肱骨骨折課件

1、肱骨髁上骨折阜南縣中醫(yī)院針灸推拿科常孝新主任學(xué)習(xí)目標(biāo)了解骨折的基本定義及常用正復(fù)手法掌握肱骨髁上骨折的相關(guān)概述、病因、分型、臨床表現(xiàn)以及診斷了解肱骨髁上骨折的治療方法以及與肘關(guān)節(jié)脫位的鑒別要點骨折的定義： 骨或骨小梁的完整性和連續(xù)性中斷治療骨折的原則： 正復(fù) 固定 功能鍛煉 正復(fù)手法（2）拔伸牽引 主要是克服肌肉拉力，矯正重疊移位，恢復(fù)肢體長度。照“欲合先離，離而復(fù)合”的原則，牽引用力根據(jù)小兒、老年人及女性患者而分。正復(fù)手法（3）旋轉(zhuǎn)屈伸 主要是矯正骨折斷端間成角畸形?？拷P(guān)節(jié)附近的骨折容易發(fā)生成角畸形，這是因為短小的近關(guān)節(jié)側(cè)的骨折段受單一方向的肌肉牽拉過緊所致。正復(fù)手法（4）提按端擠：用于矯

2、正前后側(cè)移位和內(nèi)外側(cè)移位正復(fù)手法（5）搖擺觸碰： 經(jīng)過以上手法，一般骨折基本復(fù)位，但橫斷、鋸齒型骨折仍有裂隙，為使骨折端緊密接觸，增加穩(wěn)定性。正復(fù)手法（7）夾擠分骨： 用于矯正兩骨并列部位的骨折，骨折段因受骨間膜或骨間肌的牽拉而呈相互靠攏的側(cè)方移位。提按端擠：1.適應(yīng)癥和作用： 用于矯正前后側(cè)移位和內(nèi)外側(cè)移位正復(fù)手法（8）折頂回旋 肌肉發(fā)達(dá)者的橫斷或鋸齒形骨折患者只靠牽引力不能完全矯正其重疊移位時，可改用折頂手法。加大骨折端原有的成角概 述肱骨髁上骨折系指肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外髁上方的骨折，以小兒最多見，占兒童肘部骨折的30-40，好發(fā)年齡為5-12歲。肱骨髁上系指肱骨下端內(nèi)外兩髁之上2厘米松質(zhì)骨與堅質(zhì)

3、骨交界處。該處前后扁薄而內(nèi)外寬，呈魚尾狀，這是易在此處折斷的原因之一。此外，肱骨下端向前傾斜，偏離肱骨干長軸成25-40度的前傾角，這也與該處易發(fā)生斷裂有密切關(guān)系。 肱骨內(nèi)、外上髁與尺骨鷹嘴突三點之連線，當(dāng)肘屈90度時，構(gòu)成一等腰三角形，當(dāng)肘伸直時，三點在一條直線上。此關(guān)系有助于鑒別診斷。 肱骨下端有肱動靜脈和正中神經(jīng)尺橈神經(jīng)通過。骨折后須注意有無傷及血管和神經(jīng)。概 述 病 因肱骨髁上骨折間接暴力交通事故生活傷運(yùn)動傷1.伸直型：最多見，占90以上。跌倒時，肘關(guān)節(jié)呈半屈狀手掌著地，地面的反作用力經(jīng)前臂傳導(dǎo)至肱骨下端；在肱骨髁上部骨折，骨折的近側(cè)端向前移動，遠(yuǎn)側(cè)端向后移動。骨折線方向由后上至前下方

4、斜形經(jīng)過。（如圖1）移位嚴(yán)重者，骨折近側(cè)端長損傷肱前肌并對肱動脈造成損傷。骨折近側(cè)端引起神經(jīng)損傷多為正中神經(jīng)、橈神經(jīng)。骨折時，肱骨下端除接受前后暴力外，還可伴有側(cè)方暴力，按移位情況又分尺偏型和橈偏型。 通常將骨折分為伸直型、屈曲型和粉碎型。骨折分型（1）尺偏型 ：外力自肱骨髁部的前外側(cè)，肱骨髁受力作用使肱骨髁上骨折的遠(yuǎn)側(cè)端向尺側(cè)和后側(cè)移位。內(nèi)側(cè)骨質(zhì)可能部分被壓縮，外側(cè)骨膜有時尚完整。此類骨折的內(nèi)移和內(nèi)翻的傾向性大，骨折移位時必須加以整復(fù)，以避免肘內(nèi)翻畸形骨折分型2.屈曲型 ：較少見。多系肘關(guān)節(jié)屈曲位，肘后著地。外力自上而下，尺骨鷹嘴直接撞擊肱骨髁部，使之髁上部骨折。骨折遠(yuǎn)側(cè)段向前移位，近側(cè)段骨

5、端向后移位，骨折線自前上方斜向后下方，很少發(fā)生血管、神經(jīng)損傷。骨折分型肱骨髁上骨折伸直型屈曲型發(fā)生率多見少見損傷機(jī)制跌倒時手掌著地跌倒時肘關(guān)節(jié)后方著地遠(yuǎn)折端向后向上向前向上近折端向前向下向下向后并發(fā)癥易損傷神經(jīng)、血管不易損傷神經(jīng)、血管肘部腫脹(多較明顯)肘部劇痛、活動受限髁上部位壓痛明顯可觸及骨擦感和反?；顒?臨床表現(xiàn) 伸直型肱骨髁上骨折兒童由手著地受傷時，肘部出現(xiàn)疼痛、腫脹、皮下淤斑，肘部向后突出并處于半屈位。檢查局部明顯壓痛，有骨摩擦音及假關(guān)節(jié)活動，肘前方可觸到骨折斷端，肘后三角關(guān)系正常。 屈曲型肱骨髁上骨折局部腫脹、疼痛、肘后凸起，皮下淤斑。由于肘后方軟組織較少，骨折端銳利，可刺破皮膚形

6、成開放性骨折。檢查可發(fā)現(xiàn)肘上方壓痛，后方可觸到骨折端。 臨床表現(xiàn)鑒別診斷肱骨髁上骨折（伸直型）肘關(guān)節(jié)脫位肘關(guān)節(jié)部分活動肘關(guān)節(jié)不能活動肘后三角無變化肘后三角骨性標(biāo)志有變化上臂短縮，前臂正常上臂正常，前臂短縮診 斷1.有明顯外傷史，且多見于學(xué)齡前兒童。2.傷后患肢疼痛、腫脹，活動受限。髁上部位壓痛明顯，并可觸及骨擦感和反?；顒?。 3.肘關(guān)節(jié)骨性標(biāo)志肘后三角關(guān)系正常時，關(guān)節(jié)正側(cè)位片可顯示骨折的類型和移位程度。同時應(yīng)常規(guī)檢查有無正中神經(jīng)和尺神經(jīng)、橈神經(jīng)損傷。傷后或復(fù)位后應(yīng)注意是否有肱動脈急性損傷和前臂掌側(cè)骨筋膜室綜合征，是否出現(xiàn)5P征.“5P征”劇烈疼痛 橈動脈搏動消失皮膚蒼白感覺異常肌肉麻痹Pain

7、PulselessPallorParesthesiaParalysis影像學(xué)檢查常規(guī)正、側(cè)位X線片即可確診及分型 伸直型肱骨髁上骨折的特點：骨折線位于肱骨下段鷹嘴窩水平或其上方，骨折的方向為前下至后上，骨折向前成角，遠(yuǎn)折端向后移位。 屈曲型肱骨髁上骨折的特點：骨折線可為橫斷，骨折向后成角，遠(yuǎn)折端向前移位或無明顯移位。 粉碎型肱骨髁上骨折的特點：多屬肱骨髁間骨折，骨折線形狀可為型和型。 經(jīng)典案例 治療前治療后經(jīng)典案例 治療前治療后治 療石膏固定：無移位或輕度移位可用屈肘90石膏前后托或管型固定制動，直至腫脹消退。23周后開始主動活動。應(yīng)告知患者此種骨折有可能發(fā)生再移位，需密切隨診觀察，一旦發(fā)生移

8、位，應(yīng)及時處理。手法復(fù)位超關(guān)節(jié)小夾板固定術(shù)后應(yīng)注意肢體血運(yùn)觀察，經(jīng)常調(diào)整布帶，2周折除夾板，功能鍛煉?，F(xiàn)場演示整復(fù)手法： 以伸直型尺偏型為例，患者坐位，一助手握住患兒上臂，另一助手握住患兒前臂，兩助手對抗持續(xù)牽引，糾正重疊移位。 牽引要領(lǐng)：直-屈 屈-直 壓棉墊放置方法，靈活運(yùn)用，畸形可通過放正確棉墊矯正。手術(shù)治療（了解）1.疼痛護(hù)理：疼痛常由骨骼損傷、軟組織腫脹、外固定物過緊、感染等引起，嚴(yán)重的疼痛還應(yīng)考慮骨筋膜室綜合征所致。在臨床護(hù)理中應(yīng)注意觀察患肢腫脹、皮膚溫度、肢端血液循環(huán)、患肢遠(yuǎn)端活動情況，注意外固定效果及肢體擺放位置等，如有異常及時糾正。要注意石膏松緊度是否合適。對于一切引起疼痛的

9、治療，護(hù)理工作應(yīng)注意動作輕柔準(zhǔn)確，盡量避免給患兒造成痛苦。必要時遵醫(yī)囑給予止痛劑，使疼痛減低到最低限度。2.患肢護(hù)理：抬高患肢以利于靜脈血液回流，減輕腫脹，注意夾板的松緊度是否合適。過緊就有壓迫性疼痛、麻木、遠(yuǎn)端手指發(fā)生腫脹、青紫；過松則達(dá)不到固定目的。夏天注意通風(fēng)及室溫調(diào)節(jié)，防止出汗過多引起皮膚發(fā)炎。并注意防止蚊蟲鉆入，天冷時注意患肢保暖。保持石膏清潔，不要碰壞和污染夾板。觀察和檢查夾板邊緣及未包夾板的骨突部位有無紅腫、摩擦傷等早期壓瘡癥狀。術(shù)后護(hù)理（2）伸展型骨折著重恢復(fù)屈曲活動度，屈曲型骨折則增加伸展活動度，禁忌反復(fù)粗暴做屈伸肘關(guān)節(jié)。（3）適當(dāng)?shù)墓δ苠憻捒梢愿纳蒲貉h(huán)、促進(jìn)腫脹消退、刺

10、激骨痂生長 、防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵直。所以在整個治療過程中，要正確指導(dǎo)患兒進(jìn)行適當(dāng)?shù)腻憻?。功能鍛煉?yīng)該遵循循序漸進(jìn)的原則。當(dāng)然也要監(jiān)督并限制患兒不利于骨折愈合的活動，注意護(hù)理，以免發(fā)生意外事故。3.功能鍛煉：首先要向患兒及家長講明功能鍛煉的重要性，使患兒和家長對功能鍛煉有正確的認(rèn)識，從而能夠更好的配合。（1）術(shù)后當(dāng)日，即可以做握拳、手指屈伸活動的練習(xí)，每天堅持300-500次練習(xí)握拳活動適宜；第2天增加腕關(guān)節(jié)屈伸活動,患肢給予三角巾懸吊于胸前，做肩前后、左右擺動練習(xí)；1周后逐漸增加肩部的主動練習(xí)，包括肩部的屈伸、內(nèi)收、外展和聳肩活動，并逐步增加運(yùn)動幅度；3周后去除外固定后，練習(xí)肘關(guān)節(jié)屈伸活動和

11、旋前、旋后練習(xí)，均以患兒不感到疼痛為宜。術(shù)后護(hù)理4.飲食護(hù)理：對于骨折患兒的飲食安排應(yīng)保證高蛋白質(zhì)、少脂肪、維生素充足、鈣質(zhì)豐富、清淡易消化的飲食。每天的蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)較健康兒童有所增加，尤其是傷情較重、出血量比較多、身體較為虛弱的患兒，更要充足些。骨折需要臥床休息，故要適當(dāng)吃些富含纖維素的蔬菜和水果，以防止便秘。不要因活動不便怕增加尿量而有意限制飲水。5.出院指導(dǎo)：定期門診復(fù)查，堅持功能鍛煉。不做劇烈活動，避免碰觸再次受傷。平時要保持正確體位，才能保證骨折順利愈合；解除外固定后，鼓勵患兒自主活動肘關(guān)節(jié)，但切忌家長用手給其強(qiáng)力扳拉活動，以防再損傷，使關(guān)節(jié)活動恢復(fù)不佳。術(shù)后護(hù)理并發(fā)癥 Volkm

12、ann缺血性肌攣縮 是肱骨髁上骨折常見而嚴(yán)重的合并癥，早期：癥狀為劇烈疼痛，部位在前臂掌側(cè)進(jìn)行性灼痛，橈動脈搏動消失或減弱，感覺麻木或消退，末梢循環(huán)不良，肢端腫脹、蒼白、發(fā)涼發(fā)紺，被動伸直屈曲手指時引起疼痛加劇，手指呈半屈曲狀態(tài)，屈指無力；受累前臂掌側(cè)皮膚紅腫，張力大且有嚴(yán)重壓痛；全身可有體溫升高，脈快。晚期：肢體出現(xiàn)典型的Volkmann缺血性攣縮畸形，呈爪形手，即前臂肌肉萎縮、旋前、腕及手指屈曲、拇內(nèi)收、掌指關(guān)節(jié)過伸。這種畸形被動活動不能糾正，橈動脈搏動消失。處理方法：一旦診斷明確，應(yīng)緊急處理。早期：應(yīng)爭取時間改善患肢血運(yùn)，盡早去除外固定物或敷料，適當(dāng)伸直屈曲的關(guān)節(jié)，毫不顧惜骨折對位。如仍

13、不能改善血運(yùn)時，則應(yīng)即刻行減壓及探查手術(shù)(應(yīng)力爭在本癥發(fā)生68小時內(nèi)施行)。術(shù)中敞開傷口不縫合。等肢體消腫后，再作上課二期或延期縫合。全身應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，注意壞死物質(zhì)吸收可引起的酸中毒、高血鉀、中毒性休克和急性腎衰竭，給予相應(yīng)的治療。嚴(yán)禁抬高患肢和熱敷。晚期：以手術(shù)治療為主。應(yīng)根據(jù)損害時間、范圍和程度而定。6個月以前攣縮畸形尚未穩(wěn)定，此時可作功能鍛煉和功能支架固定。待畸形穩(wěn)定后(至少半年1年后)，可行矯形及功能重建手術(shù)。酌情選擇：尺橈骨短縮、腕關(guān)節(jié)固定、腕骨切除、前臂屈肌腱起點下移、瘢痕切除及肌腱延長和肌腱轉(zhuǎn)位等。還有神經(jīng)松解，如正中神經(jīng)和尺神經(jīng)同時無功能存在，可用尺神經(jīng)修復(fù)正中神經(jīng)。 肘

14、內(nèi)翻 為肱骨髁上骨折最常見的合并癥，尺偏型骨折發(fā)生率高達(dá)50%。由于內(nèi)側(cè)皮質(zhì)壓縮和未斷骨膜的牽拉，閉合整復(fù)很難恢復(fù)正常對線；其次，懸吊式石膏外固定或牽引治療均不能防止遠(yuǎn)骨折段內(nèi)傾和旋轉(zhuǎn)移位；再有是骨折愈合過程成骨能力不平衡，內(nèi)側(cè)骨痂多，連接早，外側(cè)情況相反，內(nèi)、外側(cè)愈合速度懸殊使遠(yuǎn)段內(nèi)傾進(jìn)一步加大。并發(fā)癥預(yù)防措施：(1)閉合復(fù)位后肢體應(yīng)固定于有利骨折穩(wěn)定位置，伸展尺偏型骨折應(yīng)固定在前臂充分旋前和銳角屈肘位；(2)通過手法過度復(fù)位骨折使內(nèi)側(cè)骨膜斷裂，消除不利復(fù)位因素；(3)骨折復(fù)位7-10天換伸肘位夾板，最大限度伸肘，同時手法矯正遠(yuǎn)段內(nèi)傾；(4)輕度肘內(nèi)翻無須處理，肘內(nèi)翻 15畸形明顯者可行髁上截骨矯形。 神經(jīng)損傷 肱骨髁上骨折并發(fā)神經(jīng)損傷比較多見，發(fā)生率為5%19%。大多數(shù)損傷胃神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙或軸索中斷，數(shù)日或數(shù)月內(nèi)可自然恢復(fù)，神經(jīng)斷裂很少見，偶發(fā)生于橈神經(jīng)。正中神經(jīng)損傷引起運(yùn)動障礙常局限于掌側(cè)骨間神經(jīng)支配的肌肉，主