慢性腎病概念分期現(xiàn)狀

1、第一張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月問 題CKD由什么組織在哪一年提出？CKD的概念和分期自發(fā)布以后有沒有修改，修改過幾次？臨床大夫在醫(yī)療實踐工作中如何運用CKD的概念和分期？慢性腎臟病（Chronic Kidney Disease, CKD）第二張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月CKD：概念的提出和演變 CKD：分期及意義 CKD：現(xiàn)狀背景和提出概念和演變流調(diào)情況：國際及國內(nèi)爭議和問題分期的標準意義和應(yīng)用范圍腎科臨床大夫與CKD內(nèi)容第三張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月CKD的背景2000年時腎臟病界所面臨的問題：ESRD發(fā)生率急增：美國10年內(nèi)增加1倍；1998年

2、美國共有ESRD病人32萬人，當年新增的病例為8萬5千人。ESRD死亡率高：1998年美國ESRD患者死亡6萬3千人，死亡率超過20%，患者生活質(zhì)量低下。開支巨大：1998年美國ESRD醫(yī)療開支120億美元，非醫(yī)療開支47億美元。缺乏對早期腎臟疾病診斷和治療的系統(tǒng)性研究。2000 Annual Data Report of the US Renal Data System 第四張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月CKD的提出NKF（美國）全國腎臟病基金會/about/history.cfm 中華腎臟病雜志 2005，21(12)腎臟病生存質(zhì)量指導(dǎo)，簡稱為：NKF-KDOQI 或K/DOQ

3、I，由NKF組建，成員為醫(yī)生志愿者，主要目的是制定有關(guān)腎臟病治療的指南。腎臟疾病:改善全球預(yù)后，簡稱KDIGO，由全球腎臟病學(xué)專家構(gòu)成。2002年提出CKD概念和分期指南2003年成立， 2004年修訂CKD概念和分期，2006年再次開會討論第五張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月CKD的提出National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification and Stratification. Am J Kidney

4、 Dis 39:S1-S266, 2002 (suppl 1)中文版由北大醫(yī)院翻譯，人民衛(wèi)生出版社出版K/DOQI為NKF下屬的指南制定和發(fā)布機構(gòu)，由腎臟病、老年、全科和流行病學(xué)醫(yī)生組成，于1997年發(fā)布第一份指南。在指南制定過程中，發(fā)現(xiàn)缺乏合適的腎臟病早期評估標準和腎功能分期標準，于2002年發(fā)布臨床實踐指南：慢性腎臟病的評估、分期和危險因素分層。已于2007年按計劃完成與腎臟病治療相關(guān)的13份指南發(fā)布。第六張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月CKD的概念（K/DOQI 2002版）關(guān)注點：腎臟損傷：腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常 3個月：急性與慢性的分界 GFR：腎小球濾過率，指南中設(shè)定的GFR

5、正常值為90ml/min/1.73m2 Am J Kidney Dis 39:S1-S266, 2002 (suppl 1)1.腎臟損傷（腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常）3個月，可以有或無GFR（腎小球濾過率）下降，可表現(xiàn)為下列任何一條： .有病理學(xué)檢查異常； .有腎損害的指標，包括血、尿檢查異常或影像學(xué)檢查異常；2.GFR GFR 60GFR60腎損傷；GFR90CKD的概念單位：ml/min/1.73m2按照第2條，診斷為CKD按照第1條，診斷為CKD按照第1條，診斷為CKD第1條核心：腎損傷；第2條核心： GFR60ml/min/1.73m2 第八張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月概念詳解G

6、FR是健康或疾病狀態(tài)下評價腎功能的最敏感和可靠的指標。通過某種物質(zhì)能被腎小球濾過，但不能被腎小管排泌和重吸收的特性，計算出它的清除率來代表。精確估值方法 ：菊粉清除率（繁瑣，用于科研） 放射性核素標記物檢測（要求較高，較為復(fù)雜） 雙血漿法（金標準，國際核醫(yī)學(xué)協(xié)會推薦 ） 腎動態(tài)顯像法臨床常用方法：內(nèi)生肌酐清除率（CCr） J Nucl Med, 1996, 37: 1883-1890.測量后GFR值需要用體表面積校正：（體表面積：A（m2）= 身高（cm）0.0061 體重（kg）0.01280.1529）第九張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月概念詳解CKD指南認為：eGFR（esti

7、mated GFR，GFR估值）是所有評價腎功能方法中最好的。CKD指南建議：通過預(yù)測公式進行eGFR估算。公式考慮了血肌酐水平、性別、年齡、種族等因素。CKD指南推薦： MDRD 公式 作為計算公式，同時也可以使用MDRD 簡化公式。Am J Kidney Dis 39:S1-S266, 2002 (suppl 1)第十張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月概念詳解（SCr、CCr和eGFR）血肌酐（SCr） 優(yōu)點：容易檢測。 不足：受年齡、性別、體重和飲食影響，早期不能敏感的反應(yīng)腎功能損害（GFR下降50%才會出現(xiàn)血肌酐升高）。肌酐清除率（CCr） 優(yōu)點：在正常人，CCr與GFR接近

8、不足：需要同時留24小時尿，麻煩、容易出錯；腎臟疾病時，血肌酐升高可使腎小管排泌肌酐，使CCr較GFR被高估（10%40%）。肌酐估計值（eGFR） 優(yōu)點：用含血肌酐、性別、年齡等因素的公式計算，指南認為eGFR是所有評價腎功能的方法中最好的，CCr不比eGFR更可靠。 不足：公式選擇影響結(jié)果Am J Kidney Dis 39:S1-S266, 2002 (suppl 1)第十一張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月概念詳解C-G公式 24hr CCr MDRD MDRD簡 公式7 化公式Am J Kidney Dis 39:S1-S266, 2002 (suppl 1)不同方法估算GF

9、R的比較第十二張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月公式的推薦和選擇 1976年：Cockcroft-Gault 公式 （計算值為CCr，精確度低，無校正；老年、兒童、過度肥胖者不適用 ） 1999年：MDRD 公式 （指南推薦，但需要肌酐、尿素氮、白蛋白等值，較復(fù)雜） 1999年：MDRD 簡化公式 eGFR =186 肌酐(mg/dL) -1.154 年齡 -0.203 0.742女性 1.210 美國黑人 （中國人1.23，日本0.8） 2005年：國內(nèi)研究：MDRD 的中國改良公式 eGFR =175 肌酐(mg/dL) -1.234 年齡 -0.179 0.790女性 2009年

10、：CKD-EPI公式 （由MDRD研究小組提出，精確度高，但復(fù)雜，驗證時間短） Am J Kidney Dis 39:S1-S266, 2002 (suppl 1)第十三張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床運用使用Excel表格，輸入公式，進行計算。網(wǎng)上計算 簡化MDRD：/professionals/gfr_calculators/idms_con.htm 計算尺計算（費森尤斯：C-G公式，施貴寶：MDRD中國公式）計算器計算第十四張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月CKD的修訂2004年11月16日，KDIGO在荷蘭的阿姆斯特丹舉行了第一次關(guān)于“ 成人CKD的定義、評價和分

11、類” 的國際研討會議，修訂了CKD的定義。2006年10月，KDIGO在阿姆斯特丹舉行了關(guān)于“ 作為全球健康問題的CKD：方法與指導(dǎo)。會上對于CKD的若干問題進行了討論，但對CKD的定義和分期未作修改。Kidney Int 2005; 67: 20892100.Kidney Int 2007; 72: 247259.第十五張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月CKD的概念（KDIGO 2004版）腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常3個月，表現(xiàn)為：1.腎臟損傷，伴有或不伴有腎小球濾過率（GFR）的降 低，可定義為： 病理學(xué)檢查異常； 腎臟損傷的指標 尿檢查異常 血檢查異常 影像學(xué)異常 腎移植2.GFR60m

12、l/min/1.73m2 3個月，伴或不伴有腎損害。Kidney Int 2007; 72: 247259.第十六張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月尿蛋白和尿白蛋白排泄率（UAE）Kidney Int 2007; 72: 247259.蛋白尿與腎損傷密切相關(guān)。尿蛋白檢測（Proteinurea） ：多由試紙條測定，也有測24小時尿蛋白定量，但該檢查對早期腎損害敏感度低。指南推薦采用尿白蛋白（Albuminria）檢測，對于糖尿病腎病、高血壓腎損害等更為敏感。第十七張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月尿白蛋白排泄率（UAE）的檢測Kidney Int 2007; 72: 24725

13、9.24小時UAE：留24 小時尿，測總量，取5ml用于測定，后按公式：測定值24 小時尿量/ 1440計算。優(yōu)點：可靠、穩(wěn)定；不足：麻煩。夜間8小時UAE：留尿時間短于，比較容易操作，但結(jié)果受留尿影響。 單次點UAE-尿白蛋白/肌酐比值（ACR）：適合普查和篩查，用尿肌酐作校正以提高準確程度，但需要復(fù)查。清晨第一次尿與24小時相關(guān)性最好。 尿白蛋白排泄率（UAE）檢測的三種方法：第十八張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月尿白蛋白排泄率（UAE）的正常值24小時UAE：30 mg/d夜間8小時UAE：20 ug/min單次尿白蛋白/肌酐比值（ACR）： 30 mg/g微量白蛋白尿(Mic

14、roalbuminria) 顯著白蛋白尿(Macroalbuminria) 30300mg/d (24小時) 300mg/d (24小時) 20200ug/min (8小時) 200ug/min (8小時) 30300 mg/g (ACR) 300 mg/g (ACR)第十九張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月其他情況尿檢異常還包括沉渣鏡檢的異常（血尿、管型）血檢異常包括腎病綜合征、腎炎綜合征、腎小管損傷（腎小管酸中毒、腎性尿崩、范可尼綜合征）等影像學(xué)檢查腎移植后患者均為CKDKidney Int 2007; 72: 247259.第二十張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月小結(jié)K/

15、DOQI在2002年提出CKD的概念和分期的臨床實踐指南。通過KDIGO的討論，在全世界得到推廣和使用。CKD概念的特殊之處是采用GFR作為腎功能損傷程度和分期的標準。推薦采用eGFR作為評估GFR的方法。第二十一張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月CKD：概念的提出和演變 CKD：分期及意義背景和提出概念和演變分期的標準意義和應(yīng)用范圍內(nèi)容第二十二張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月分期標準在制定CKD分期時，K/DOQI工作小組考慮到CKD概念面對的對象，最終選擇了以嚴重程度（GFR下降程度）作為分期的依據(jù)。分期描 述 GFR(ml/min/1.73m2)1腎損傷GFR正?；?0

16、2腎損傷GFR輕度60893腎損傷GFR中度30594腎損傷GFR嚴重15295腎衰竭GFR15或透析第二十三張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月分期與概念的聯(lián)系黃色區(qū)域?qū)?yīng)CKD概念的第1條紅色區(qū)域?qū)?yīng)CKD概念的第2條GFR(ml/min/1.73m2)分 期有腎損害無腎損害90160892305933152944GFR15或透析55第二十四張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月治療并發(fā)癥風(fēng)險增加損 傷GFR下降腎衰竭正 常2、3、415篩選CKD危險因素降低危險因 素篩選CKD診斷和治療治療合并的 其它問題延緩進展評估進展治療并發(fā)癥準備替代透析或移植分期意義和臨床Am J Ki

17、dney Dis 39:S1-S266, 2002 (suppl 1)第二十五張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月分期意義和臨床不同階段的治療重點不同，逐漸遞進。分期描 述 GFR(ml/min/1.73m2)采 取 的 措 施1腎損傷GFR正常或90診斷和治療，治療合并情況，延緩進展，控制CVD的危險因素。2腎損傷GFR輕度6089估計腎病進展的快慢3腎損傷GFR中度3059評估和治療并發(fā)癥4腎損傷GFR嚴重1529為腎臟替代治療作準備5腎衰竭GFR15或透析替代治療Am J Kidney Dis 39:S1-S266, 2002 (suppl 1)第二十六張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于

18、2022年6月分期標準的解讀腎功能分期標準的實質(zhì)是一個腎功能的分期標準，它較以往的分期標準有所不同。在ICD編碼中替代了慢性腎衰竭的概念。第二十七張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月CKD進入國際疾病分類標準國際疾病分類標準（ICD）是目前國際上共同使用的統(tǒng)一的疾病分類方法，由世界衛(wèi)生組織（WHO）疾病分類合作中心負責(zé)編訂、推廣和應(yīng)用。CKD于2006年進入ICD-9 CM（ICD-9修訂版）1993年以來，北京市各級醫(yī)療機構(gòu)開始應(yīng)用ICD-9，目前WHO已頒布了ICD-10。我國于2001年正式推廣使用國際疾病分類(ICD-10)標準。第二十八張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月

19、CKD進入國際疾病分類標準NEW ICD-9-CM CODES FOR CKDRevise 585 Chronic renal failure Chronic kidney disease (CKD)New code 585.1 Chronic kidney disease, Stage 1New code 585.2 Chronic kidney disease, Stage 2 (mild)New code 585.3 Chronic kidney disease, Stage 3 (moderate)New code 585.4 Chronic kidney disease, Stage

20、 4 (severe)New code 585.5 Chronic kidney disease, Stage 5New code 585.6 End stage renal diseaseNew code 585.9 Chronic kidney disease, unspecified Chronic renal disease Chronic renal failure NOS Chronic renal insufficiencyAdd Use additional code to identify kidney transplant status, if applicable (V4

21、2.0)第二十九張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月分期標準與指南 （二）適應(yīng)證 1CKD 3、4、5期的患者，血漿iPTH超過相應(yīng)目標范圍時（CKD3期70 pg/ml，CKD4期110 pg/ml，CKD5期300 pg/ml），需給予活性維生素D制劑。 2活性維生素D治療前必須糾正鈣、磷水平異常，使CaP55 mg2/dl2。 3無腎功能迅速惡化，愿接受隨訪的患者。 摘自活性維生素D在慢性腎病SHPT中合理應(yīng)用2005年專家共識K/QOKI的發(fā)布的13種腎臟疾病診斷和治療指南，多數(shù)以CKD分期作為不同治療方案劃分的基礎(chǔ)。中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會發(fā)布了五個專家組共識： 慢性腎臟病蛋白營

22、養(yǎng)治療共識 （2005） 嗎替麥考酚酯在腎內(nèi)科應(yīng)用（2005） 活性維生素D在慢性腎病SHPT中合理應(yīng)用（2005） 環(huán)孢素A治療腎小球疾病的應(yīng)用 （2005） 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在腎臟病中正確應(yīng)用的共識（2005） 第三十張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月CKD：概念的提出和演變 CKD：分期及意義 CKD：現(xiàn)狀背景和提出概念和演變流調(diào)情況：國際及國內(nèi)爭議和問題分期的標準意義和應(yīng)用范圍內(nèi)容第三十一張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月修訂，概念定型CKD概念誕生全球腎科認可繼續(xù)拓展和完善20092月K/DOQI發(fā)布CKD標準和定義；7月KDIGO籌備會召開。200620072

23、00420032002KDIGO正式成立12月KDIGO第一次CKD會議，完善CKD概念，標志著CKD得到腎科全面認可。10月KDIGO第二次CKD會議，中國學(xué)者發(fā)言。“世界腎臟日”設(shè)立K/DOQI的13份指南發(fā)布完成，主要工作結(jié)束。10月KDIGO第三次CKD會議。CKD的認可和接受CKD發(fā)展時間軸第三十二張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月CKD的流行病學(xué)調(diào)查CKD概念的提出腎臟病的大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查提供了可操作的標準和方法（血、尿標本檢測）。在CKD概念提出后，流行病學(xué)調(diào)查工作在全世界如火如荼的進行。在美國，非住院成年人中CKD的發(fā)病率為9.6%；歐洲、澳大利亞和亞洲的發(fā)病率類似。

24、J Am Soc Nephrol 2005; 16: 180188.N Engl J Med 2006; 354: 24732483.Kidney Int Suppl 2005; 98: S25S29.Kidney Int 2005; 68: 28392845.J Am Soc Nephrol 2006; 17: 22752284.J Am Soc Nephrol 2003; 14(Suppl 2): S131S138.第三十三張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月CKD的流行病學(xué)調(diào)查在國內(nèi)目前已完成了北京、上海、廣州三大城市和浙江東陽、鄭州、西雙版納和新疆維族的CKD患病率、知曉率和高危

25、人群的調(diào)查。目前，全國性、分層、隨機取樣CKD調(diào)查正在進行中。第三十四張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月CKD的流行病學(xué)調(diào)查國內(nèi)CKD流調(diào)結(jié)果匯總例 數(shù) ACR復(fù)查eGRF檢查血尿鏡查北京石景山07 2353無國內(nèi)MDRD3月后廣州城區(qū) 072213無簡化MDRD現(xiàn)場浙江農(nóng)村 071011無國內(nèi)MDRD現(xiàn)場北京城及郊08139253月內(nèi)（53.00%66.4%）國內(nèi)MDRD現(xiàn)場上海城區(qū) 0825963月后（33.70%）簡化MDRD3月后云南版納 0855663月后（52.42%）國內(nèi)MDRD現(xiàn)場鄭州城區(qū) 081855無國內(nèi)MDRD(現(xiàn)場)新疆墨玉 0915523月后（59.82%）國

26、內(nèi)MDRD未鏡檢內(nèi)蒙呼倫1045223月后（56.67%）國內(nèi)MDRD現(xiàn)場第三十五張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月CKD的流行病學(xué)調(diào)查白蛋白尿eGRF血尿CKD患病率知曉率北京石景山076.20%5.00%0.80%11.30%7.20%廣州城區(qū) 076.20%6.50%1.60%10.10%9.70%浙江農(nóng)村 0710.40%3.00%1.40%13.50%未調(diào)查北京城及郊089.20%1.70%3.50%13.00%未調(diào)查上海城區(qū) 086.30%5.80%1.20%11.80%8.20%云南版納 088.06%2.89%4.01%12.53%未調(diào)查鄭州城區(qū) 085.78%1.59

27、%8.19%13.57%8.27%新疆墨玉 094.50%1.40%未檢測5.40%12.5%內(nèi)蒙呼倫 107.11%2.72%2.61%12.95%國內(nèi)CKD流調(diào)結(jié)果匯總第三十六張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月CKD的早期防治CKD的篩查成為早期防治的基礎(chǔ)相關(guān)危險因素的研究明確了CKD的高危人群第三十七張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月CKD的早期防治高血壓糖尿病心血管疾病老年腎臟病家族史存在CVD高危因素接觸毒物慢性感染腫瘤Kidney Int 2007; 72: 247259.第三十八張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月以CKD分期為依據(jù)的偱證醫(yī)學(xué)研究Cochra

28、ne臨床對照試驗資料庫（Cochrane Controlled Trails Register，CCTR），最為權(quán)威的EBM數(shù)據(jù)庫以CKD為主題詞，檢索到455個相關(guān)偱證醫(yī)學(xué)實驗報告。 第三十九張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月CKD的宣傳和推廣CKD在公眾的推廣和認識：世界腎臟日（World Kidney Day），由國際腎臟病學(xué)會（ISN）和國際腎臟基金聯(lián)合會（IFKF） 06年2月提議設(shè)立，時間為每年3月的第二個星期四。2006年3月9日： 關(guān)愛健康，呵護腎臟2007年3月8日： 了解您的腎臟2008年3月13日：令人驚奇的腎臟 2009年3月12日：穩(wěn)定降壓，保持腎臟健康201

29、0年3月11日：糖尿病，腎衰竭的常見原因第四十張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月CKD的爭議腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常3個月，表現(xiàn)為：1.腎損害，伴有或不伴有腎小球濾過率（GFR）的降低，可定義為： 病理學(xué)檢查異常； 腎損害的指標 尿檢查異常 血檢查異常 影像學(xué)異常； 腎移植2.GFR60ml/min/1.73m2 3個月，伴或不伴有腎損害。第四十一張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月CKD的爭議爭議點1： “病”的說法準確否？GFR選擇60可靠否？爭議點2：1期和2期的問題（劃分的必要性，是否應(yīng)稱之為病，是否是CKD患病率虛高的原因）。爭議點3：老年人CKD 3期的問題。爭議點4：單用

30、GFR作為分期依據(jù)的合理性（是否應(yīng)補充其他指標，如尿蛋白、血壓等）。第四十二張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月分期的爭議Garabed EknoyanRichard JGlassockKidney International (2009) 75, 10091014第四十三張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月CKD的問題用eGFR來替代GFR的問題。以血肌酐為指標，利用公式進行估算GFR，導(dǎo)致eGFR與GFR之間存在偏差，從而使流調(diào)中的CKD患病率出現(xiàn)高估。 解決方案：a.進一步的使公式精確化; b.選擇其它更敏感的指標計算eGFR，如Cystatin C等。第四十四張，PPT共五

31、十二頁，創(chuàng)作于2022年6月CKD：概念的提出和演變 CKD：分期及意義 CKD：現(xiàn)狀背景和提出概念和演變流調(diào)情況：國際及國內(nèi)爭議和問題分期的標準意義和應(yīng)用范圍內(nèi)容 腎科臨床大夫與CKD第四十五張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月CKD與臨床理解CKD的概念和分期，明確eGFR、UAE等的優(yōu)勢、局限性和具體的檢查方法。知道關(guān)于慢性腎衰竭的ICD編碼更新。根據(jù)CKD概念和分期篩查患者。對于確診CKD的患者運用相關(guān)指南。第四十六張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月CKD患者篩查詢問和評估：高危因素 極高危：高血壓、糖尿病、心血管疾病 可疑：老年、家族史、CVD高危因素、接觸毒物、慢性感染、腫瘤。進一步檢查：對于高位者，檢查血壓、血肌酐（eGFR）、UAE、尿沉渣鏡檢、其它。明確CKD的診斷（三個月后復(fù)查）。 第四十七張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作