension.Overall, patients received 33 cc/kg at 1 hour and 95 cc/kg at 6 hours.Three groups:1: received up to 20 cc/kg in 1st 1 hour2: received 20-40 cc/kg in 1st hour3: received greater than 40 cc/kg in 1st hourNo difference in ARDS betwe

20、en the 3 groups Carcillo, et al, JAMA, 1991;266(9):1242-5. 第四十七頁，共八十頁。Fluid in early septic shockGroup 1(n = 14)Group 2(n = 11)Group 3(n = 9)Hypovolemic at 6 hours -Deaths66220 0Not hypovolemic at 6 hours -Deaths82959 1Total deaths871Carcillo, et al, JAMA, 1991;266(9):1242-5.第四十八頁，共八十頁。目前對液體選擇的看法1只要

21、液體量到達相同的充盈壓CVP水平時，都能恢復相同水平的組織灌注。因此，確定應給予的液體量比選擇液體的種類更重要無循證醫(yī)學證據(jù)證實晶體液或膠體液復蘇對存活率有不同影響或哪一種液體較其他好，但有報道乳酸鹽LR治療者恢復較慢 歐洲喜歡用膠體，北美更常用晶體液，國內(nèi)推薦首選NS第四十九頁，共八十頁。目前對液體選擇的看法2假設脈壓小，膠體可能對恢復脈壓更有效晶體復蘇效果不佳可適當補充膠體，如血漿白蛋白問題：無文獻報道白蛋白可改善預后和降低病死率，故不推薦常規(guī)使用白蛋白，只用于低蛋白血癥患兒 其他血制品不做推薦，以防止相關(guān)的危險性，但失血性休克首選輸血 第五十頁，共八十頁。如何正確液體復蘇？快速識別組織低

22、灌注狀態(tài)，早期診斷休克建立有保障的靜脈通道，緊急時骨髓輸液掌握液體復蘇方法反復評估循環(huán)及灌注、肺部羅音及肝大小鑒別診斷及時調(diào)整第五十一頁，共八十頁。骨 髓 輸 液首次 19世紀20年代80年代重新重視1988年美國心臟病學會AHA主張6歲乃至成人均可用2000年 AHA規(guī)定 903次靜脈穿刺失敗即作骨髓輸液只用于危重嬰幼兒作為暫時性措施第五十二頁，共八十頁。骨髓輸液的并發(fā)癥并發(fā)癥1并發(fā)癥包括： 脛骨骨折 腔隙綜合征 皮膚壞死 骨髓炎第五十三頁，共八十頁。休克的治療血管活性藥物1充分液體復蘇仍有低血壓低灌注 首選多巴胺：510ug/kg.min 20ug , IV 泵維冷休克、多巴胺抵抗 首選腎

23、上腺素0.052ug/kg.min, IV 泵維暖休克、多巴胺抵抗 首選去甲腎上腺素0.050.3ug/kg.min，IV 泵維去甲腎上腺素抵抗 試用血管緊張素和精氨酸血管加壓素中華兒科雜志,2006;44(8):15第五十四頁，共八十頁。休克的治療血管活性藥物(2)莨菪類可選用(國內(nèi)方案)心功能障礙時兒茶酚胺類藥物取代洋地黃類多巴酚丁胺510ug/kg.min, 20ug/kg.min多巴酚丁胺抵抗者用腎上腺素假設兒茶酚胺抵抗可用磷酸二酯酶PDE抑制劑高外周阻力時，在液體復蘇和正性肌力藥物根底上用擴管藥 如：硝普鈉0.58ug/kg.min中華兒科雜志,2006;44(8):15第五十五頁，

24、共八十頁。液體配制“乘 6原那么藥名計算方法腎上腺素去甲腎上腺素0.6體重 (kg)=配成 100 ml液體所需的 mg數(shù)1 ml/hr 相當于 0.1ug/kg /min第五十六頁，共八十頁。液體配置“乘 6原那么藥 名計算方法多巴胺多巴酚丁胺6體重 (kg)=配成 100 ml液體所需的 mg數(shù)1 ml/hr 相當于 1ug/(kg. min)第五十七頁，共八十頁。休克的治療激素應用用藥指征 重癥感染性休克疑有腎上腺皮質(zhì)功能低下(如流腦) 、ARDS、長期使用激素或出現(xiàn)兒茶酚胺抵抗性休克劑量和療程 目前主張小劑量、中療程 氫化可的松35 mg/ (kgd) 或甲基強的松龍23 mg/ (k

25、gd) ,分23 次給予中華兒科雜志,2006;44(8):15第五十八頁，共八十頁。休克的治療DIC防治早期可給予小劑量肝素510 U/ kg ,皮下注射或靜脈輸注(注意肝素鈉不能皮下注射) ,每6 小時1 次已明確有DIC ,那么應按DIC 常規(guī)治療中華兒科雜志,2006;44(8):15第五十九頁，共八十頁。各型休克處理重點過敏性 立即終止過敏原 腎上腺素 液體復蘇 激素 抗過敏藥物 第六十頁，共八十頁。各型休克處理重點心源性增加心輸出量糾正心律失常適合的前負荷增強心肌收縮力降低后負荷維持心肌最小做功維持正常的體溫鎮(zhèn)靜氣管插管、機械通氣糾正貧血第六十一頁，共八十頁。各型休克處理重點低血容

26、量性第一小時快速液體復蘇失血性休克首選輸血補充繼續(xù)喪失和生理需要糾正酸堿、電解質(zhì)紊亂注意隱匿失血治療原發(fā)病第六十二頁，共八十頁。各型休克處理重點感染性第一小時快速液體復蘇繼續(xù)輸液和維持輸液第一個24小時常需入量遠遠大于出量血管活性藥盡早應用有效抗生素，1小時內(nèi)及早心肺支持防治DIC去除感染灶第六十三頁，共八十頁。Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2022International Surviving Sepsis Campai

27、gn Guidelines Committee Pediatric Considerations in Severe SepsisCrit Care Med. 2022;36(1):296-327 :/ medscape /viewarticle/568518 第六十四頁，共八十頁。Pediatric Considerations in Severe SepsisA. Antibiotics We recommend that antibiotics be administered within 1 hr of the identification of severe sepsis, afte

28、r appropriate cultures have been obtained (grade 1D). Early antibiotic therapy is as critical for children with severe sepsis as it is for adults.B. Mechanical Ventilation No graded recommendations. Due to low functional residual capacity, young infants and neonates with severe sepsis may require ea

29、rly intubation第六十五頁，共八十頁。Pediatric Considerations in Severe SepsisC. Fluid Resuscitation We suggest that initial resuscitation begin with infusion of crystalloids with boluses of 20 mL/kg over 5-10 mins, titrated to clinical monitors of cardiac output, including heart rate, urine output, capillary r

30、efill, and level of consciousness (grade 2C)D. Vasopressors/Inotropes (Should Be Used in Volume-Loaded Patients With Fluid Refractory Shock)We suggest dopamine as the first choice of support for the pediatric patient with hypotension refractory to fluid resuscitation (grade 2C).第六十六頁，共八十頁。Pediatric

31、Considerations in Severe SepsisDopamine-refractory shock may reverse with epinephrine or norepinephrine infusion.309We suggest that patients with low cardiac output and elevated systemic vascular resistance states (cool extremities, prolonged capillary refill, decreased urine output but normal blood

32、 pressure following fluid resuscitation) be given dobutamine (grade 2C).第六十七頁，共八十頁。Pediatric Considerations in Severe SepsisE. Therapeutic End Points We suggest that the therapeutic end points of resuscitation of septic shock be normalization of the heart rate, capillary refill of 1 mL kg-1 hr-1, an

33、d normal mental status290 (grade 2C).第六十八頁，共八十頁。Pediatric Considerations in Severe SepsisF. Approach to Pediatric Septic Shock略G. SteroidsWe suggest that hydrocortisone therapy be reserved for use in children with catecholamine resistance and suspected or proven adrenal insufficiency (grade 2C).Pati

34、ents at risk for adrenal insufficiency include children with severe septic shock and purpura,318,319 children who have previously received steroid therapies for chronic illness, and children with pituitary or adrenal abnormalities. Children who have clear risk factors for adrenal insufficiency shoul

35、d be treated with stress-dose steroids (hydrocortisone 50 mg/m2/24 hrs) 第六十九頁，共八十頁。Pediatric Considerations in Severe SepsisH. Protein C and Activated Protein C We recommend against the use rhAPC in children (grade 1B)I. DVT Prophylaxis We suggest the use of DVT prophylaxis in postpubertal children

36、with severe sepsis (grade 2C)J. Stress Ulcer Prophylaxis No graded recommendations.第七十頁，共八十頁。Pediatric Considerations in Severe SepsisK. Renal Replacement Therapy No graded recommendationsL. Glycemic Control No graded recommendationsM. Sedation/Analgesia We recommend sedation protocols with a sedati

37、on goal when sedation of critically ill mechanically ventilated patients with sepsis is required (grade 1D)第七十一頁，共八十頁。Pediatric Considerations in Severe SepsisN. Blood Products No graded recommendationsO. Intravenous Immunoglobulin We suggest that immunoglobulin be considered in children with severe sepsis (grade 2C)P. Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO) We suggest that use of ECMO be limited to