病歷常見(jiàn)問(wèn)題解析

1、關(guān)于病歷常見(jiàn)問(wèn)題解析第一張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 一、病歷質(zhì)量與病案質(zhì)控 病歷質(zhì)量項(xiàng)目、格式 內(nèi) 涵淺層內(nèi)涵深層內(nèi)涵甲級(jí)病歷 優(yōu)秀病歷病案科科室側(cè)重側(cè)重 病案質(zhì)控院級(jí)科級(jí)第二張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月從現(xiàn)實(shí)的角度講： 1.等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的硬性要求。 2.上級(jí)行政部門(mén)各類檢查必查內(nèi)容。醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行、醫(yī)院聯(lián)查、新技術(shù)項(xiàng)目、學(xué)科評(píng)審、醫(yī)保農(nóng)合、紀(jì)檢合理檢查合理用藥、省市病歷評(píng)比等。 3.醫(yī)生的自我法律保護(hù)。 4.其它?？蒲?、保險(xiǎn)需要等。 二、為什么要重視病歷書(shū)寫(xiě)工作第三張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1、正確清晰的診療思路。 2、良好的文字表達(dá)能力。 3、

2、認(rèn)認(rèn)真真地書(shū)寫(xiě)。 三、合格、優(yōu)秀病歷產(chǎn)生的條件第四張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 病歷常見(jiàn)問(wèn)題解析 四、病歷常見(jiàn)問(wèn)題解析第五張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月醫(yī)療機(jī)構(gòu) （組織機(jī)構(gòu)代碼： ）醫(yī)療付費(fèi)方式： 住 院 病 案 首 頁(yè) 健康卡號(hào)： 第 次住院 病案號(hào)： 姓名 性別 1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年齡 國(guó)籍 （年齡不足1周歲的） 年齡 月 新生兒出生體重 克 新生兒入院體重 克出生地 籍貫 民族 身份證號(hào) 職業(yè) 婚姻 1.未婚 2.已婚 3.喪偶4.離婚 9.其他現(xiàn)住址 電話 郵編 戶口地址 郵編 工作單位及地址 單位電話 郵編 聯(lián)系人姓名 關(guān)系 地址 電話

3、入院途徑 1.急診 2.門(mén)診 3.其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入 9.其他入院時(shí)間 年 月 日 時(shí) 入院科別 病房 轉(zhuǎn)科科別 出院時(shí)間 年 月 日 時(shí) 出院科別 病房 實(shí)際住院 天門(mén)（急）診診斷 疾病編碼 出院診斷疾病編碼入院病情出院診斷疾病編碼入院病情主要診斷：其他診斷：其他診斷：入院病情：1.有，2.臨床未確定，3.情況不明，4.無(wú) 損傷、中毒的外部原因 疾病編碼 病理診斷： 疾病編碼 病理號(hào) 藥物過(guò)敏 1.無(wú) 2.有，過(guò)敏藥物： 死亡患者尸檢 1.是 2.否血型 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不詳 6.未查 Rh 1.陰 2.陽(yáng) 3.不詳 4.未查科主任 主任（副主任）醫(yī)師 主治醫(yī)師 住院醫(yī)師

4、 責(zé)任護(hù)士 進(jìn)修醫(yī)師 實(shí)習(xí)醫(yī)師 編碼員 病案質(zhì)量 1.甲2.乙3.丙 質(zhì)控醫(yī)師質(zhì)控護(hù)士 質(zhì)控日期 年 月日第六張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)及操作編碼手術(shù)及操作日期手術(shù)級(jí)別手術(shù)及操作名稱手術(shù)及操作醫(yī)師切口愈合等級(jí)麻醉方式麻醉醫(yī)師術(shù)者助助/離院方式 1.醫(yī)囑離院 2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院，擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： 3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： 4.非醫(yī)囑離院5.死亡9.其他是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃 1.無(wú) 2.有，目的: 顱腦損傷患者昏迷時(shí)間： 入院前 天 小時(shí) 分鐘 入院后 天 小時(shí) 分鐘住院費(fèi)用（元）：總費(fèi)用_ _（自付金額： ）1.綜合醫(yī)療服務(wù)類：（1）

5、一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)： （2）一般治療操作費(fèi)： （3）護(hù)理費(fèi)： （4）其他費(fèi)用： 2.診斷類：（5）病理診斷費(fèi)： （6）實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)： （7）影像學(xué)診斷費(fèi)： （8）臨床診斷項(xiàng)目費(fèi)： 3.治療類：（9）非手術(shù)治療項(xiàng)目費(fèi)： （臨床物理治療費(fèi)： ）（10）手術(shù)治療費(fèi)： （麻醉費(fèi)： 手術(shù)費(fèi)： ）4.康復(fù)類：（11）康復(fù)費(fèi)： 5.中醫(yī)類：（12）中醫(yī)治療費(fèi)： 6.西藥類：（13）西藥費(fèi)： （抗菌藥物費(fèi)用： ）7.中藥類：（14）中成藥費(fèi)： （15）中草藥費(fèi)： 8.血液和血液制品類：（16）血費(fèi)： （17）白蛋白類制品費(fèi)： （18）球蛋白類制品費(fèi)： （19）凝血因子類制品費(fèi)： （20）細(xì)胞因子類制品費(fèi)： 9.耗

6、材類：（21）檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)： （22）治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)： （23）手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)： 10.其他類：（24）其他費(fèi)： 說(shuō)明：（一）醫(yī)療付費(fèi)方式 1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療 4.貧困救助 5.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) 6.全公費(fèi) 7.全自費(fèi) 8.其他社會(huì)保險(xiǎn) 9.其他 （二）凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費(fèi)用清單的，住院病案首頁(yè)中可不填寫(xiě)“住院費(fèi)用”。第七張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 常見(jiàn)問(wèn)題 1.填寫(xiě)不完整，空項(xiàng)、漏項(xiàng)。易發(fā)生在第*次住院、電話號(hào)碼、身份證號(hào)碼、郵編、病理號(hào)、手術(shù)操作編碼、醫(yī)護(hù)簽名等處。盡力采寫(xiě)。確實(shí)無(wú)法采集的，

7、劃?rùn)M線，占2個(gè)字符。2.填寫(xiě)不準(zhǔn)確或不正確。易發(fā)生在醫(yī)療付費(fèi)方式、不足1周歲患兒年齡、新生兒入院體重、新生兒出生體重、職業(yè)、聯(lián)系人關(guān)系、戶口地址、現(xiàn)住址、工作單位及地址、主要診斷的確定、入院病情、損傷中毒的外部原因、顱腦損傷患者昏迷時(shí)間。一、病案首頁(yè)第八張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3. 簽字不能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。（4.27.2.4）4.主要診斷選擇不正確。要求達(dá)到100%。（ 4.27.2.4 ）5.疾病診斷順序不符合規(guī)定要求。（4.27.2.4）6.住院過(guò)程中檢查、檢驗(yàn)報(bào)告所獲得的診斷未在首頁(yè)中規(guī)范填寫(xiě)。（4.27.2.4） 7.其它。 一、病案首頁(yè)第九張，PPT共五十七頁(yè)，

8、創(chuàng)作于2022年6月年齡：實(shí)足年齡。1周歲的，填寫(xiě)月齡，以分?jǐn)?shù)形式表示。 分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實(shí)足月齡，分母都是30，分子為不足1個(gè)月的天數(shù)。新生兒出身體重、新生兒入院體重: 新生兒病歷兩者都要填寫(xiě)。產(chǎn)科病歷只填寫(xiě)“新生兒出生體重”。精確到10克。籍貫：填寫(xiě)到縣（區(qū)）。 身份證號(hào)：除非未上戶口的患兒或無(wú)名氏患者。注意電話聯(lián)系追蹤提取。一、填寫(xiě)要求第十張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月職業(yè)：包括13種職業(yè)：1.國(guó)家公務(wù)員、2.專業(yè)技術(shù)人員、3.職員、4.企業(yè)管理人員、5.工人、6.農(nóng)民、7.學(xué)生、8.現(xiàn)役軍人、9.自由職業(yè)者、10.個(gè)體經(jīng)營(yíng)者、11.無(wú)業(yè)人員、12.退（離）休人員、13.其

9、他。住院登記處下拉菜單選擇。聯(lián)系人關(guān)系：8種關(guān)系1.配偶，2.子，3.女，4.孫子、孫女或外孫子、外孫女，5.父母，6.祖父、祖母或外祖父、外祖母，7.兄、弟、姐、妹，8.其他。對(duì)于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他”，并附加說(shuō)明，如：同事。一、病案首頁(yè)第十一張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月戶口地址：按戶口所在地填寫(xiě)。農(nóng)村的耍具體到“村”;城鎮(zhèn)的要具體到小區(qū)、街道、樓號(hào)、單元號(hào)、門(mén)牌號(hào)。工作單位及地址：具體到最小單位。機(jī)關(guān)具體到科室，工廠具體到車間、班組。門(mén)（急）診診斷：要與住院通知單上保持一致。 出院診斷：要保持病案首頁(yè)、出院記錄和入院記錄中的一致性。“急性化膿性闌尾炎”、“急性闌尾炎

10、、彌漫性腹膜炎”。一、病案首頁(yè)第十二張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 產(chǎn)科：產(chǎn)科的主要診斷是指主要并發(fā)癥或主要伴隨疾病，如“妊娠高血壓綜合征”?！皩m內(nèi)孕*周，第*胎，*位”一般都放在其它診斷里。 心內(nèi)科：“冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后”？“經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后？病理診斷和病理號(hào)：只填寫(xiě)本次住院期間獲得的。 有多個(gè)病理診斷應(yīng)都填上。出院時(shí)未回報(bào)的，在結(jié)果回報(bào)后手寫(xiě)填入首頁(yè)中。一、病案首頁(yè)第十三張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)、操作名稱：同時(shí)有手術(shù)和操作？先填手術(shù)后填操作。地方不夠用怎么辦？填滿為止。 心血管造影、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架術(shù)都屬于操作。手術(shù)級(jí)別欄：只填手術(shù)的，操作不用填寫(xiě)一、病

11、案首頁(yè)第十四張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月0 類切口:指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如陰式子宮切除術(shù)、經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。介入診斷性、治療性操作按照特殊技術(shù)管理，手術(shù)切口填0級(jí)。愈合等級(jí)其他.指患者出院(死亡)時(shí)切口未達(dá)到拆線時(shí)間，愈合切口尚不明了的狀態(tài)。0 類切口愈合等級(jí)按實(shí)際情況填寫(xiě)。除介入診斷性、治療性操作外，其它各種穿刺操作在切口愈合等級(jí)一欄中不填寫(xiě)內(nèi)容，自動(dòng)生成“-” 術(shù)者：多科室協(xié)作完成的手術(shù)，可以寫(xiě)兩個(gè)人。 麻醉醫(yī)師：指專職麻醉師，手術(shù)醫(yī)師自己局麻的，不用填寫(xiě)，自動(dòng)生成“-” 一、病案首頁(yè)第十五張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月

12、藥物過(guò)敏：包括既往和本次住院發(fā)現(xiàn)的，寫(xiě)具體藥物名稱。需要強(qiáng)調(diào)的是，如果患者入院時(shí)明確告知對(duì)藥物過(guò)敏，就不可以再行皮試或應(yīng)用，否則違反原則。顱腦損傷患者昏迷時(shí)間：顱腦損傷+昏迷的患者需要填寫(xiě)。按照入院前、入院后分別統(tǒng)計(jì)，間斷昏迷的填寫(xiě)各段昏迷時(shí)間的總和。病案質(zhì)量、質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士、質(zhì)控日期：在無(wú)電子簽名之前，應(yīng)當(dāng)是手工填寫(xiě)的。一、病案首頁(yè)第十六張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二、出院記錄入院情況：記住4要素：主訴+查體+有價(jià)值的輔助檢查+有價(jià)值的既往史。不用粘貼一堆現(xiàn)病史 。入院診斷：上級(jí)醫(yī)師首次查房所確定的診斷，二級(jí)或三級(jí)醫(yī)師。非首次病程或入院記錄上的初步診斷。 所以要求：首次上級(jí)

13、醫(yī)師查房一定要記述上級(jí)醫(yī)生做出的具體診斷為。二、出院記錄第十七張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 診療經(jīng)過(guò)常見(jiàn)問(wèn)題：沒(méi)有層次，亂。 記住格式：入院后根據(jù)*，*，*診斷為*病，再寫(xiě)治療原則和重要的治療措施及轉(zhuǎn)歸。有多個(gè)疾病時(shí)依次列出。 如果入院診斷和出院診斷不相符，要寫(xiě)診療經(jīng)過(guò)及確定診斷的過(guò)程。 對(duì)經(jīng)過(guò)住院也未能弄清診斷的病例，只寫(xiě)診療經(jīng)過(guò)和逐一排除的疾病，并說(shuō)明診斷不清的理由。二、出院記錄第十八張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 出院情況：書(shū)寫(xiě)內(nèi)容記住3要素：出院時(shí)的一般情況+查體+對(duì)患者出院后有重要參考價(jià)值的輔助檢查結(jié)果。 什么叫一般情況？指精神狀態(tài)、睡眠、飲食、大小便、體重

14、等。 查體情況：禁止寫(xiě)“查體未見(jiàn)異?！?。重點(diǎn)記錄與本次住院疾病相關(guān)的內(nèi)容。二、出院記錄第十九張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 出院醫(yī)囑：3要素：注意事項(xiàng)+出院用藥+隨診交代。 1、 注意事項(xiàng)：在飲食、休息、康復(fù)等方面需注意的事項(xiàng)。 2、出院用藥包括藥物具體名稱、劑量、用法。 3、 隨診交代包括多長(zhǎng)時(shí)間隨診，隨診內(nèi)容，復(fù)查的項(xiàng)目，如血常規(guī)、肝功、電解質(zhì)等。 死亡記錄： 1、死亡時(shí)間要注意與護(hù)理記錄保持一致。 2、診療經(jīng)過(guò)要重點(diǎn)記錄病情演變和搶救經(jīng)過(guò)。 3、死亡原因示例：左乳癌晚期，兩肺廣泛轉(zhuǎn)移，呼吸衰竭。 4、死亡診斷：類同于出院診斷。二、出院記錄第二十張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于20

15、22年6月二、入院記錄重申：同一患者、同一種病再次來(lái)同一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，都必須寫(xiě)再次入院記錄。而且同一個(gè)病人在同一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院號(hào)都應(yīng)該是同一個(gè)病案號(hào)。 再次入院記錄格式：參閱規(guī)范。 現(xiàn)病史：第1次住院情況： 第2-N次住院情況： 本次住院情況：二、入院記錄第二十一張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 一般項(xiàng)目： 工作單位：別空著，無(wú)工作單位的填“無(wú)”。 職業(yè)：建議同首頁(yè)，規(guī)范填寫(xiě)。 病史陳述者：醫(yī)生自己填寫(xiě)。主訴：主訴中的時(shí)間數(shù)字統(tǒng)一使用阿拉伯?dāng)?shù)字，一般不宜超過(guò)20個(gè)字。 主訴里的癥狀一定要是第一診斷的癥狀（新標(biāo)準(zhǔn)扣3分）；二、入院記錄第二十二張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022

16、年6月現(xiàn)病史常見(jiàn)問(wèn)題：敘述時(shí)間與主訴不符。與本次住院診療無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其它疾病的相關(guān)情況，在既往史里描述。時(shí)間敘述正敘、倒敘混用。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱等忘記加“ ”。忘記把發(fā)病以來(lái)的一般情況，另起一行記錄。既往史：對(duì)患者以前所患的疾病，診斷肯定的可用病名，但加引號(hào)；診斷不肯定者，簡(jiǎn)述其癥狀。末尾：系統(tǒng)回顧。 二、入院記錄第二十三張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 個(gè)人史：與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容缺陷 -1分。比如：肺癌病人沒(méi)有寫(xiě)有無(wú)吸煙的嗜好；肝硬化未記錄有無(wú)血吸蟲(chóng)病疫水接觸史，嗜酒情況等。生育情況：格式為足月分娩數(shù)-早產(chǎn)數(shù)-流產(chǎn)或人流數(shù)-存活數(shù)。即1-0-0-1。過(guò)

17、去格式孕*產(chǎn)*，廢止。 家族史：與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容缺陷-1分。 唇裂 。 診斷為遺傳病者，病史詢問(wèn)記錄不得少于三代。（新扣分點(diǎn)） 父母、兄弟、姐妹及子女有死亡者，應(yīng)記錄死亡原因及年齡。（新扣分點(diǎn)）二、入院記錄第二十四張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月體格檢查：建議生命體征數(shù)據(jù)與護(hù)理體溫單上標(biāo)注的一致； 除房顫外，脈搏與心率要一致。 需要寫(xiě)?？茩z查的要書(shū)寫(xiě)。沒(méi)有做輔助檢查的，要在內(nèi)容上寫(xiě)上“無(wú)”，不要?jiǎng)h除標(biāo)題，體格檢查格式：分段或一體化書(shū)寫(xiě)，全院統(tǒng)一。診斷：初步診斷經(jīng)治醫(yī)師簽名即可。修正診斷、補(bǔ)充診斷和出院診斷需要上級(jí)醫(yī)師簽名。 凡癥狀待查或是出院診斷與初步診斷相差太大的，都應(yīng)該有修正

18、診斷。修正診斷要列出本病例所有的診斷疾病。補(bǔ)充診斷和修正診斷哪個(gè)時(shí)間在先，哪個(gè)位置在上，勿顛倒。二、入院記錄第二十五張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月四、首次病程記錄病例特點(diǎn)要?dú)w納提煉 ：與入院記錄中某段內(nèi)容一字不差。診斷依據(jù)：不能寫(xiě)成“根據(jù)病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果等診斷成立”視為缺如 應(yīng)具體列出。初步診斷中的第一診斷必須單獨(dú)列出，后面跟診斷依據(jù)；其他診斷也是單獨(dú)列出，如果診斷依據(jù)相同，可以一并寫(xiě)出。四、首次病程記錄第二十六張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 鑒別診斷：術(shù)后化療、燒傷、唇腭裂，不用寫(xiě)。對(duì)于腦出血患者，如果門(mén)診CT明確了出血，但出血原因不清時(shí)，要將腦出血的原

19、因作為鑒別診斷內(nèi)容，如高血壓性腦出血、動(dòng)脈瘤破裂腦出血等。診療計(jì)劃：要寫(xiě)上護(hù)理級(jí)別、飲食類型。病情評(píng)估：放在最后（中心醫(yī)院）。 首次病程的格式：全院統(tǒng)一分段或一體化書(shū)寫(xiě) 。四、首次病程記錄第二十七張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月上級(jí)醫(yī)師查房記錄小標(biāo)題： 不能出現(xiàn)“二級(jí)醫(yī)師、三級(jí)醫(yī)師查房”（）入院小時(shí)內(nèi)須有二級(jí)醫(yī)師查房記錄；72小時(shí)內(nèi)須有三級(jí)醫(yī)師查房記錄。決定轉(zhuǎn)院、出院須有二、三級(jí)醫(yī)師決定。查房?jī)?nèi)容參閱河北省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范2013年版 五、上級(jí)醫(yī)師查房記錄第二十八張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月日常病程記錄 記住一些特殊規(guī)定： 新入院患者應(yīng)有連續(xù)3天病程記錄。即在首次病程記錄后

20、至少有連續(xù)2天的病程記錄。所有手術(shù)都須有術(shù)前小結(jié)和手術(shù)醫(yī)師查房記錄。擇期手術(shù)一般放在術(shù)前1天記錄，急診手術(shù)記錄時(shí)間為當(dāng)天。 六、日常病程記錄第二十九張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月日常病程記錄 術(shù)后連續(xù)3天應(yīng)有術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查房的病程記錄。不包括術(shù)后首次病程記錄，即術(shù)后第一、第二和第三天，應(yīng)有術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)的病程記錄（每天都有），普通病程不要分段書(shū)寫(xiě)，要一段完成。在引用化驗(yàn)單時(shí)，要提煉與患者病情相關(guān)的檢查結(jié)果，不要羅列列所有結(jié)果。六、日常病程記錄第三十張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 遵醫(yī)囑出院患者的出院前一天病程，建議以上級(jí)醫(yī)師查房的形式書(shū)寫(xiě)： （1）上級(jí)醫(yī)師姓名

21、、職稱。（2）患者一般情況。（3）對(duì)患者診治過(guò)程和治療效果的簡(jiǎn)單總結(jié)。（4）上級(jí)醫(yī)師對(duì)患者出院的意見(jiàn)及相關(guān)指示。 （5）對(duì)患者出院后應(yīng)注意事項(xiàng)和復(fù)診要求。六、日常病程記錄第三十一張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 自動(dòng)出院患者應(yīng)有出院當(dāng)天的病程記錄，內(nèi)容包括：患者病情、交代事項(xiàng)、上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)及建議等內(nèi)容。并應(yīng)簽署自動(dòng)出院告知書(shū)（見(jiàn)模板） 六、日常病程記錄第三十二張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 此外，常規(guī)： 病?；颊?至少每天記錄1次病程記錄。尤其是簽了病危通知書(shū)的。 病重患者-至少兩天記錄1次病程記錄。尤其是簽了病重通知書(shū)的。 普通患者-一般指三級(jí)護(hù)理、診斷明確、治療順利的

22、住院患者，至少三天記錄1次病程記錄。 六、日常病程記錄第三十三張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 使用血液（血液制品）的，要在輸完后當(dāng)天的病程中，記錄輸血（血液制品）的目的、品種、數(shù)量和有無(wú)輸血反應(yīng)等情況。關(guān)于病情評(píng)估： 病情評(píng)估是指依據(jù)病史、查體、輔助檢查資料等，對(duì)患者的心理、生理、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)狀況、病情嚴(yán)重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評(píng)估，得出結(jié)論，用于指導(dǎo)患者的診療活動(dòng)。六、日常病程記錄第三十四張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 每位患者都要求在首次病程、術(shù)前、手術(shù)后三天內(nèi)、出院前及危重患者病情發(fā)生變化時(shí)給予病情評(píng)估。 由急診直接進(jìn)入手術(shù)室手術(shù)的急癥病人，術(shù)前病情評(píng)估可

23、以沒(méi)有，但手術(shù)后三天內(nèi)的必須有。 病情評(píng)估可采取經(jīng)治醫(yī)師以病程記錄的形式書(shū)寫(xiě)，也不需要患方簽字。六、日常病程記錄第三十五張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月七、轉(zhuǎn)科記錄 放在兩個(gè)科室的病程中間。在轉(zhuǎn)科當(dāng)天病程之后，上級(jí)醫(yī)師查房同新入院病歷，轉(zhuǎn)科后48小時(shí)內(nèi)二級(jí)醫(yī)師查房、72小時(shí)內(nèi)三級(jí)醫(yī)師查房等。七、轉(zhuǎn)科記錄第三十六張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 只要經(jīng)治科室發(fā)生了改變，不管入科時(shí)間長(zhǎng)短，都應(yīng)有轉(zhuǎn)科記錄。術(shù)前在外科，術(shù)后直接入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者，也需要寫(xiě)轉(zhuǎn)科記錄,反之也然。轉(zhuǎn)出科室一般要在患者轉(zhuǎn)出本科室之前，完成入院記錄、首次病程記錄及轉(zhuǎn)出記錄。但緊急情況時(shí)可轉(zhuǎn)科后6小時(shí)內(nèi)再補(bǔ)

24、寫(xiě)。 轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師，應(yīng)在患者轉(zhuǎn)入24小時(shí)內(nèi)完成轉(zhuǎn)入記錄。七、轉(zhuǎn)科記錄第三十七張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月八、術(shù)前、疑難、死亡病例討論記錄 規(guī)定：三級(jí)以上（包括三級(jí)）擇期手術(shù)要寫(xiě)術(shù)前討論，急診手術(shù)不用。術(shù)前、疑難、死亡病例討論記錄要寫(xiě)個(gè)人發(fā)言，至少要記錄3個(gè)人的分析意見(jiàn)：管床醫(yī)師、二級(jí)醫(yī)師和三級(jí)醫(yī)師（主持人），完了加上一句“其它人員無(wú)補(bǔ)充意見(jiàn)”。死亡病例討論記錄在患者死亡一周內(nèi)進(jìn)行，對(duì)死者進(jìn)行尸檢的，在尸檢報(bào)告出來(lái)一周內(nèi)進(jìn)行。術(shù)前、疑難、死亡病例討論記錄都必須有主持人審簽。八、術(shù)前討論記錄、疑難、死亡病例討論記錄第三十八張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月介入診斷和治療屬于操

25、作范疇，不屬于手術(shù)。但其相關(guān)記錄要求基本同手術(shù)。介入診斷及治療應(yīng)按照衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范、外周血管介入診療技術(shù)管理規(guī)范、綜合介入技術(shù)管理規(guī)范、神經(jīng)血管介入診療技術(shù)管理規(guī)范實(shí)施。八、介入診斷及治療第三十九張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 介入診療的病例，在病歷書(shū)寫(xiě)中應(yīng)注意以下事項(xiàng)： 1、要有術(shù)者在術(shù)前查看患者的相關(guān)記錄。 2、對(duì)介入治療的患者及進(jìn)行介入診斷的高?；颊邞?yīng)書(shū)寫(xiě)術(shù)前討論記錄。 3、術(shù)前簽署知情同意書(shū)。 4、一次植入心臟血管支架在3個(gè)以上的介入手術(shù)，須有心臟外科的會(huì)診意見(jiàn)。 5、按照手術(shù)記錄的要求記錄手術(shù)過(guò)程。 6、進(jìn)行介入治療性操作的病例，術(shù)后按照圍手術(shù)期管理

26、的要求書(shū)寫(xiě)病歷。 7、介入手術(shù)中所使用的特殊醫(yī)用器材的名稱、型號(hào)、產(chǎn)地、期限等說(shuō)明貼在手術(shù)記錄的背面。八、介入診斷和治療第四十張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月九、手術(shù)記錄 一般為術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，危重患者即刻完成。內(nèi)容最基本要包含： 1、體位、消毒及鋪巾，切口及長(zhǎng)度。 舉例：患者取平臥位，常規(guī)手術(shù)區(qū)皮膚消毒鋪巾，行左側(cè)經(jīng)腹直肌切口，長(zhǎng)約6cm。 2、探查情況、術(shù)中診斷及處置決定。 3、主要步驟。 4、縫合切口前引流放置情況。 5、標(biāo)本送達(dá)情況。九、手術(shù)記錄第四十一張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月九、手術(shù)記錄 6、術(shù)中、及手術(shù)結(jié)束時(shí)患者一般情況，麻醉情況表述。如：“手術(shù)過(guò)程

27、順利，麻醉滿意”。7、輸血情況：出血量及輸血指征、種類、數(shù)量、有無(wú)輸血反應(yīng)。九、手術(shù)記錄第四十二張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月記錄時(shí)注意事項(xiàng)：如變更或修改術(shù)前手術(shù)方案，應(yīng)在變更前征得家屬簽字同意，注明時(shí)間，并在手術(shù)記錄中說(shuō)明。術(shù)中所使用的特殊醫(yī)用器材的說(shuō)明，統(tǒng)一貼在手術(shù)清點(diǎn)記錄的背面?zhèn)洳?已與手術(shù)室溝通 術(shù)中送冰凍病理及結(jié)果應(yīng)記錄。除送病理科之外，切除下來(lái)的臟器或器官的處理，應(yīng)征得家屬簽字同意并在手術(shù)記錄中記載，如產(chǎn)科的胎盤(pán)、骨科的斷肢等。術(shù)中如遇意外，應(yīng)詳細(xì)記錄搶救過(guò)程。多科室協(xié)作完成的手術(shù)中，術(shù)者可為2人。九、手術(shù)記錄第四十三張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月外請(qǐng)專家簽

28、字問(wèn)題首選：外請(qǐng)專家為術(shù)者。嚴(yán)格按照規(guī)范要求，手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)記錄該簽字的地方要簽字，并且絕對(duì)不要代簽，以防糾紛后處理困難。次選：術(shù)前與患者及家屬做好溝通，外請(qǐng)專家來(lái)幫助手術(shù)，作為一助出現(xiàn)。病歷中填寫(xiě)一助，不再需要專家簽字。但要注意與麻醉科和手術(shù)室記錄單保持一致。末選：術(shù)者填寫(xiě)兩人，外請(qǐng)專家作為第二個(gè)術(shù)者出現(xiàn)。由第一術(shù)者簽字，變通解決專家簽字難的問(wèn)題，但此況如果不被外來(lái)專家認(rèn)可而扣分，后果自負(fù)。不允許：專家寫(xiě)為術(shù)者，沒(méi)有本人簽字。 九、手術(shù)記錄第四十四張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月十、輔助檢查 重要的檢查檢驗(yàn)結(jié)果在患者出院時(shí)未回報(bào)的，應(yīng)在出院前的病程記錄和出院記錄的出院醫(yī)囑部分說(shuō)明

29、情況，內(nèi)容包括某項(xiàng)重要輔助檢查出院時(shí)未回報(bào)， x 天后查詢結(jié)果及下一步治療方案，寫(xiě)明咨詢電話等內(nèi)容。在病程中加以情況說(shuō)明，回歸后應(yīng)及時(shí)入病歷。個(gè)別科室和醫(yī)生存在“化療病人無(wú)血常規(guī)、肝功能等檢查結(jié)果”，而以談話記錄代替的情況，這是不允許的。十、輔助檢查 第四十五張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月十一、其它 關(guān)于簽名總結(jié)病案首頁(yè)：科主任欄是指科室行政主任和副主任。在三級(jí)醫(yī)院中，病案首頁(yè)中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽，其他級(jí)別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名。如有特殊情況，可以指定負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽，代簽時(shí)，應(yīng)為病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師親自簽署。建議名字后面加上“代”住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和主任（副主任）醫(yī)師

30、指的是崗位，非單純專業(yè)職稱。十一、其它 第四十六張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月入院記錄：除了初步診斷之外，補(bǔ)充診斷、修正診斷和出院診斷都需要上級(jí)醫(yī)師簽字。需要上級(jí)醫(yī)師審簽確認(rèn)的有：上級(jí)醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié)、病案首頁(yè)。需要主持人審簽確認(rèn)的有：疑難病例討論記錄、死亡病例討論記錄、術(shù)前討論記錄。需要術(shù)者簽名確認(rèn)的有：手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)記錄。十一、其它 第四十七張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 關(guān)于病歷的修改要求：在需要修改的部分劃雙橫線，保持原有記錄清晰可辨，修改人簽署全名，注明修改時(shí)間。一般每頁(yè)不超過(guò)3處修改，每處修改字?jǐn)?shù)不超過(guò)20字，如果修改內(nèi)容過(guò)多，影響病歷整潔，或空白處

31、不足以清晰書(shū)寫(xiě)修改內(nèi)容時(shí)，應(yīng)重新書(shū)寫(xiě)本頁(yè)病歷激素使用同意書(shū)針對(duì)的是長(zhǎng)期或大劑量使用可能對(duì)患者身體或生理功能造成損害的情況。十一、其它 第四十八張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 關(guān)于輸血和血制品1、采用新版本輸血/血液制品治療同意書(shū)2、使用血液制品，同輸血要求一樣。3、中心醫(yī)院血液制品目前有：白蛋白和丙球。4、一次住院當(dāng)中，只在第一次輸血（血液制品）前查輸血前化驗(yàn)。5、一張知情同意書(shū)，只填寫(xiě)一個(gè)品種。（醫(yī)院自定）6、增設(shè)了“同意輸血次數(shù)”的選項(xiàng)，本次住院均同意僅同意本次。選擇“本次住院均同意”的，住院期間簽訂一次即可。7、輸血前化驗(yàn)結(jié)果回來(lái)后，要補(bǔ)寫(xiě)到同意書(shū)中。十一、其它 第四十九張，

32、PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 關(guān)于入院記錄和首次病程記錄的內(nèi)容。 1、不管是在8小時(shí)內(nèi)或24小時(shí)內(nèi)的任何時(shí)間點(diǎn)書(shū)寫(xiě)，所記錄的內(nèi)容都是患者入院當(dāng)時(shí)的情況，不包含入院后的某段時(shí)間情況。 2、因?yàn)榈?條，所以住院志和首次病程兩者記錄的內(nèi)容應(yīng)是一致的。特別是患者的生命體征數(shù)據(jù)要一致，并且一定要與護(hù)理體溫單上一樣。 3、所采信的輔助檢查，必須是入院前所做。入院后的檢查不能納入，入院后的急診檢查結(jié)果加敘到首次病程后的病程中。 十一、其它 第五十張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 關(guān)于醫(yī)囑。 1、 順序：先寫(xiě)口服藥物；再寫(xiě)肌肉注射藥物；最后寫(xiě)靜脈輸液藥物。 2、長(zhǎng)期醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以上，注明停止時(shí)間后即失效。臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)之內(nèi)，只限執(zhí)行一次。關(guān)于氣管插管和機(jī)械通氣知情同意書(shū)的簽字問(wèn)題 病情允許的，操作前簽字；緊急搶救的，操作后補(bǔ)簽。若搶救無(wú)效死亡，患者家屬拒簽，需保留知情同意書(shū)，并在病程或知情同意書(shū)上做出說(shuō)明。十一、其它 第五十一張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 關(guān)于授權(quán)委托書(shū)。 1、已改版。 2、特點(diǎn)：新版設(shè)計(jì)上，一次最多可以委托3個(gè)人。關(guān)于時(shí)間點(diǎn)注意