呼吸機的臨床應(yīng)用與護理課件

1、呼吸機的臨床應(yīng)用與護理 鄭君機械通氣的作用與目的作用：1）維持適當通氣 2）改善換氣和呼吸肌疲勞目的：1）維持生命需要，為原發(fā)病的治療提供時機 2)作為積極的治療手段，改善生命質(zhì)量，在 部分患者促進疾病的恢復(fù)機械通氣的禁忌證大咯血急性期氣胸張力性肺大泡多發(fā)性肋骨骨折雙側(cè)或單側(cè)肺呼吸動力學參數(shù)嚴重不均低血壓；機械通氣的主要物理參數(shù)二. 時間參數(shù)1）通氣頻率（f）指呼吸機控制通氣的頻率(12-15)2）吸呼比（I:E）吸氣時間和呼氣時間的比值3）吸氣時間（insp. time ） 屏氣時間（ pause time ） 呼氣時間（ exp. time ）機械通氣的主要物理參數(shù)三. 壓力參數(shù)1）氣道壓

2、力（airway. pressure ）(20-40)通氣過程中氣道的動態(tài)壓力2）吸氣壓力水平（insp. press. level）在壓力控制或壓力支持 模式下，呼吸機送氣時要達到的壓力水平 低(15-20) 高最好（20）不超過40 峰壓 壓力變化的最高壓力 吸氣末壓(平臺壓 Pplat） 吸氣達峰壓后，維持肺泡充盈的壓力 3）呼氣末正壓（PEEP) 呼氣末肺泡壓力高于大氣壓 4) 壓力觸發(fā)靈敏度（press. Trig.）如探測的參數(shù)是壓力，即為壓力觸發(fā)機械通氣常用通氣模式容量控制通氣VCV壓力控制通氣PCV輔助控制通氣A/CV同步間歇指令通氣SIMV 壓力支持通氣PSV 持續(xù)氣道正壓C

3、PAP呼氣末正壓PEEP 通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)原則1.潮氣量和呼吸頻率1）肺外疾病如腦血管意外、神經(jīng)-肌肉疾病、藥物中毒等 潮氣量12-15ml/kg，呼吸頻率12-20次/min2）慢性阻塞性疾病如COPD 潮氣量8-10ml/kg，呼吸頻率14-16次/min3) 急性氣道阻塞如支氣管哮喘 潮氣量6-10ml/kg，呼吸頻率8-12次/min4) 僅有單側(cè)肺 潮氣量6-8ml/kg，呼吸頻率10次/min左右5）嚴重肺實質(zhì)或肺間質(zhì)疾病 潮氣量8-12ml/kg，呼吸頻率20-25次/min通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)原則3. 吸入氧濃度（fi02） 1）原則上在sa0290%的情況下，應(yīng)盡量降低氧濃度 2）氣

4、道阻塞性疾病應(yīng)采取低濃度氧療 肺組織病變可用中濃度氧療 盡量避免過長時間高濃度氧療3）在心肺復(fù)蘇和嚴重缺氧患者搶救初期，可短時間內(nèi)（一般15-30min） 給予100%濃度的氧療。吸痰前后，特別是嚴重低氧血癥患者，應(yīng)給 予數(shù)分鐘高濃度氧療 通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)原則4.PEEP以能恰好對抗肺泡或氣道陷閉為原則，一般可加用35cmH2O PEEP最佳PEEP: FiO2小于50%時PaO2 60mmHg，對心輸出量無顯著影響在低血容量、低血壓、和肺嚴重過度充氣的患者應(yīng)注意嚴格控制PEEP的大小呼吸參數(shù)的再調(diào)整 參數(shù)設(shè)置后通氣30分鐘血氣出現(xiàn)顯著變化，120分鐘血氣穩(wěn)定。因此通氣后30及120分鐘應(yīng)檢測動

5、脈血氣 pH 7.35-7.45PaO2 (80-100)50提示通氣不足即呼吸性酸中毒高碳酸血癥 病人的觀察和護理1.一般生命體征的監(jiān)護 注意病人的體溫、心率、呼吸、血壓、皮膚、神志變化及尿量等2.胸部體征：機械通氣，兩側(cè)胸廓運動和呼吸音應(yīng)對稱，強弱相等。3.呼吸頻率、潮氣量、每分鐘通氣量的監(jiān)測 注意病人自主呼吸的頻率、節(jié)律與呼吸機是否同步4.血氣監(jiān)測 是判斷通氣和氧合情況的主要依據(jù)呼吸機的監(jiān)測一.檢查機械故障的一般規(guī)律1.按報警系統(tǒng)提示的問題進行檢查2.如無報警，先查電源3.檢查氣源，注意中心供氧壓力，空氣壓縮機的電源4.觀察各種參數(shù)有無變化，分析原因5.查看各連接部分是否銜接緊密，管道是

6、否打折、 扭曲6.及時排除積水，注意呼吸機管道的水平面應(yīng)低于病人呼吸道 呼吸機的監(jiān)測二.氣道壓力的觀察(一般20-30 )1.吸氣峰壓增高的因素1）呼吸道分泌物多且粘稠2) 病人氣道痙攣，或有病情變化3）氣道異物堵塞4）呼吸機管道打折、扭曲5）患者嗆咳6）設(shè)置的氣道壓力報警上限太低呼吸機的監(jiān)測2.氣道壓力降低的因素1）各部位管道銜接不緊密2）氣囊漏氣或充氣不足呼吸機的監(jiān)測三.通氣量的監(jiān)測MV下限報警1.氣囊漏氣2.呼吸機的管道銜接不緊密3.氣源不足而致通氣量下降4.病人煩躁、嗆咳、或自主呼吸與呼吸機對抗，使潮氣量發(fā)生變化5.應(yīng)用輔助呼吸的通氣方式時，病人自主呼吸緩慢、微弱，而致通氣量下降呼吸機

7、的監(jiān)測四.氧濃度的監(jiān)測吸入氧濃度應(yīng)根據(jù)病人的病情和血氣結(jié)果來調(diào)節(jié)輕、中度低氧血癥：30%-40%重度低氧血氧癥：50%-60%吸氧濃度50%時，時間不宜過長，一般不超過2-3天 人工氣道的管理人工氣道的濕化三.常用濕化裝置和濕化方式1.主動加熱濕化器 原理：將無菌蒸餾水加熱，產(chǎn)生水蒸氣，與吸入氣體混合，達到對吸入氣體進行加溫、加濕的目的 注意：濕化器進出口有明顯標記 吸入氣體的溫度保持在32 36 的范圍內(nèi) 人工氣道的濕化2.霧化加濕器 利用射流原理將水滴撞擊成微小顆粒，懸浮于吸入氣流中一 起進入氣道達到濕化目的 霧化器產(chǎn)生霧滴的量和平均直徑，因霧化器的種類不同而不同霧化器以壓縮空氣為動力，噴

8、出的氣體由于減壓和蒸發(fā)作用，其溫度明顯降低，起不到氣道加溫的作用，臨床常用于氣道內(nèi)給藥的治療人工氣道的濕化3.其他：直接氣道內(nèi)滴注加濕 包括氣管內(nèi)間斷滴注和微量持續(xù)注入 氣道濕化：濕化程度判斷標準濕化滿意：分泌物稀薄，能順利通過吸痰管，氣管導(dǎo)管內(nèi)沒有痰痂，患者安靜，呼吸道通暢濕化過度：分泌物過度稀薄，呈清水樣，咳嗽頻繁，需要頻繁吸痰濕化不足：分泌物粘稠，有痰痂或黏液塊咳出或吸出，吸痰困難，患者可有突然的呼吸困難，紫紺加重氣道內(nèi)吸痰：吸痰時機判斷吸痰時機：聽診有痰鳴音血氧飽和度下降：排除病情的變化氣道壓力增高：排除氣道痙攣人工氣道內(nèi)有可視的分泌物體位改變前后鼻飼前氣道霧化后氣囊放氣減壓前氣道內(nèi)吸

9、痰：吸痰管插入深度 淺吸痰：吸痰管插入深度小于人工氣道導(dǎo)管的長度 深吸痰：吸痰管插入深度知道遇到阻力后再上提0.51cm 建議深度：吸痰管插入深度為人工氣道導(dǎo)管長度再長12cm，有附件（呼吸機接頭等），另加附件的長度。 有人研究發(fā)現(xiàn)：這種吸痰深度對氣管黏膜損傷較小，且效果好。三者比較在病人刺激性咳嗽、痰痂堵塞、肺部感染發(fā)生率方面差異存在統(tǒng)計學意義氣道內(nèi)吸痰：并發(fā)癥1.低氧血癥：原因：1）負壓吸引停止氧供 2）吸痰管太粗 3）負壓過大 4）吸痰操作時間過長 5）吸痰頻繁2.氣道黏膜損傷：原因1）吸痰管太粗 2）負壓過大 3）吸痰管在某個部位停留時間過長 4）吸痰時未旋轉(zhuǎn)吸痰管3.繼發(fā)感染：注意無

10、菌操作4.支氣管痙攣:吸痰頻繁5. 心律失常和低血壓：主要迷走神經(jīng)興奮導(dǎo)致6.氣道堵塞 氣囊管理：氣囊壓力選擇最適宜的氣囊最適宜的氣囊壓力為18. 4 21. 8mmHg。有研究發(fā)現(xiàn),當氣管導(dǎo)管氣囊內(nèi)壓力超過21. 8mmHg時，氣 管黏膜血流開始下降，而達到30. 1mmHg 時,黏膜血流明顯 減少。氣囊管理：氣囊放氣傳統(tǒng)護理常規(guī)認為氣囊每46h 放氣1 次，每次35min目前觀點認為氣囊定期放氣是不需要的 依據(jù)： 1）氣囊放氣后，1h 內(nèi)氣囊壓迫區(qū)的黏膜毛細血管血流難以恢復(fù)，放 氣5min 不可能恢復(fù)局部血流。 2）對于機械通氣條件較高的危重病人，氣囊放氣將導(dǎo)致肺泡通氣不足。因此危重病人往

11、往不能耐受氣囊放氣。 3）常規(guī)的定期氣囊放氣-充氣，往往使醫(yī)護人員忽視充氣容積或壓力的調(diào)整，反而易出現(xiàn)充氣過多或壓力過高的情況。 氣囊管理：氣囊放氣非常規(guī)性的氣囊放氣或壓力的調(diào)整，仍然十分必要當氣道峰值壓力明顯升高或降低時，為避免氣囊壓力過高或過低時應(yīng)將氣囊放氣，重新調(diào)整氣囊壓力氣囊對氣管黏膜的損傷除了受壓力影響外，還與壓力持續(xù)時間，病人全身狀況有關(guān)。氣囊管理：氣囊壓力判斷手估氣囊測壓法因其操作簡便在臨床中最常用 方法：用手捏與氣囊相通的外露小儲氣囊以估測導(dǎo)管氣囊內(nèi)的壓力，如觸口唇為度,一般充氣810ml。 此估測法憑個人經(jīng)驗和指感判斷氣囊充氣是否恰當，準確率較低，但培訓后的護士對高壓水平識別

12、率相對較高，可能與高壓水平時氣囊飽滿、彈性大，手估者感覺明顯，較易辨別有關(guān)。氣囊管理：氣囊壓力判斷 氣囊測壓表氣囊管理：氣囊漏氣的判斷 如果機械通氣的過程中氣道壓力過低，通氣量過低，在排除體外段氣道漏氣后即應(yīng)考慮氣囊破裂，此時病人往往有明顯的喉鳴音 導(dǎo)管固定原則：牢固，最大限度滿足病人舒適，松緊以一指為宜目的：防止脫管，導(dǎo)管移位，導(dǎo)管隨呼吸上下活動注意：1）氣管插管者，每班交接記錄導(dǎo)管置入深度；氣 管切開者，每班觀察置管位置及固定情況 2）為防止局部皮膚損傷，可給予隔離紗布 3）為便于吸痰及減少死腔，外留導(dǎo)管不宜過長機械通氣病人的心理護理盡力無聲有聲交流的必要性調(diào)查拔管后的病人，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)病人都認為因不能講話而深感孤立和被隔離于世的感覺是他們當時最大的痛苦雙水平氣道正壓通氣呼吸機優(yōu)點：創(chuàng)傷小、耐受性好、經(jīng)濟、并發(fā)癥少缺點：不能吸痰，須患者配合適用于：清醒，有一定自主呼吸，早期不適于：昏迷，吞咽障