精神疾病和刑事責任能力課件

1、精神疾病與刑事責任從馬克諾頓原則談起馬克諾頓原則的由來1843年5月，英國工人達尼埃爾馬克諾頓射殺了首相羅伯特比爾；行刺前，馬克諾頓已患有明顯的精神疾病，長期存在妄想和被害狂的癥狀；英國的法學理論對馬克諾頓刺殺首相的行為持兩種截然不同的觀點：A必須追究刑事責任，B不應追究刑事責任；陪審團認定馬克諾頓基于精神疾病而刺殺首相的事實，法官最終判決宣告馬克諾頓不承擔刑事責任；判決同時表明，刑事審判應當嚴格區(qū)分純粹精神病學意義上的精神病和需要承擔刑事責任的精神病；必需對精神病學意義上的精神病和刑事責任意義上的精神病加以嚴格區(qū)分，構(gòu)成馬克諾頓原則的核心思想馬克諾頓原則對當時歐洲各國刑事責任理論形成了巨大的

2、沖擊，被看成是一種經(jīng)典性的責任主義理論原則。馬克諾頓原則的基本內(nèi)容一、患有無法理解自己行為性質(zhì)的精神疾?。╱nder such a defect of reason, from disease of the mind）二、對于自己行為的本質(zhì)和性質(zhì)的無知（as not to know the nature and quality of the act he was doing）三、有所知曉但無法了解自己的錯誤（he did not know that he was doing what was wrong）二、精神癥狀的基本類型 精神癥狀即精神疾病的具體表現(xiàn)，精神癥狀在精神疾病的臨床診斷上具有特

3、別重要的作用，根據(jù)精神癥狀還能判斷精神疾病的嚴重程度。 1. 感知障礙 (1) 錯覺（illusion）對于外部刺激的錯誤感受 A 缺乏外部感知條件 B 錯誤情緒作用 C 疲勞與意識障礙 (2) 幻覺（hallucination）無外部刺激的感知體驗 A 幻聽，分聲音幻聽和言語幻聽兩類，后者具有診斷意義，常見于精神分裂癥； B 幻視 ，可見無意義的色彩、光點或形象，常見于譫妄和精神分裂癥；C 幻嗅 與 D 幻味 ，兩種幻覺往往同時存在，多為令人不快的感覺，偶見于精神分裂癥；E 幻觸，多為觸摸感、針刺感、觸電感，偶爾也有性接觸感。 2. 思維障礙 （1）思維形式障礙 A 思維奔逸（flight

4、of ideas）聯(lián)想（表現(xiàn)為音聯(lián)rhyming或意聯(lián)punning）速度明顯加快，大量概念連續(xù)涌現(xiàn)而無法表達，系狂躁癥的典型表現(xiàn)。 B 思維遲緩（slowness of thought）與思維奔逸明顯相反，聯(lián)想緩慢，思流不連貫，系抑郁癥的典型表現(xiàn) C 思維貧乏（poverty of thought）缺乏概念聯(lián)想，對刺激只能進行表面的反應，對于提問只能作出最直接的應答，系慢性精神分裂癥的主要表現(xiàn)。 D 贅述癥（circumstantiality）敘述缺乏思維主線，強加不必要的細節(jié)，無法扼要表達，無法改變表達方式，常見于癲癇性格者和粘滯性格者 。 E 持續(xù)言語（perseveration）多次重

5、復簡單的敘述，無法分辨問題的次序，回答第二個提問的方式是首先多次重復第一個提問，常見于器質(zhì)性精神病和緊張型精神分裂癥。 F 思維中斷（thought block）表達思想時思路突然中斷，無法連接，或者連接的是其他內(nèi)容，提示無效，并能排除疲勞、神經(jīng)癥狀引起的思維中斷。 G 聯(lián)想散漫（loosening of associations）無目的地、非連貫性地，由一個概念聯(lián)想起另一概念，無法據(jù)以判斷概念之間的邏輯關系，嚴重的聯(lián)想散漫稱為“詞語雜拌”(word salad)，是精神分裂癥的重要表現(xiàn)。 H 象征思維象征與現(xiàn)實嚴重混淆，而所使用的象征概念，他人無法理解，常見于精神分裂癥。 I 詭辯思維熱衷于

6、對無實際意義的概念或命題進行辯論，所得結(jié)論與論據(jù)之間無邏輯聯(lián)系。 （2）思維內(nèi)容障礙 思維內(nèi)容障礙的主要表現(xiàn)形式為妄想。在精神病學中，妄想指的是一種病態(tài)的信念，具有以下基本特征： A 妄想是一種個別的心理現(xiàn)象，集體的信念即使嚴重錯誤，也非精神病學意義上的妄想； B 妄想表現(xiàn)為“堅信不疑”，但在疾病初期或痊愈之前，病人對妄想的內(nèi)容不一定堅信； C 妄想僅表現(xiàn)為信念，并不絕對影響其行為； D 妄想可能與事實相符，但有關的信念無確切的來源，無現(xiàn)實的依據(jù)。 （I）妄想形式分類 可分為原發(fā)性妄想（primary delusion）和繼發(fā)性妄想（secondary delusion）兩類。原發(fā)性妄想突然發(fā)

7、生，妄想的內(nèi)容與處境無相互聯(lián)系；繼發(fā)性妄想來源于實際的體驗，或來源于前一妄想。 E 疑病妄想自覺自己患有重病，如癌癥、心臟病、腦瘤等，雖經(jīng)檢查證實無病，但拒絕接受無病的診斷結(jié)論，常常繼續(xù)纏醫(yī)，常為中老年患者的癥狀，偶見于精神分裂癥。 F 嫉妒妄想多為性伴侶嫉妒，如無端懷疑配偶不忠，常采取跟蹤等方法企圖證實自己的猜想，即使無法證實也同樣堅信不移，有時拌有報復行為。 G 鐘情妄想多發(fā)于女性，常自認為自己被偉大的男性熱戀，如被著名歌星、影星、體育明星、政治家所愛，雖經(jīng)證實對方并不愛她，但仍然堅信不移。 H 影響妄想自覺不能自主，自覺自己被某種外部力量全部控制，如被電波或某種神秘設備所控制，或被鬼神所

8、控制，影響妄想是精神分裂癥的重要癥狀。 I 思維妄想自覺自己的思維并不完全屬于自己，自認為即使不暴露思想，別人也能窺知，常見的思維妄想類型有：（a）思維插入（thought insertion），認為自己的某些思想是他人由外界插入的，自己的頭腦已被他人利用；（b）思維抽?。╰hought withdrawal），認為自己的思想已被外力抽取，腦子因此突然變成了真空，常伴有思維中斷現(xiàn)象；（c）思維播散（thought broadcasting ），認為自己的思想可被別人直接察覺，如認為自己的腦內(nèi)已被安裝竊聽器，或者相信“傳心術”或其他的神秘方法可以傳播其思想。 （3） 強迫觀念 也屬于一種妄想，主

9、要的癥狀為：明知自己的想法、沖動、印象不盡合理，但仍然反復出現(xiàn)、反復發(fā)生作用而無法克制，但強迫觀念并不認為思想是外界插入的。強迫觀念的內(nèi)容多為令人不快的現(xiàn)象，如怕臟、怕染病、怕雜亂、怕行為失禮、怕兩性性行為、怕信仰發(fā)生動搖、怕患致命疾病等。 3. 情感障礙 （1）情感性質(zhì)性改變 A 情緒高漲表情喜悅、語音響亮、動作增多、自我感覺良好。其中，帶感染性的、可以理解的情緒高漲，常見于狂躁癥 ；表現(xiàn)不可理解、自得其樂的情緒高漲稱為“欣快”（euphoria），常見于器質(zhì)性疾病或醉酒狀態(tài)。 B 情緒低落與情緒高漲相反，患者表情憂郁、語音低微、動作減少，常自覺前途渺茫，自責己罪，嚴重的情緒低落可導致自殺，

10、或?qū)е律砉δ艿囊种?，是抑郁癥的主要癥狀。 C無端焦慮無客觀因素作用，無端產(chǎn)生焦慮情緒，自覺惶惶不安，精神高度緊張，常伴有心悸、出汗、發(fā)抖等植物性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，嚴重的急性焦慮稱為“驚恐發(fā)作”（panic attack），常伴有嚴重的心血管癥狀。 （3）情緒協(xié)調(diào)性改變 正常的情緒反應應與本人的處境或心理狀態(tài)相互協(xié)調(diào)，性質(zhì)或強度與此相反的情緒反應即協(xié)調(diào)性改變。其中，情緒表現(xiàn)與內(nèi)心體驗相反的，稱為“情緒倒錯”，常見于精神分裂癥；情感反應幼兒化，與實際的年齡明顯不符的，稱為“情感幼稚”，多見于癔病或嚴重癡呆患者。 4. 意志障礙 （1）意志增強在病態(tài)情感或妄想的支配下，堅持特定的行為，具有極強的頑固性

11、的癥狀稱為意志增強，如迫害妄想患者的不斷控告、嫉妒妄想患者的堅決跟蹤，疑病妄想的四處求醫(yī)等，均屬意志增強。 （2）意志減弱與情緒淡漠、情緒低落有關的、缺乏主動與進取精神，做任何事都不能堅持到底的意志表現(xiàn)，即所謂的意志減弱，常見于抑郁癥和慢性精神分裂癥。 （3）矛盾癥（ambivalence）又稱雙價癥，具體的表現(xiàn)為：對于任何簡單事物的決定都表現(xiàn)出猶豫不決的態(tài)度，如對于遇見友人是否要握手、向左走還是向右走更方便等，都表現(xiàn)出強烈的猶豫，是精神分裂癥的重要癥狀。 （4）易暗示性思想、態(tài)度、行為極易受他人暗示的支配，特別容易受其崇拜的或信賴的人的暗示，但對方的行為并不一定具有暗示性，受暗示后行為往往不

12、加思考，盲目跟從自覺的暗示，正常人也具有一定的易暗示性，但更多見于癔病。 5. 舉動與行為障礙 （1）精神運動性興奮 A 協(xié)調(diào)性興奮舉動、行為增加與其思想感情相互協(xié)調(diào)的精神運動興奮，如激動興奮、狂躁興奮等。 B 不協(xié)調(diào)性興奮舉動與行為的增加與其思想感情不相協(xié)調(diào)，如緊張性興奮、精神分類癥患者的愚蠢性興奮、不協(xié)調(diào)行為明顯增加等。 （2）精神運動性抑制 A 木僵舉動與行為明顯減少，常保持一種固定的姿勢，最嚴重的木僵稱為“僵住”，常不言、不動、不食，表情固定，對刺激缺乏反應，大小便潴留；較輕的木僵稱為“亞木僵”，往往喚之不應、問之不答、表情呆滯，但無人時能自動進食，能自覺大小便。木僵常見于精神分裂癥，

13、嚴重抑郁癥患者也可出現(xiàn)較輕的木僵。 B 蠟樣屈曲身體各部位的屈曲可任人擺布，即使讓其擺成極不舒服的姿勢，也能堅持很長的時間，身體受人擺布的過程類似于蠟人的制作，常見于精神分裂癥，常發(fā)生于木僵之后。 C 違拗癥對外界的要求和刺激持明顯對立的態(tài)度，分為主動違拗癥和被動違拗癥兩類：主動違拗癥的主要表現(xiàn)是以相反的行為抗拒命令或要求，如要求坐則偏要站、要求講話則偏偏閉口等；被動違拗癥的主要表現(xiàn)則以消極的不行為拒絕命令或要求，并無相反的抗拒行為。 （3）本能行為異常 人類的本能（instinct）可簡單歸納為保存生命的本能和保存種族的本能兩類，具體的本能行為有飲食、睡眠、躲避危險、主動性交等，反本能的行為

14、即本能行為異常。 A 自殺屬保存生命本能障礙，但存在大量的例外 常見的自殺原因有：（I）遭受外部強大的壓力；（II）感情一時性強烈沖動；（III）為達到某種目的而揚言自殺，最后弄假成真；（IV）由各種精神疾病引發(fā)，主要是抑郁癥和精神分裂癥。 B 飲食障礙（I）食欲減退，特殊類型的食欲減退為神經(jīng)性厭食癥；（II）食欲亢進，無原因的經(jīng)常性的暴飲暴食，多見于精神發(fā)育遲緩和精神分裂癥；（III）拒食癥，精神病人常因幻覺、猜疑、意識模糊、木僵而拒絕飲食；（IV）異食癥，嗜食非食物或不常食用的食物，如嗜食泥土、石灰、腐敗物等，癡呆患者因判斷能力的喪失而亂食，并非異食癥。 C 睡眠障礙（I）失眠；（II）嗜

15、睡；（III）睡行癥（舊稱夢游癥），主要表現(xiàn)為夜間睡眠一段時間后起床活動，但行動呆板、意識恍惚、能含混應答，行動后繼續(xù)入睡，但次日不能回憶，多見于癔病患者。 D 性功能障礙性本能為保存種族的本能，性功能障礙可由性器官疾病或脊髓疾病引起，但更多的是由心理因素所引起，主要類型有陽萎、陰冷。 6. 記憶障礙 （1） 遺忘 部分或者全部不能再現(xiàn)以往的經(jīng)驗，稱為遺忘，遺忘的原因很多，但常見的是識記過程障礙和復習過程障礙。識記障礙常見于器質(zhì)性病變，而經(jīng)提示能部分會議的障礙，多為再現(xiàn)障礙，通常屬于非器質(zhì)病變。特殊遺忘類型：A 界限性遺忘，生活史上某一階段的經(jīng)驗全部遺忘，但前后的記憶仍然存在，常見于癔病，故又

16、稱癔癥性遺忘；B 順行或逆行遺忘，常形成于腦外傷或其他急性意識障礙，對原因后的經(jīng)驗的遺忘，為順行遺忘，對原因前的經(jīng)驗的遺忘，稱為逆行遺忘。 （2）記憶錯誤 由再現(xiàn)失真引起的記憶障礙稱為記憶錯誤，具有疾病診斷意義的記憶錯誤有： A 錯構(gòu)，回憶過去的經(jīng)驗事實，在時間、場合、對象等方面嚴重地張冠李戴，并且不容校正； B 柯薩可夫(Korsakov)綜合征，即遺忘綜合征，主要表現(xiàn)為近事遺忘、定向障礙和虛構(gòu)癥； C 熟悉感與陌生感 在經(jīng)歷完全陌生的事物時，具有曾經(jīng)經(jīng)驗的感覺，即熟悉感（d j vu)，相反，對已經(jīng)經(jīng)歷過的事實重現(xiàn)卻產(chǎn)生從未經(jīng)驗的感覺，即陌生感（jamais vu），很快能認識自己的感受來

17、源于錯誤的記憶的，并非病態(tài)，頑固堅持的，則大多屬于精神癥狀，多見于嚴重記憶障礙患者； D 妄想性回憶，也稱妄想性追溯，即將妄想發(fā)生前的經(jīng)歷與當前的妄想內(nèi)容相互聯(lián)系，并剔除與妄想相抵觸的以往經(jīng)驗的內(nèi)容，夸大回憶中與妄想相聯(lián)系的內(nèi)容，如自罪妄想患者認為自己一身的行為都是錯，都是罪。 （4）譫妄(delirium) 意識障礙，動作增加，表現(xiàn)定向力全部或者部分喪失，思維零亂，無法辨認周圍環(huán)境，常伴有幻覺，多為視幻覺，譫妄的癥狀往往在夜間加重，譫妄多由感染、中毒（酒精中毒、毒蕈中毒、蔓陀羅中毒）引起，精神分裂癥也有類似于譫妄的癥狀 （5）朦朧 意識范圍狹窄，集中注意特定的心理體驗，對環(huán)境和外部事物不知不

18、覺，反應減退、思路不清，具有焦慮或欣快的情緒，朦朧狀態(tài)持續(xù)的時間不長，但好轉(zhuǎn)后不能回憶。 （6）夢幻狀態(tài) 完全沉緬于幻想、幻覺之中，對于外界環(huán)境毫不留意、漠不關心，但外表似乎清醒，夢幻狀態(tài)消失后，原幻覺內(nèi)容并不完全遺忘，睡眠剝奪和過度疲勞可致夢樣狀態(tài)，精神分裂癥、藥物也能引起。與刑事責任緊密關聯(lián)的精神病的診斷 一、精神分裂癥 1. 具有三項以上典型的精神分裂癥狀 （1）聯(lián)想散漫 （2）迫害妄想 （3）雙價癥 2. 家族性分裂癥陽性表現(xiàn) 3. 極小部分病人具有腦萎縮的器質(zhì)性病變 典型的精神分裂癥患者無刑事責任能力 二、躁狂癥 1. 具有三項以上典型的躁狂癥癥狀 （1）思維奔逸 （2）驚恐發(fā)作（3）易激惹性 2. 家族性狂躁陽性表現(xiàn) 3. 可排除外界特別強烈的刺激 典型的狂躁癥癥患者無刑事責任能力 三、癔癥（hysteria） （一）定義癔癥，也稱“歇