2022醫(yī)學(xué)課件關(guān)于兒童阻塞性睡眠呼吸暫停

1、1、背景關(guān)于兒童睡眠呼吸暫停低通氣綜合征obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome, OSAHS 關(guān)于Orexin-A 關(guān)于Orexin-A與OSAHS的關(guān)系 研究目的第一頁，共四十頁。1.1兒童OSAHS是一種以上呼吸道局部阻塞和/或間歇地完全阻塞阻塞性呼吸暫停為特征的睡眠呼吸紊亂 .最常見的病因是扁桃體及腺樣體肥大。主要表現(xiàn)為睡眠模式改變和睡眠時通氣的中斷 .第二頁，共四十頁。1.1兒童OSAHS 臨床表現(xiàn)：夜間打鼾、張口呼吸、睡眠不安等。如果不及時治療，可能導(dǎo)致生長障礙、心血管疾病、學(xué)習(xí)能力差、認(rèn)知功能障礙，嚴(yán)重者甚至引起兒童猝死。手術(shù)切除扁桃體、

2、腺樣體是治療兒童OSAHS的主要方法，手術(shù)有效率達90%.第三頁，共四十頁。OSAHS與PS兒童OSAHS的發(fā)病率為2%，而鼾癥PS的發(fā)生率為20%.PS是指不伴有阻塞性呼吸暫停、睡眠中頻繁覺醒或氣體交換異常的打鼾。 第四頁，共四十頁。1.1兒童OSAHS-診斷 PSG監(jiān)測是診斷小兒OSAHS 的金標(biāo)準(zhǔn) .PSG 可提示睡眠的結(jié)構(gòu)，口鼻氣流和胸腹式呼吸運動、心電圖、腦電圖、腓腸肌肌電圖、SaO2及 L SaO2 , AI、 HI、 AHI、MAI等指標(biāo)。PSG缺點：價格昂貴、消耗時間、人力，不能在自然睡眠狀態(tài)下監(jiān)測等原因，不適用于流行病學(xué)調(diào)查及臨床篩查 。目前能為兒童做睡眠監(jiān)測并進行結(jié)果分析的

3、睡眠實驗室還不多 從而延誤確診和治療時間第五頁，共四十頁。1.1兒童OSAHS-診斷如果有其他簡易方法如：一種血清學(xué)指標(biāo)來初步篩查可疑病人做進一步的PSG 檢查，使它能夠被早期診斷、早期治療，將會有很重要的臨床意義。 第六頁，共四十頁。1.2關(guān)于Orexin-AOrexin-A是一種存在于下丘腦，具有重要調(diào)節(jié)功能的神經(jīng)肽，對睡眠與覺醒也有重要調(diào)控作用。Orexin能神經(jīng)元密集地投向參與睡眠調(diào)控的腦區(qū)。 Orexin基因敲除小鼠可產(chǎn)生與人發(fā)作性睡病極為相似的病癥和腦電圖表現(xiàn)。Nishino等報道84.2%的發(fā)作性睡病患者腦脊液及血漿中Orexin-A水平明顯降低。另外，在籃板、腦室或側(cè)腦室內(nèi)局部

4、注射Orexin可引起睡眠減少、覺醒增加。因此，可以確定中樞Orexin系統(tǒng)對睡眠-覺醒周期的調(diào)控起關(guān)鍵作用。第七頁，共四十頁。1.3 關(guān)于Orexin-A與OSAHS的關(guān)系在成人國內(nèi)外已有關(guān)于OSAHS患者血漿Orexin-A水平變化的報道，但結(jié)果尚不一致。Sakurai S等認(rèn)為Orexin-A 是反映OSAHS嚴(yán)重程度及治療反響的血清學(xué)指標(biāo)，可作為篩選臨床可疑OSAHS患者的一種準(zhǔn)確和廉價的方法。然而，有關(guān)Orexin-A水平與兒童OSAHS的關(guān)系方面國內(nèi)外尚未見報道。第八頁，共四十頁。1.3關(guān)于Orexin-A與OSAHS的關(guān)系OSAHS病理生理學(xué)的根底改變是反復(fù)發(fā)作的低氧血癥和高碳酸

5、血癥，由此可導(dǎo)致神經(jīng)體液的一系列改變。我們假設(shè)OSAHS患兒在導(dǎo)致神經(jīng)體液的一系列改變的同時，也引起Orexin-A的改變 。第九頁，共四十頁。1.4 研究目的本研究通過臨床診斷試驗的評價方法，評估Orexin-A 在篩選OSAHS時作為血清學(xué)指標(biāo)的用途。從而為兒童OSAHS的診斷尋找一種較為準(zhǔn)確、價廉、易于推廣的診斷方法。第十頁，共四十頁。2、資料與方法，2.1研究對象 自2005年10月至2006年10月因睡眠打鼾在我院門診就診及住院的兒童 。所有患兒經(jīng)詢問病史、進行相關(guān)檢查排除心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、內(nèi)分泌、代謝性疾患以及神經(jīng)肌肉病者。所有受試者均食欲正常，均無食欲亢進或厭食情況

6、。第十一頁，共四十頁。2.2 研究方法 ：技術(shù)路線 打鼾兒童 檢測血清orexin-A PSG監(jiān)測 OSAHS組 對照組 統(tǒng)計學(xué)分析、診斷價值評價 第十二頁，共四十頁。2.2 標(biāo)本的采取及盲法測定測量采用單盲原那么，檢測者在未知被測標(biāo)本所代表患者確實診診斷的前提下完成定量檢測工作。采用競爭酶聯(lián)免疫分析法(EIA)測定血清Orexin-A水平，所用試劑盒購自浙大生物基因工程有限責(zé)任公司，由美國ADR公司生產(chǎn)，所有標(biāo)本嚴(yán)格按照說明書操作。第十三頁，共四十頁。2.2研究方法 ：PSG監(jiān)測 采血當(dāng)晚全部受試者均采用澳大利亞COMPUMEDICS公司E系列多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀進行PSG監(jiān)測。監(jiān)測時間為自受監(jiān)當(dāng)

7、晚就寢至次日早晨覺醒連續(xù)檢查至少7小時。檢測工程包括腦電圖、眼動電圖、口鼻氣流、胸腹運動、SaO2等指標(biāo)，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果計算MAI、AHI、LSaO2、MSaO2等，同時計算BMI。第十四頁，共四十頁。2.2 診斷OSAHS的金標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科分會2002年4月制定的診斷依據(jù)并參考國內(nèi)外其它文獻來制定，即：睡眠過程中口鼻氣流量較根底水平降低50%以上，持續(xù)時間6s，伴血氧飽和度下降4%為低通氣；口鼻氣流停止6s為呼吸暫停；以AHI5次/h,伴LSaO292%作為兒童OSAHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。按AHI將OSAHS組又分為輕度組5次/hAHI10次/h、中度組10次/hAHI20次

8、/ h、重度組AHI20次/ h。第十五頁，共四十頁。2.2 PS診斷標(biāo)準(zhǔn) PS(對照組)：1睡眠時打鼾2無打鼾引起的白天病癥或睡眠紊亂3PSG的表現(xiàn)為經(jīng)常在睡眠中有長時間的打鼾睡眠期間無覺醒、睡眠不受干擾、血氧飽和度和二氧化碳在正常范圍表現(xiàn)為該年齡正常的睡眠形式表現(xiàn)為該年齡正常的睡眠中呼吸形式不符合其他睡眠障礙性疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。第十六頁，共四十頁。 樣本含量 經(jīng)金標(biāo)準(zhǔn)確診為 OSAHS的AHI5次/h患兒40例OSAHS組，男24例，女16例，年齡7.01.4歲；其中，輕度14例、中度17例、重度9例。排除OSAHS者原發(fā)性鼾癥納如對照組為20例AHI5次/h，男12例，女8例，年齡7.31

9、.2歲；第十七頁，共四十頁。2.3統(tǒng)計學(xué)處理采用PEMS 3.1統(tǒng)計軟件和Microsoft Excel 2000軟件進行處理和分析 以PSG 監(jiān)測結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)血清Orexin-A不同水平與金標(biāo)準(zhǔn)比較得出的靈敏度、假陽性率1-特異度繪制ROC曲線確定血清Orexin-A最佳答案截斷值，使用Microsoft Excel 2000軟件計算診斷性試驗的靈敏度、特異度,對數(shù)據(jù)進行分層處理，計算不同檢測水平的陽性似然比。第十八頁，共四十頁。3.結(jié) 果3.1各組研究對象根本情況比較OSAHS組的年齡7.01.4與對照組7.31.2相比t=-0.31，P=0.71,以及兩組間男/女性別相比差異均無

10、統(tǒng)計學(xué)意義P0.05。OSAHS組BMI與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義t=-0.92，P0.05。第十九頁，共四十頁。表1 兩組研究對象睡眠監(jiān)測指標(biāo)及血清Orexin-A水平比較組 別合計BMI(Kg/m2)AHI（次/h）MAI（次/h）LSaO2（%）Orexin-a (ng/ml)全組男女對照組2017.513.751.50.51.30.496.72.50.280.110.290.110.270.11OSAHS組4018.303.9715.25.415.33.274.85.90.490.100.480.100.500.10t值0.9211.2310.4512.184.933.746.59P

11、值0.050.010.010.010.010.010.01第二十頁，共四十頁。表2 不同血清Orexin-A水平診斷OSAHS的靈敏度和特異度Orexin-A（ng/ml）靈敏度（%）特異度（%）0.2698.508.200.2896.7022.680.3093.1046.350.3290.5668.220.3488.4275.410.3685.0080.000.3875.1587.320.4062.3292.600.4255.6498.600.4447.6199.70第二十一頁，共四十頁。圖2 檢測血清Orexin-A來診斷OSAHS的ROC曲線AA第二十二頁，共四十頁。表3 血清Orexi

12、n-A篩查OSAHS的敏感性及特異性血清Orexin-APSG標(biāo)準(zhǔn)合計OSAHS非OSAHS陽性34438陰性61622合計402060注：1血清Orexin-A水平大于0.36ng/ml 者認(rèn)為陽性第二十三頁，共四十頁。血清Orexin-A篩查OSAHS的診斷價值評價 如果患兒Orexin-A水平高于0.36ng/ml最佳答案截斷值，那么患兒患有OSAHS的可能性增加，其靈敏度為85.00%，特異度為80.00%。正確判斷OSAHS的陽性似然比4.25，結(jié)果與PSG診斷的符合率一致率為83.33%， Orexin-A0.36 ng/ml時診斷OSAHS的陽性預(yù)測值為84.37%，而排除OSA

13、HS的陰性預(yù)測值為82.14%。 第二十四頁，共四十頁。OSAHS患兒血清Orexin-A分層檢驗結(jié)果結(jié)果顯示：Orexin-A0.26ng/ml時，+LR為0.125；0.26Orexin-A0.32ng/ml時，+LR為2.19；0.32Orexin-A0.38ng/ml時，+LR為3.58；0.38Orexin-A0.44ng/ml時，+LR為9.83；0.44ng/mlOrexin-A時，+LR為47；應(yīng)用陽性似然比，可計算疑診患者患OSAHS的驗后概率，進而估算其患病的幾率。第二十五頁，共四十頁。表4 OSAHS患者輕、中、重組血清Orexin-A水平比較 xs 組 別例數(shù)Orexi

14、n-a (ng/ml)輕度組140.370.10中度組170.480.09重度組90.610.07F值3.83P值0.03第二十六頁，共四十頁。表5 OSAHS組血清Orexin-A水平與各睡眠監(jiān)測指標(biāo)相關(guān)性分析結(jié)果指 標(biāo)rPAHI0.4270.02MAI0.4680.02LSaO2-0.5270.00MSaO2-0.5410.00BMI-0.2120.26第二十七頁，共四十頁。OSAHS組手術(shù)前后各項指標(biāo)及血清Orexin-A水平變化 組別例數(shù)AHIMAILSaO2血清Orexin-A術(shù)前1217.24.416.33.172.83.90.600.11術(shù)后126.21.54.91.389.62

15、.90.360.10t值4.873.885.163.51P值0.010.010.010.01第二十八頁，共四十頁。4、討 論在我國，人口基數(shù)大，兒童病人多，而醫(yī)療檢查設(shè)施少，特別是兒童PSG檢查，由于費用、人員、設(shè)備等方面原因，還不能廣泛開展，在這種情況下，尋找能夠初篩OSAHS的方法就顯得尤為重要。近年來的研究說明Orexin-A可以影響下丘腦多個內(nèi)穩(wěn)態(tài)中心區(qū)，并進一步控制覺醒狀態(tài)，通過下丘腦背縫核區(qū)和籃板區(qū)的神經(jīng)活動來提高覺醒程度從而抑制快動眼相睡眠REM。第二十九頁，共四十頁。4、討 論雖然兒童OSAHS與成人在病因、發(fā)病機制及臨床表現(xiàn)等方面有所區(qū)別，但也存在著嚴(yán)重的睡眠結(jié)構(gòu)的紊亂，特別

16、是深睡眠和快動眼睡眠REM減少。根據(jù)以上論點用檢測血清Orexin-A水平來初步篩查OSAHS理論上是可行的，我們對實際病人進行的研究結(jié)果，也證實了這一點。第三十頁，共四十頁。4、討 論兒童OSAHS患者血清Orexin-A水平顯著高于對照組且OSAHS重度組Orexin-A水平高于輕、中度組。界值以O(shè)rexin-A0.36ng/ml時綜觀效果最好，在此水平上血清Orexin-A篩查診斷OSAHS的靈敏度為85.0%，特異度為80.0%。 假設(shè)Az為0.70.9，診斷價值為中等；由此可見本研究用檢測Orexin-A來診斷OSAHS有中度準(zhǔn)確性。 以上結(jié)果說明，血清Orexin-A可以作為一種血

17、清標(biāo)志物來初步篩查可疑OSAHS患兒。 第三十一頁，共四十頁。4、討 論此方法與PSG診斷的結(jié)果相比時，二者相同的百分率為83.33%。Orexin-A0.36 ng/ml時正確診斷OSAHS的陽性預(yù)測值為84.37%，也就是說Orexin-A0.36 ng/ml時患有OSAHS的概率時84.37%，我們認(rèn)對這局部患兒應(yīng)盡早做PSG監(jiān)測，以便及時對存在OSAHS者進行治療。而排除OSAHS的陰性預(yù)測值為82.14%，也就是說Orexin-A0.36 ng/ml時排出OSAHS的概率為82.14%，對這局部患兒可結(jié)合臨床表現(xiàn)，建議門診隨訪。第三十二頁，共四十頁。4、討 論我們對血清Orexin-

18、A水平作了分層檢測分析，得出各層的陽性似然比+LR，臨床醫(yī)師可根據(jù)就診病人的病史、病癥、體征，以及其他一些問卷資料和實驗室指標(biāo)，估計其患病的驗前概率，并通過血清Orexin-A檢測結(jié)果得出的+LR，可初步計算疑診病人患OSAHS可能性，有助于進一步診斷及治療OSAHS患兒。 第三十三頁，共四十頁。4、討 論而且12例OSAHS患者術(shù)后血清Orexin-A水平較術(shù)前降低。提示血清Orexin-A能夠反映OSAHS患者治療效果。 血清Orexin-A水平與AHI、覺醒指數(shù)呈正相關(guān)，與LSaO2、MSaO2呈負(fù)相關(guān)。這些結(jié)果提示：患者血清Orexin-A水平與OSAHS的臨床嚴(yán)重程度是相關(guān)的，有助于

19、早期識別OSAHS患兒，以采取積極有效的治療措施。第三十四頁，共四十頁。4、討 論需要指出的事，我們研究結(jié)果的敏感性和特異性不是很高，這可能與我們的樣本量較小有關(guān)。如果增加樣本量，況且能夠與臨床表現(xiàn)篩查OSAHS聯(lián)合進行篩檢，可能會大大提高敏感性和特異性，對臨床將更有指導(dǎo)意義。第三十五頁，共四十頁。4、討 論檢測Orexin-A水平只需患者清晨血約12ml，無需添置新的機器尤其是昂貴的PSG儀。無需睡眠檢測技術(shù)專業(yè)人員，更無需患者入院留觀，對病人的生活和睡眠無影響，檢查費用低，因而容易被患者接受?？梢杂行Ф煽康脑陂T診初篩OSAHS患兒以及鑒別OSAHS 和PS。第三十六頁，共四十頁。4、討 論兒童OSAHS患者血清Orexin-A水平升高，其可能原因為：由于缺氧造成兒童夜間不斷覺醒、睡眠片段化，間歇性缺氧導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性增加，從而使下丘腦后部的食欲素神經(jīng)元受到刺激，導(dǎo)致食欲素分泌增加。食欲素神經(jīng)元可將這種刺激投射到單胺能神經(jīng)元抑制腦膽堿能神經(jīng)元的快速眼動活動，從而抑制REM期睡眠，并引起組胺釋放，使覺醒增加。而OSAHS患兒恰恰存在明顯的REM剝奪現(xiàn)象。因此，食欲素神