新護理不良事件分析與對策1課件

1、護理不良事件分析與對策安吉縣人民醫(yī)院ICU 於宙星何謂護理不良事件？是指在護理過程中發(fā)生的、不在計劃中的、未預(yù)計到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護理意外事件。護理不良事件分級（香港醫(yī)管局）0 級：事件在執(zhí)行前被制止級：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害。級：輕微傷害，生命體征無改變，需進 行臨床觀察及輕微處理。級：中度傷害，部分生命體征有改變，需進一步臨床觀察及簡單處理。級：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護理級別及緊急處理。級：永久性功能喪失。級：死亡。下例情況屬于護理不良事件嗎？1)口服藥錯發(fā)，但能及時

2、發(fā)現(xiàn)，未造成后果。 2)靜脈注射：藥外漏，面積5cm；錯配，造成藥液浪費，但能及時發(fā)現(xiàn)，未造成后果。 3)留取標本：時間延誤，但沒影響檢驗結(jié)果。 4)病人發(fā)生壓瘡：度壓瘡。 5)執(zhí)行醫(yī)囑：沒有及時執(zhí)行，但能及時發(fā)現(xiàn)，未造成后果。下例情況屬于護理不良事件嗎？第幾級1)口服藥：錯發(fā)，造成組織器官可愈性損害。 2)靜脈注射藥：外漏，5cm面積10cm；錯配，造成病人痛苦，但無嚴重后果。 3)留取標本：溶血，造成病人血液浪費，造成治療延后。 4)病人發(fā)生壓瘡：度壓瘡。 5)執(zhí)行醫(yī)囑：沒有及時執(zhí)行，影響療效，延長療程。 常見護理不良事件的分類管路滑脫壓瘡跌倒輸液相關(guān)事件給藥錯誤墜床分娩意外識別錯誤患者自

3、殺燙傷其他發(fā)生在我們身邊的事給藥內(nèi)容錯誤：、床患者醫(yī)囑100ml+奧西康靜脈滴注，護士認為床加好的也是此藥，結(jié)果誤輸入床的100ml+泮托拉唑。、新病人醫(yī)囑甘油果糖500ml+地米10mg,加藥護士從自備藥中取用。下午中班護士領(lǐng)藥后，發(fā)現(xiàn)地米多支，而非那根少支，當天并無病人使用非那根，空安瓶已被勤工收走無法取證，病人無任何不良反應(yīng)，當事人對事件不能充分肯定。發(fā)生在我們身邊的事多給藥：長期液體放了兩份，第一瓶已掛了去了，下午第二瓶接上去后，十分鐘后發(fā)現(xiàn)已經(jīng)接過了，液體換下來換了液體接上去，未核對。使用過期藥物：婦科患者輸入一袋過期半月的.%氯化鈉ml.醫(yī)囑由兩位護士共同執(zhí)行，前夜班護士核對次日的

4、長期液體，次日中班加藥，接液體由護士跟實習生操作，諸環(huán)節(jié)均未發(fā)現(xiàn)藥物已過有效期，立即按規(guī)范封存液體，追加服務(wù)補救，患者無不良后果發(fā)生。發(fā)生在我們身邊的事誤用外用制劑：護士誤將酒精當作純化水用于床患者的氧氣濕化，約小時后患者出現(xiàn)面色潮紅如酒醉貌，經(jīng)檢查聞到酒精味，立即更換霧化管道，酒精換為純化水，報告醫(yī)生，于靜滴林格氏液ml加地塞米松mg，vc針vb6針.并向病人道歉,未發(fā)生嚴重后果及糾紛。原因分析實習生 對藥物不熟悉，違反了操作原則，未叫老師進行二次核對，從藥盤里直接拿藥加藥。三查七對不仔細。帶教老師 未做到放手不放眼，違反了帶教原則，沒有督查學生是否真正落實三查七對。沒有對學生的能力進行考評

5、。發(fā)生在實習生身上的事2011.1.25上午11時左右44床家屬來治療室說：“鹽水掛完了，并說鈴壞了”，實習生拿了42床黃庭順的奧西康問是黃庭順嗎，家屬含糊答應(yīng)是，接液體時家屬問什么作用?回答：“護胃的”家屬表示疑問:“昨天沒有這瓶藥”回答：“今天臨時加的”并自己在輸液卡上加上了這瓶藥，液體快輸完時，家屬發(fā)現(xiàn)袋上姓名不對，來詢問，發(fā)現(xiàn)接錯液體。原因分析 實習生 1、查對不到位，要求問：“你叫什么名字”。2、未核對住院卡、床號、輸液卡3、病人有疑問未經(jīng)核查就擅自在輸液卡上寫藥帶教老師 平時有無檢查學生三查七對是否真正落實到實處，帶教是否言傳身教。發(fā)生在實習生身上的事中班護士帶實習生，醫(yī)囑21床患

6、者低壓灌腸，老師叫實習生單獨去操作。結(jié)果實習生給16床病人進行了一次灌腸。及時發(fā)現(xiàn)并向醫(yī)生匯報。原因分析實習生 : 太依賴老師，執(zhí)行一個操作應(yīng)進行哪些查對不知道；帶教老師：讓實習生獨立操作，未做到放手不放眼；平時有無培養(yǎng)和考核學生是否真正做到三查七對。 言傳身教原因分析實習生1、在搬床前未檢查微泵用藥的劑量及設(shè)置，在搬床后未認真核查，只知道以前老師帶她用過一次微泵，當時是設(shè)60ml/h，所以這次也這樣設(shè)置了。2、對藥物作用不知道3、對不熟悉或執(zhí)行有困難的事或操作，沒有及時向帶教老師匯報。帶教老師帶教是否到位；沒有對學生的能力進行評估；對學生獨立完成的事沒有及時進行再檢查。給藥差錯的現(xiàn)狀在國內(nèi)，

7、調(diào)查發(fā)現(xiàn)，藥物治療失誤占護理差錯的78。給藥差錯中有27.3未及時上報。有的護士認為發(fā)生的事件如果沒有給患者帶來傷害，或是沒有導致嚴重的后果，沒有嚴重到需要去報告。例如，護士發(fā)現(xiàn)給藥忘記或遺漏了，之后再給予，他們認為錯誤已被彌補，不是差錯了，靜脈給藥速度過快、過慢，護士認為不值得報告。護理不良事件發(fā)生特點分析不良事件相關(guān)護士46.27的護齡在5年以內(nèi)，且資歷也較低（52.54職稱為護士）護士的評估和溝通能力會直接影響患者整體護理質(zhì)量。 在臨床實踐中，護士評估不全面，遺漏一些有價值的護理資料，形成護理安全隱患。溝通不良也已成為醫(yī)院不良事件的主要原因之一。護理不良事件發(fā)生特點分析帶教老師未真正做到放手不放眼，帶教不到位，平時對實習生考核不夠。實習生工作被動性太強，缺乏主動意識，沒有嚴格執(zhí)行操作規(guī)程和三查七對制度。大部分護理不良事件的發(fā)生是護士違反了操作常規(guī)