2022醫(yī)學(xué)課件冠心病PPT匯編

1、冠心病的分類及危險(xiǎn)分層 第一頁(yè)，共四十三頁(yè)。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病coronary atherosclerotic heart disease, CHD定義：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化血管腔狹窄、阻塞、痙攣心肌缺血、缺氧、壞死引起的心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病缺血性心臟病。第二頁(yè)，共四十三頁(yè)。缺血性心臟病冠心病的分類冠心病慢性冠脈病CAD急性冠脈綜合征ACS穩(wěn)定型心絞痛冠脈正常的心絞痛如X綜合征無(wú)病癥性心肌缺血(隱匿性心肌病)缺血性心力衰竭缺血性心肌病不穩(wěn)定型心絞痛UA非ST段抬高型心肌梗死NSTEMIST段抬高型心肌梗死STEMI猝死1979年WHO將CHD分為五型：隱匿性冠心病心絞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死

2、近年趨向于根據(jù)發(fā)病特點(diǎn)和治療原那么不同，分為：第三頁(yè)，共四十三頁(yè)。慢性冠脈病1.穩(wěn)定型心絞痛2.冠脈正常的心絞痛X綜合征3.無(wú)病癥性心肌缺血4.缺血性心肌病第四頁(yè)，共四十三頁(yè)。1.穩(wěn) 定 型 心 絞 痛定義：亦稱穩(wěn)定型勞力性心絞痛，是在冠脈固定性狹窄的根底上，心肌負(fù)荷增加引起心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧的臨床綜合征。疼痛產(chǎn)生機(jī)理：無(wú)氧代謝產(chǎn)物乳酸、多肽類物質(zhì)刺激心臟內(nèi)植物神經(jīng)的傳入纖維末鞘，經(jīng)胸交感神經(jīng)節(jié)大腦 第五頁(yè)，共四十三頁(yè)。臨 床 表 現(xiàn)發(fā)作性胸痛、胸悶-主要臨床表現(xiàn)部位：胸骨體上段或中段或心前區(qū)，手掌范圍大小性質(zhì)：壓迫感、發(fā)悶或緊縮感，但不像針刺或刀扎樣銳性痛持續(xù)時(shí)間：多為3-5min

3、，一般不少于1min、不超過15min誘因：勞力、情緒沖動(dòng)、飽餐、寒冷、吸煙等緩解因素：休息或含服硝酸甘油后1-2分鐘緩解伴面色蒼白、出冷汗、血壓升高、心率增快 第六頁(yè)，共四十三頁(yè)。穩(wěn)定型心絞痛 臨床表現(xiàn) 部 位放射部位常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指，或至頸、咽或下頜部。第七頁(yè)，共四十三頁(yè)。輔 助 檢 查 1心電圖：心肌缺血-相鄰2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型或水平型下移，發(fā)作間歇恢復(fù)正常。靜息心電圖：多無(wú)異常發(fā)作時(shí)心電圖：ST段壓低0.1mv，發(fā)作緩解后恢復(fù)，有時(shí)T波倒置。平時(shí)T波持續(xù)倒置的患者，發(fā)作時(shí)可變?yōu)橹绷⒓傩哉；＿\(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)：運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)典型心絞痛，心電圖示ST段水平或下斜型壓低0

4、.1mvJ點(diǎn)后60-80ms持續(xù)2min為運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)。24hHolter：可發(fā)現(xiàn)ST-T改變和各種心律失常。第八頁(yè)，共四十三頁(yè)。輔 助 檢 查 2放射性核素檢查：201TI-和99mTc-被正常心肌細(xì)胞攝取，冠脈供血缺乏區(qū)域攝取核素能力減低出現(xiàn)灌注缺損表現(xiàn)根本不做。冠狀動(dòng)脈造影：診斷和治療-金標(biāo)準(zhǔn)胸片、UCG：一般正常，無(wú)特異性CTA:用于大致判斷冠脈管腔的狹窄程度和管壁鈣化情況第九頁(yè)，共四十三頁(yè)。心 絞 痛 分 級(jí)根據(jù)加拿大心血管病學(xué)會(huì)CCS分級(jí)級(jí)：一般體力活動(dòng)如步行和登樓不受限，僅在強(qiáng)、快或持續(xù)用力時(shí)發(fā)生心絞痛。級(jí)：一般體力活動(dòng)輕度受限?？觳健埡?、寒冷或刮風(fēng)中、精神應(yīng)激或醒后數(shù)小時(shí)

5、內(nèi)發(fā) 作心絞痛。一般情況下平地步行200m以上或登樓一層以上受限。級(jí)：一般體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛，一般情況下平地步行200m，或登樓一層引起心絞痛。級(jí)：靜息狀態(tài)下可發(fā)生心絞痛。第十頁(yè)，共四十三頁(yè)。2.冠脈正常的心絞痛x綜合征定義：X綜合征是指具有勞力性心絞痛或心絞痛樣不適的病癥，運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)有ST段壓低等心肌缺血的證據(jù)，而CAG無(wú)異常表現(xiàn)。特點(diǎn)：病因不清，以絕經(jīng)期前女性多見，心電圖可正常，也可有非特異性ST-T改變。注：此類患者占因胸痛而行冠脈造影檢查患者總數(shù)的10%-30%第十一頁(yè)，共四十三頁(yè)。3.無(wú)病癥性心肌缺血定義：無(wú)臨床病癥，但客觀檢查有心肌缺血表現(xiàn)的冠心病。特點(diǎn)：心電圖有ST段壓低、T

6、波倒置等或放射性核素心肌顯像示心肌缺血表現(xiàn)?？烧J(rèn)為是早期的冠心病，可突然轉(zhuǎn)變?yōu)樾慕g痛或MI，亦可演變?yōu)槿毖孕募〔　５谑?yè)，共四十三頁(yè)。4.缺血性心肌病病理根底：心肌纖維化，為心肌的血供長(zhǎng)期缺乏，心肌萎縮或大面積MI后，纖維組織增生所致。臨床特點(diǎn)：心臟逐漸擴(kuò)大，發(fā)生心律失常和心力衰竭。ECG：可見心律失常，ST段壓低、T波低平或倒置、QT間期延長(zhǎng)、QRS波群電壓低等。UCG：室壁運(yùn)動(dòng)異常，EF40%；放射性核素檢查示：心肌缺血和室壁運(yùn)動(dòng)異常。亦稱缺血性心力衰竭第十三頁(yè)，共四十三頁(yè)。ACS是指 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂根底上，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成的一組臨床綜合征。第十四頁(yè)，共四十三頁(yè)

7、。急性冠脈綜合征(ACS)不穩(wěn)定型心絞痛UA非ST段抬高性心肌梗死NSTMIST段抬高性心肌梗死STMI猝死第十五頁(yè)，共四十三頁(yè)。急性冠脈綜合征非 ST 段抬高ST 段抬高不穩(wěn)定型心絞痛非Q波心肌梗死 Q波心肌梗死 非ST段抬高的心梗第十六頁(yè)，共四十三頁(yè)。血管完全閉塞心肌酶譜CK MB 或肌鈣蛋白肌鈣蛋白升高或不升高 非ST段持續(xù)抬高的急性冠脈綜合征ST段持續(xù)抬高的急性冠脈綜合征血管未完全閉塞不穩(wěn)定心絞痛，非ST段抬高心梗ST段抬高心梗心電圖血管腔診斷預(yù)后嚴(yán)重性猝死進(jìn)展為ST段抬高心梗第十七頁(yè)，共四十三頁(yè)。ACSUA/NSTEMI臨床表現(xiàn)NSTE-ACS替代不穩(wěn)定型心絞痛和NSTEMI2022

8、版非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者管理指南強(qiáng)調(diào)不穩(wěn)定型心絞痛和NSTEMI在病理生理方面是連續(xù)的，其臨床表現(xiàn)無(wú)根本差異。第十八頁(yè)，共四十三頁(yè)。ACSUA/NSTEMI臨床表現(xiàn)1.根據(jù)臨床表現(xiàn)可將UA分為以下3種: 靜息型心絞痛:心絞痛發(fā)作于休息時(shí)，持續(xù)時(shí)間通常在 20 min以上; 初發(fā)型心絞痛:1個(gè)月內(nèi)新發(fā)心絞痛，很輕的體力活動(dòng)可誘發(fā)，疼痛分級(jí)在III級(jí)以上; 惡化型心絞痛:既往有心絞痛病史，近 1個(gè)月內(nèi)心絞痛惡化加重，發(fā)作次數(shù)頻繁、時(shí)間延長(zhǎng)或痛閾降低。 變異性心絞痛也是UA的一種特殊類型，發(fā)病機(jī)制為冠脈痙攣。其特點(diǎn)是靜息心絞痛，一過性ST段抬高，多數(shù)自行緩解，不演變?yōu)樾募」Ｋ?，但少?shù)可演變

9、成心肌梗死。第十九頁(yè)，共四十三頁(yè)。ACSUA/NSTEMI臨床表現(xiàn)NSTEMI的臨床表現(xiàn)與UA相似，但是比UA更嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。UA可開展為NSTEMI或ST段抬高的心肌梗死。2.體征：多不明顯。高?；颊呖捎蟹尾繂艋蛟袉粼黾?，S3、心動(dòng)過速或心動(dòng)過緩，及二尖瓣關(guān)閉不全等。第二十頁(yè)，共四十三頁(yè)。ACSUA/NSTEMI臨床表現(xiàn)3.ECG表現(xiàn)：ST-T動(dòng)態(tài)變化是UA/NSTEMI最可靠的心電圖表現(xiàn)。靜息心電圖：可出現(xiàn) 2個(gè)或更多的相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段下移0.1mV。靜息狀態(tài)下病癥發(fā)作時(shí)記錄到一過性ST段改變，病癥緩解后ST段缺血改變改善，或者發(fā)作時(shí)倒置T波呈偽性改善(假性正?；?發(fā)作后恢復(fù)原倒

10、置狀態(tài)更具有診斷價(jià)值，提示急性心肌缺血，并高度提示可能是嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈疾病。發(fā)作時(shí)心電圖：胸前導(dǎo)聯(lián)對(duì)稱的T波深倒置并呈動(dòng)態(tài)改變，多提示左前降支嚴(yán)重狹窄。心肌缺血發(fā)作時(shí)偶有一過性束支阻滯。持續(xù)性ST段抬高是心肌梗死心電圖特征性改變。變異性心絞痛ST段常呈一過性抬高。注：UA/NSTEMI主要區(qū)別：是否檢測(cè)到血中心肌損傷標(biāo)記物。第二十一頁(yè)，共四十三頁(yè)。NSTEMI/UA的TIMI危險(xiǎn)評(píng)分第二十二頁(yè)，共四十三頁(yè)。UA嚴(yán)重程度分級(jí)(Braunwald分級(jí)第二十三頁(yè)，共四十三頁(yè)。NSTE-ACS早期危險(xiǎn)分層第二十四頁(yè)，共四十三頁(yè)。ASC - 急 性 心 肌 梗 死 (acute myocardial in

11、farction，AMI定義：冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死。第二十五頁(yè)，共四十三頁(yè)。心肌梗死 定義 心肌嚴(yán)重持久缺血冠脈血供急劇中斷心肌缺血性壞死第二十六頁(yè)，共四十三頁(yè)。病 因根本病因：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化血管腔嚴(yán)重狹窄，血栓形成，側(cè)支循環(huán)不充分 。少見病因：冠狀動(dòng)脈痙攣、栓塞、炎癥、先天性畸形。第二十七頁(yè)，共四十三頁(yè)。心肌梗死 臨床表現(xiàn)-1 病癥 疼痛 ：胸痛：第一病癥，比心絞痛更嚴(yán)重全身病癥：出汗， HR ，T，WBC，ESR胃腸道病癥：惡心、嘔吐、上腹脹痛、呃逆 心律失常：室性心律失常前壁 房室傳導(dǎo)阻滯下壁 休克：疼痛引起周圍血管擴(kuò)張，血容量缺乏。心肌壞死、

12、收縮力 心衰：左心衰竭、右心衰竭24h內(nèi)最多見：室性心律失常第二十八頁(yè)，共四十三頁(yè)。心肌梗死 臨床表現(xiàn)-2 體征 心界擴(kuò)大心率加快 心律失常S1減弱 心包摩擦音心尖部SM全身表現(xiàn)第二十九頁(yè)，共四十三頁(yè)。心肌梗死 輔助檢查-1缺血區(qū) T波倒置損傷區(qū) ST段弓背向上抬高 壞死區(qū) 病理性Q波 ECG特征性改變 第三十頁(yè)，共四十三頁(yè)。心 電 圖動(dòng)態(tài)性改變?cè)缙趦H有T波高尖隨之ST段抬高，弓背向上形成單相曲線數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)病理性Q波數(shù)天后ST段下降至基線水平、T波導(dǎo)置僅殘留病理性Q波第三十一頁(yè)，共四十三頁(yè)。ECG定位診斷第三十二頁(yè)，共四十三頁(yè)。實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查起病初WBC、N、ESR、嗜酸性粒細(xì)胞減少。第

13、三十三頁(yè)，共四十三頁(yè)。心肌壞死標(biāo)記物心肌壞死標(biāo)記物的測(cè)定應(yīng)綜合評(píng)價(jià)：肌紅蛋白在AMI后出現(xiàn)最早，十分敏感，但特異性不高； cTnI和cTnT特異性高，出現(xiàn)延遲，病癥出現(xiàn)6h內(nèi)陰性，6h后應(yīng)再?gòu)?fù)查；CK-MB敏感性不如肌鈣蛋白，對(duì)早期4h及再梗死有獨(dú)特價(jià)值；第三十四頁(yè)，共四十三頁(yè)。心肌梗死 輔助檢查超聲心動(dòng)：了解心室壁的運(yùn)動(dòng)、左心室射血分?jǐn)?shù)、心腔大小、有無(wú)乳頭肌功能失調(diào)、有無(wú)附壁血栓、心包積液。放射性核素檢查：目前可采用PET觀察心肌代謝變化，判斷心肌的存活性缺點(diǎn)輻射、價(jià)格昂貴。第三十五頁(yè)，共四十三頁(yè)。AMI心功能分級(jí)Killip分級(jí)：級(jí)：尚無(wú)明顯心力衰竭級(jí)：有左心衰竭，但肺部啰音50%)級(jí)：心

14、源性休克第三十六頁(yè)，共四十三頁(yè)。心肌梗死分期根據(jù)ECG分期：超急性期：AMI數(shù)分鐘后，T波高尖、后迅速出現(xiàn)ST段斜型抬高急性期：AMI后數(shù)小時(shí)-數(shù)日，ST弓背向上抬高 逐漸下降,T波隨之變?yōu)榈怪?，并逐漸加深，出現(xiàn)Q波亞急性期：ST段恢復(fù)正常，T波倒置較深逐漸變淺，Q波陳舊期：ST段和T波正常，僅殘留病理性Q波第三十七頁(yè)，共四十三頁(yè)。STEMI的TIMI危險(xiǎn)評(píng)分注：TIMI心肌梗溶栓試驗(yàn)，該實(shí)驗(yàn)認(rèn)為評(píng)分和30天和1年的死亡率有較好的相關(guān)性，從而針對(duì)該評(píng)分，選擇最佳答案治療方案。第三十八頁(yè)，共四十三頁(yè)。GRACE分層ACSGRACE危險(xiǎn)評(píng)分方法第三十九頁(yè)，共四十三頁(yè)。GRACE分層ACSGRACE危險(xiǎn)評(píng)分方法為什么進(jìn)行危險(xiǎn)分層？迅速評(píng)估ACS患者，對(duì)及時(shí)有效的治療非常重要，低?；颊呖杀Ｊ刂委?，高?；颊呖扇胱」谛牟”O(jiān)護(hù)病房，接受多種藥物治療，急診進(jìn)行冠脈造影與血管重建術(shù)。第四十頁(yè)，共四十三頁(yè)。ACS-猝死型冠心病定義：指自然發(fā)生、出乎意料的突然死亡。WHO規(guī)定發(fā)病后6h死亡者為猝死，心臟病的猝死中一半以上為冠心病所引起。特點(diǎn)：好發(fā)于隆冬，年齡多不太大，半數(shù)患者生前無(wú)病癥。目前認(rèn)為，心臟驟停的發(fā)生是由于動(dòng)脈粥樣硬化 冠脈痙攣或栓塞 心肌缺血 嚴(yán)重心律失常 猝死。第四十一頁(yè)，共四十三頁(yè)。謝