急性胸痛的診斷流程課件

1、急性胸痛的診斷流程急性胸痛急診醫(yī)生的挑戰(zhàn)急性胸痛可能來源于多種疾病，可以是良性的自限性疾病，也可能是威脅生命的危重急癥。沒能在第一時間意識到威脅生命的潛在疾病，可能導致嚴重后果，甚至死亡。急診常見的高危胸痛高危心源性胸痛：急性冠脈綜合征cardiogenic pain: （UAP、AMI)高危非心源性胸痛：主動脈夾層Non cardiogenic pain: 肺栓塞 張力性氣胸 心臟填塞 食道破裂病例分享52歲女性，突發(fā)劇烈胸痛1小時，心電圖無特異性改變，心肌酶無增高，應用硝酸甘油胸痛無緩解。 既往有“高血壓”病史，血壓控制不理想。檢查發(fā)現(xiàn)雙上肢血壓有明顯差異。逐漸出現(xiàn)右下肢活動無力、麻木，少

2、尿。病例分享 主動脈夾層急性胸痛處理原則對不能明確診斷的病人應常規(guī)留院觀察，嚴防發(fā)生離院后猝死等惡性事件。對危及生命的胸痛一旦確診，即應納入快速通道。首先快速排除最危險、最緊急的疾病142剔除低危胸痛，避免盲目住院，降低醫(yī)療費用3胸痛評估病史年齡疼痛的部位疼痛的性質(zhì)疼痛的時間及影響因素、緩解因素疼痛的伴隨癥狀既往史非常重要！胸痛評估體征雙上肢血壓差超過30mmHg，可能存在主動脈夾層。肺部啰音提示肺部感染，胸膜摩擦音提示胸膜炎。胸痛伴呼吸困難、下肢水腫，可能存在肺栓塞。呼吸音消失、叩診呈鼓音，提示氣胸。心包摩擦音提示心包炎。脈壓差減少、奇脈、頸靜脈怒張，提示縮窄性心包炎。上腹部壓痛、Murph

3、y征陽性，提示消化系統(tǒng)疾病。胸壁局部壓痛，注意胸部外傷或肋軟骨炎，沿神經(jīng)走向的皮疹提示帶狀皰疹。胸痛評估輔助檢查 心電圖檢查、心肌酶學檢查 心臟超聲 CT、CTA 急診PCI 血氣分析、D二聚體高危胸痛的診斷與護理 急性心肌梗死急性心肌梗死的診斷 典型的臨床表現(xiàn) 特征性心電圖演變 心肌酶學的改變 急性心肌梗死STEMI急診處理所有醫(yī)院和醫(yī)療急救系統(tǒng)必須記錄和監(jiān)測時間延誤，努力達到并堅守下列質(zhì)量標準：首次醫(yī)療接觸到記錄首份心電圖的時間10 分鐘；首次醫(yī)療接觸到實施再灌注的時間：直接PCI 90 分鐘。STEMI的急診處理吸氧鎮(zhèn)痛（持續(xù)性胸痛）：嗎啡1/3-1/2支皮下注射，15分鐘后可重復擴血管

4、：硝酸甘油靜滴，除外Bp100次/分1.5深靜脈血栓臨床體征3臨床判斷PE外的其他診斷選擇3臨床概率（3級）低0-1中2-6高7Wells評分表肺栓塞危險分層肺栓塞相關早期死亡風險危險分層指標休克或低血壓右心室功能不全心肌損傷高危15%+（+）a（+）a中危 3-15%-+-+低危 1%-注：a有休克或低血壓時，不必證實右室功能不全/損傷即可分類到高風險PE相關早期死亡率?？梢煞歉呶＜毙苑嗡ㄈ\斷流程可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血壓或休克）評估肺栓塞臨床可能性（根據(jù)臨床經(jīng)驗或評分）低度或中度可能 高度可能D-Dimer CTA陰性 陽性 無肺栓塞 有肺栓塞不治療 CTA 進一步尋找其他原因

5、 治療 無肺栓塞 有肺栓塞 不治療 治療可疑高危急性肺栓塞診斷流程可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血壓或休克）是否具備立即進行肺動脈CTA檢查否 是 超聲心動圖 右心負荷 CTA檢查 不增加 增加 陽性 陰性 具備CTA檢查條件 且病情穩(wěn)定 尋找其他原因 缺乏其他檢查 按肺栓塞治療 尋找其他原因 或病情不穩(wěn)定 考慮溶栓or血栓切除肺栓塞的護理平臥休息吸氧避免用力，保持大便通暢監(jiān)測生命體征血氣、心電圖變化肺栓塞的護理張力性氣胸常見于較大肺氣泡的破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂， 其裂口與胸膜腔相通，且形成單向活瓣。臨床上，病人極度呼吸困難，端坐呼吸；缺氧嚴重者，出現(xiàn)紫紺、 煩躁不安、昏迷，甚至窒息。體格檢查，可見傷側(cè)胸部飽滿， 肋間隙增寬，呼吸幅度減低， 可有皮下氣腫。叩診呈高度鼓音。 聽診呼吸音消失。急救處理：是立即排氣，降低胸腔內(nèi)壓力。經(jīng)上述檢查，仍未發(fā)現(xiàn)明確病因、 癥狀仍然懷疑為 ACS，需動態(tài)觀察。對就診時心電圖和肌鈣蛋白正?；颊?， 須重復6h后心電圖或肌鈣蛋白變化。如果患者持續(xù)胸痛，或需要應用硝酸甘油緩解，提示高危，建議短期、連續(xù)復查心電圖和肌鈣蛋白。如果患者復查心電圖，ST-T動態(tài)變化或肌鈣蛋白升高或血流動力學異常,請按UA/N