助產(chǎn)門診問卷調(diào)查2020

1、助產(chǎn)門診問卷調(diào)查20201. 您的姓名？ 填空題 *_2. 您的出生年月日？格式：1990-1-1 填空題 *_3. 您的聯(lián)系電話？ 填空題 *_4. 您的實(shí)足年齡？（周歲） 填空題 *_5. 您來自于哪個診室？ 單選題 *專1/519專2/512專4/511診室1/513診室2/515診室3/516診室4/517診室5/518診室6/525診室7/527診室8/526高危/5308樓專家門診其他6. 您從何處了解到助產(chǎn)門診？ 多選題 *門診護(hù)士推薦門診醫(yī)生推薦胎兒大學(xué)其他孕婦孕婦微信群其他 _7. 您的學(xué)歷？ 單選題 *小學(xué)初中高中大專大學(xué)本科碩士研究生博士研究生8. 您在我院的建卡號？（紅

2、本子封面上的編號，如19-12345） 填空題 *_9. 您的職業(yè)？ 填空題 *_10. 您的懷孕后工作上是否需要. 多選題 *不工作加班出差跑外勤夜班承擔(dān)重度腦力活動承擔(dān)中度腦力活動承擔(dān)輕度腦力活動承擔(dān)重度體力活動承擔(dān)中度體力活動承擔(dān)輕度體力活動 _多少周后不再工作11. 您上班或出行的工具？ 多選題 *走路地鐵公交車自己開汽車坐汽車電動車自行車其他 _12. 您工作生活的環(huán)境中，是否存在有傷害的因素？ 多選題 *甲醛污染電磁污染廢水、廢氣、廢渣噪聲震動輻射粉塵交通擁堵人際關(guān)系緊張無其他：13. 您目前是否存在下述身體現(xiàn)象？ 多選題 *消化不良間歇性關(guān)節(jié)疼痛懷孕之前腹圍80cm以上懷孕后腹圍

3、100cm以上加重的季節(jié)性過敏或哮喘腦霧（俗稱犯糊涂）無故疲勞情緒波動（無故抑郁）入睡困難皮膚問題（粉刺、紅斑、皮疹或蕁麻疹）無14. 您目前是否有以下不適？ 多選題 *頭痛鼻塞流鼻涕打噴嚏咽痛咽干咽癢痰多耳悶胸悶胃部不適腸道不適尿道不適陰道分泌物發(fā)黃或有異味輕度畏寒皮膚有異常，如濕疹，各種皮膚問題安靜時溫度適宜也無故出汗，或稍微動以下就出很多汗晚上睡著了出汗，清醒時不出汗低熱無不適15. 您孕前或懷孕后是否有吸煙、飲酒的習(xí)慣？ 單選題 *是否16. 您的身高？格式如：160cm 填空題 *_17. 您懷孕之前的體重多少公斤？格式如：60KG,單位不是“斤” 填空題 *_18. 您現(xiàn)在的體重多

4、少公斤？格式如：65KG，單位不是“斤” 填空題 *_19. 您丈夫的身高多少厘米？格式如：180cm 填空題 *_20. 您丈夫的體重多少公斤？格式如：75KG，單位不是“斤” 填空題 *_21. 如果您有內(nèi)外科疾病史請仔細(xì)填寫，如果無請?zhí)顚憽盁o”。 填空題 *_22. 您的受孕方式？ 單選題 *自然受孕人工受孕23. 您的預(yù)產(chǎn)期？格式如：2018-12-1 填空題 *_24. 您現(xiàn)在的孕周？格式如：38+2周 填空題 *_25. 您之后的孕期是否有旅游的計(jì)劃？ 單選題 *是否26. 您曾經(jīng)足月生產(chǎn)過幾胎？格式如：0或1或2 單選題 *0123456及以上27. 您曾經(jīng)流產(chǎn)過幾胎？格式如：0

5、或1或2 單選題 *0123456及以上28. 如果您有骨盆、尾骨受傷史請仔細(xì)填寫，如果沒有請?zhí)顚憽盁o” 填空題 *_29. 您孕前有哪些運(yùn)動習(xí)慣？ 單選題 *無跑步瑜伽器械健身跳操舞蹈其他30. 您當(dāng)年學(xué)生時代仰臥起坐成績?nèi)绾危?單選題 *做不起來不合格合格優(yōu)秀31. 您孕前體質(zhì)如何？可多選。 多選題 *體態(tài)適中、面色紅潤、精力充沛，睡眠良好，二便正常，性格隨和開朗。平素患病較少。對自然壞境和社會壞境適應(yīng)能力較強(qiáng)。肌肉松軟不實(shí)。平素畏冷，手足容易覺得冷，喜歡吃熱的飲食，大便容易便溏，小便多而顏色淡，性格多沉靜、內(nèi)向。容易咳痰、水腫、拉肚子等?。幌奶毂榷爝m應(yīng)度好一些、容易受涼感冒。形體偏瘦，

6、常?？谠镅矢?，喜冷飲，面色潮紅，手足心熱，大便干燥。性情外向好動，活潑。容易疲勞、睡眠困難；感冒后容易吐黃痰。冬天比夏天覺得好過一些，秋天容易干燥。肌肉松軟不實(shí)，平時氣短不愛說話，容易疲乏、精神不振，容易出汗。性格內(nèi)向，不喜冒險。容易患感冒、得病后康復(fù)較慢，有內(nèi)臟下垂病如痔瘡。形體肥胖，腹部肥滿松軟。皮膚油脂較多，多汗且粘，胸悶，痰多，口粘或甜。性格偏溫和、穩(wěn)重，多善于忍耐?？赡苡刑悄虿?、中風(fēng)、心絞痛等家族史。對梅雨季節(jié)及濕重環(huán)境適應(yīng)能力差形體中等或偏瘦。鼻部油膩或油光發(fā)亮，易生痤瘡或疥瘡，口苦或嘴里有異味，皮膚易瘙癢，大便粘滯不爽，小便少而黃。容易心煩急躁。對夏末秋初濕熱氣候，濕重或氣溫偏高

7、環(huán)境較難適應(yīng)。平素面色晦暗，易出現(xiàn)褐斑，易出現(xiàn)黑眼圈，胸悶胸痛，可出現(xiàn)痛經(jīng)、閉經(jīng)、或經(jīng)血紫黑有塊。易煩、健忘。容易身上各種痛等。不耐受寒冷。常見表現(xiàn)：容易心煩，常感悶悶不樂，情緒低沉，易緊張焦慮不安，易多愁善感，肋部乳房脹痛，咽部有異物感。性格內(nèi)向不穩(wěn)定、對外界事物敏感。有慢性咽炎或更年期綜合征的家族史等。對生活中突發(fā)事件造成的精神刺激適應(yīng)能力較差；不適應(yīng)陰雨天氣。平常沒有感冒時也會打噴嚏，沒有感冒時也會鼻塞，流鼻涕，因季節(jié)變化，異味原因而咳喘，容易過敏（對藥物，食物或花粉），皮膚易起蕁麻疹，皮膚因過敏出現(xiàn)紫癲，皮膚一抓就紅，易出現(xiàn)抓痕。家族有哮喘病史；32. 您現(xiàn)在的體質(zhì)是否發(fā)生改變？ 多選

8、題 *體態(tài)適中、面色紅潤、精力充沛，睡眠良好，二便正常，性格隨和開朗。平素患病較少。對自然壞境和社會壞境適應(yīng)能力較強(qiáng)。肌肉松軟不實(shí)。平素畏冷，手足容易覺得冷，喜歡吃熱的飲食，大便容易便溏，小便多而顏色淡，性格多沉靜、內(nèi)向。容易咳痰、水腫、拉肚子等病；夏天比冬天適應(yīng)度好一些、容易受涼感冒。形體偏瘦，常?？谠镅矢桑怖滹?，面色潮紅，手足心熱，大便干燥。性情外向好動，活潑。容易疲勞、睡眠困難；感冒后容易吐黃痰。冬天比夏天覺得好過一些，秋天容易干燥。肌肉松軟不實(shí)，平時氣短不愛說話，容易疲乏、精神不振，容易出汗。性格內(nèi)向，不喜冒險。容易患感冒、得病后康復(fù)較慢，有內(nèi)臟下垂病如痔瘡。形體肥胖，腹部肥滿松軟。

9、皮膚油脂較多，多汗且粘，胸悶，痰多，口粘或甜。性格偏溫和、穩(wěn)重，多善于忍耐?？赡苡刑悄虿?、中風(fēng)、心絞痛等家族史。對梅雨季節(jié)及濕重環(huán)境適應(yīng)能力差形體中等或偏瘦。鼻部油膩或油光發(fā)亮，易生痤瘡或疥瘡，口苦或嘴里有異味，皮膚易瘙癢，大便粘滯不爽，小便少而黃。容易心煩急躁。對夏末秋初濕熱氣候，濕重或氣溫偏高環(huán)境較難適應(yīng)。平素面色晦暗，易出現(xiàn)褐斑，易出現(xiàn)黑眼圈，胸悶胸痛，可出現(xiàn)痛經(jīng)、閉經(jīng)、或經(jīng)血紫黑有塊。易煩、健忘。容易身上各種痛等。不耐受寒冷。常見表現(xiàn)： 容易心煩，常感悶悶不樂，情緒低沉，易緊張焦慮不安，易多愁善感，肋部乳房脹痛，咽部有異物感。性格內(nèi)向不穩(wěn)定、對外界事物敏感。有慢性咽炎或更年期綜合征的家

10、族史等。對生活中突發(fā)事件造成的精神刺激適應(yīng)能力較差；不適應(yīng)陰雨天氣。平常沒有感冒時也會打噴嚏，沒有感冒時也會鼻塞，流鼻涕，因季節(jié)變化，異味原因而咳喘，容易過敏（對藥物，食物或花粉），皮膚易起蕁麻疹，皮膚因過敏出現(xiàn)紫癲，皮膚一抓就紅，易出現(xiàn)抓痕 。家族有哮喘病史；33. 您最近的B超孕周是多少周做的？格式如：32周 填空題 *_34. 您的最近一次B超提示是什么？ 單選題 *臀位頭位橫位35. 您的B超提示雙頂徑還是枕后徑？ 多選題 *雙頂徑枕后徑36. 您做的B超提示胎兒雙頂徑或者枕后徑是多少？格式如：9.0cm 填空題 *_37. 您的B超提示胎兒頭圍是多少厘米？格式如：30.0cm 填空題

11、 *_38. 您的B超提示胎兒腹圍是多少厘米？格式如：32cm 填空題 *_39. 您B超提示胎兒股骨長是多少厘米？格式如：6.8cm 填空題 *_40. 您B超提示胎兒體重是多少克？格式如：3000克 填空題 *_41. 您的B超提示羊水暗區(qū)還是羊水指數(shù)？ 單選題 *羊水暗區(qū)羊水指數(shù)42. 羊水暗區(qū)的數(shù)值是多少厘米？ 填空題 *_依賴于第41題第1個選項(xiàng)43. 羊水指數(shù)的數(shù)值是多少厘米？ 填空題 *_依賴于第41題第2個選項(xiàng)44. 您是否是計(jì)劃內(nèi)懷孕？ 單選題 *是否45. 您給胎兒做的胎教種類？ 多選題 *講故事聽音樂手工、美學(xué)等無46. 您最近工作或生活上壓力值有多少？格式如：0-10分

12、（“0”為沒有壓力，“10”為壓力巨大） 填空題 *_47. 您自然分娩的信心有多少？格式如：0-10分?！?”為沒有信心，“10”為信心充足。 填空題 *_48. 您是否有生育保險？ 單選題 *是否49. 您和您的配偶對于新生兒的到來是否已有家庭計(jì)劃？（時間精力和資源的分配） 單選題 *是否50. 生產(chǎn)后，是否已安排好人員照護(hù)，誰照顧月子？ 多選題 *配偶女方父母男方父母親戚月嫂月子中心自己照顧自己其他 _51. 您每天的碳水化合物類食物進(jìn)食量約多少克？（米飯、面食、面包、糕點(diǎn)等；參考桌上小碗，一碗約200克） 單選題 *0100g200g300g400g500g600g52. 您每天的葷菜

13、約多少克？（參考桌上小碗，一碗200克） 單選題 *050g100g150g200g250g300g350g400g450g500g及以上53. 您每天進(jìn)食的蛋類約多少克？（一個普通雞蛋約50克） 單選題 *050g100g150g200g250g及以上54. 您每天進(jìn)食的奶制品約多少克？（牛奶、酸奶等液態(tài)或半固態(tài)都計(jì)算在內(nèi)） 單選題 *0100ml200ml300ml400ml500ml600ml700ml800ml及以上55. 您每天進(jìn)食蔬菜類的食物約多少克？（參考桌上小碗，一碗200克） 單選題 *050g100g150g200g250g300g350g400g450g500g600g7

14、00g800g及以上56. 您每天食用的豆?jié){（或其他補(bǔ)羊水的飲料）約多少毫升？ 單選題 *01002003004005006007008009001000以上57. 您每天進(jìn)食的葷湯約多少毫升？（參考桌上小碗，一碗約200ml，沒有為“0”） 單選題 *0100ml200ml300ml400ml500ml600ml700ml800ml及以上58. 您每天的水果量約多少克？一個拳頭大小的蘋果約250g 單選題 *050g100g150g200g250g300g350g400g450g500g600g700g800g及以上59. 您是否服用其他的營養(yǎng)劑？如有請勾選 多選題 *孕婦復(fù)合維生素鈣劑鐵劑

15、DHA益生菌蔓越莓膠原蛋白其他無60. 除了上述飲食，葷菜/蔬菜/飯食/豆?jié){/雞蛋/牛奶/水果，您是否還有其他的食物補(bǔ)充？如果有請仔細(xì)填寫種類 多選題 *無奶茶中式點(diǎn)心或西式點(diǎn)心 _肉干魚片薯片等膨化食品零食其他食物種類： _61. 醫(yī)生是否給您開了什么藥物？ 多選題 *補(bǔ)鐵劑補(bǔ)鈣劑降糖藥優(yōu)甲樂 _乳果糖小麥纖維素其他：62. 您平常的飲食習(xí)慣與感覺？ 多選題 *胃口好，能消化胃口尚可，難消化胃口不好，不易消化喜歡吃熱的、溫的喜歡吃冷的、寒的吃過容易吐常常覺得嘴巴苦常常覺得嘴巴甜常常覺得嘴巴酸常常覺得嘴巴咸常常覺得嘴巴淡63. 你是否常常覺得口渴？ 單選題 *不覺得口渴覺得口渴，能喝水覺得口渴

16、，喝不下水64. 您晚間幾點(diǎn)鐘進(jìn)入睡眠狀態(tài)？ 單選題 *20:0020:3021:0021:3022:0022:3023:0023:3024:000:3001:00及以后65. 您早上幾點(diǎn)鐘起床？ 單選題 *04:0005:0006:0006:3007:0007:3008:0008:3009:0009:3010:00及以后66. 您中午午休多長時間？格式如：60分鐘 填空題 *_67. 您是否有睡眠方面的問題？ 多選題 *入睡困難容易醒多夢失眠沒有問題68. 您晚上醒來幾次？ 多選題 *1234567其他依賴于第67題第2個選項(xiàng)69. 您晚上醒來后是否能快速入睡？ 多選題 *能快速入睡不能快速

17、入睡，失眠1小時不能快速入睡，失眠2小時不能快速入睡，失眠3小時不能快速入睡，失眠4小時不能快速入睡，失眠5小時不能快速入睡，失眠6小時不能快速入睡，失眠到天亮有時能快速入睡，有時不能依賴于第67題第2個選項(xiàng)70. 您近一周每天排大便次數(shù)？ 多選題 *1次/2-3天1次/1-2天1次/天1-2次/天2-3次/天其他71. 您近一周大便的性狀如何？ 多選題 *香蕉狀細(xì)長狀先干后稀干結(jié)稀粘稠，會掛在馬桶內(nèi)壁上其他72. 您是否有痔瘡？ 單選題 *有無73. 您小便情況如何？ 多選題 *小便顏色清、顏色淡、量多小便顏色黃、顏色偏紅小便渾濁不爽利小便時有刺痛感，有淋漓不盡感覺74. 您的汗液情況？ 多

18、選題 *平時無汗運(yùn)動后大汗晚間睡眠汗多汗后感覺疲乏汗后感覺身冷75. 您今天測量的脈搏數(shù)值每分鐘多少次？（測量血壓值下最后一個數(shù)字） 填空題 *_76. 您每日運(yùn)動幾次？ 單選題 *無1次/3天1次/2天1次/天2次/天3次/天4次/天5次/天6次/天7次/天8次/天及以上77. 您每次運(yùn)動多少分鐘？格式如：60分鐘 填空題 *_78. 您最近常常選擇的運(yùn)動項(xiàng)目？ 多選題 *散步瑜伽游泳跳舞其他 _79. 您運(yùn)動時的狀態(tài)？ 單選題 *無汗微汗大汗氣促80. 您孕期按摩哪些部位？ 多選題 *頭部頸部肩膀乳房腹部四肢背部會陰腳部無其他 _81. 您有何種孕期不適？ 多選題 *1孕吐2胃腸運(yùn)動遲緩3

19、孕期頭暈頭痛4疲勞5皮膚問題6腰背酸痛7胃食管返流8雙腿沉重靜脈曲張9手痛10牙齦出血11便秘12尿頻12尿失禁13孕期水腫14坐骨神經(jīng)痛15腿痙攣16尿路感染17恥骨聯(lián)合痛18假絲酵母菌感染19記憶力衰退 _20其他82. 您身體有哪些地方疼痛？ 多選題 *無頭部后頸肩膀手痛肋骨痛背部痛腰痛屁股后方痛胯骨痛大腿痛小腿痛腳跟痛腳痛腳趾痛其他 _如果您曾經(jīng)足月陰道分娩過，請?zhí)顚懴旅娴谋砀瘢绻麤]有生產(chǎn)過，請每一項(xiàng)填寫“0”或選擇“無”83. 您是否曾經(jīng)有過陰道分娩史？ 單選題 *1是2否84. 您曾經(jīng)于哪一年生產(chǎn)？格式如：2012年或“0” 填空題 *_依賴于第83題第1個選項(xiàng)85. 您生產(chǎn)的醫(yī)

20、院？ 單選題 *1我院2外院3無依賴于第83題第1個選項(xiàng)86. 您上次是否自然臨產(chǎn)？ 單選題 *1自然臨產(chǎn)2使用藥物（如催產(chǎn)素、陰道塞藥）3無依賴于第83題第1個選項(xiàng)87. 您上次分娩的孕周？格式如：39周 填空題 *_依賴于第83題第1個選項(xiàng)88. 您上次陰道分娩是否順利？ 單選題 *是否依賴于第83題第1個選項(xiàng)89. 您上次陰道分娩疼痛多長時間分娩？格式如：10小時 填空題 *_依賴于第83題第1個選項(xiàng)90. 您上一次分娩的新生兒的性別？ 單選題 *1男2女3其他依賴于第83題第1個選項(xiàng)91. 您上一次分娩的新生兒體重？格式如：3500克 填空題 *_依賴于第83題第1個選項(xiàng)92. 您生產(chǎn)是否側(cè)切？ 單選題 *1側(cè)切2自然裂傷依賴于第83題第1個選項(xiàng)93. 您是否曾經(jīng)產(chǎn)后大出血？ 單選題 *1是2否依賴于第83題第1個選項(xiàng)94. 您上次生產(chǎn)或產(chǎn)后是否有異常情況？ 填空題 *_依賴于第83題第1個選項(xiàng)95. 您是否曾經(jīng)剖腹產(chǎn)？ 單選題 *1是2否 (請?zhí)恋?/p>