醫(yī)學專題輸血科幻燈片

1、臨床用血評估及療效評價 輸血科 李海宏12021/7/19 星期一醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法第十九條 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當認真執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范,嚴 掌握臨床輸血適應(yīng)證，根據(jù)患者病情和實驗室檢測指標，對輸血指證進行綜合評估，制訂輸血治 療方案。 22021/7/19 星期一醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法第二十八條 醫(yī)師應(yīng)當將患者輸血適應(yīng)證的評估、輸血過程和輸血后療效評價情況記入病歷。第三十條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立科室和醫(yī)師臨床用血評價及公示制度。將臨床用血情況納入科室和醫(yī)務(wù)人員工作考核指標體系。 32021/7/19 星期一衛(wèi)生部等級醫(yī)院評審標準41933 有臨床用血前評估和用血后效果評價制度，嚴格掌握輸血 適

2、應(yīng)證，做到安全、有效、科學用血。 【】 1醫(yī)院有根據(jù)患者病情和實驗室檢測指標進行輸血指征綜 合評估的指標。 2醫(yī)院有用血后效果評價管理要求。 3醫(yī)院對輸血適應(yīng)證有嚴格管理規(guī)定，定期評價與分析用 血趨勢。 4醫(yī)務(wù)人員掌握輸血適應(yīng)證相關(guān)規(guī)定，做到安全、有效、 科學用血。 42021/7/19 星期一衛(wèi)生部等級醫(yī)院評審標準【】符合“”，并 1有輸血前評估指征或檢測指標落實情況督導檢查，有記錄。 2成分輸血率100%達至相關(guān)要求。 【】符合“”，并 1輸血前評估指征或檢測指標100%符合規(guī)范要求。 2用血適應(yīng)證合格率100%均達到相關(guān)標準。 52021/7/19 星期一血源供不應(yīng)求-常態(tài)危機臨床用血量

3、約4100噸/年，以每年10%速度增長 62021/7/19 星期一輸血風險分類容量性輸血風險 感染性輸血風險 免疫性輸血風險 72021/7/19 星期一不科學用血觀念 改變觀念 老觀念：用血越多，手術(shù)越難 新觀念：用血越多，手術(shù)越不成功 新認識：貧血是有害的，輸血也是有害的 貧血病人不合理的過度輸血更加有害 出血是萬惡之源 .82021/7/19 星期一自覺行動 醫(yī)生是關(guān)鍵 92021/7/19 星期一臨床用血評估及療效評價終極目標 提高療效 降低風險 102021/7/19 星期一臨床用血評估及療效評價的內(nèi)容 一.臨床輸血適應(yīng)性評估(輸血前評估) 是指經(jīng)治醫(yī)師在每次實施輸血前須對患者臨床

4、輸血適應(yīng)證及血液成分規(guī)格、質(zhì)量、劑量、輸注后預(yù)期效果的評估 二.臨床輸血有效性評價（輸血后評價） 是指經(jīng)治醫(yī)師在每次實施輸血后須對患者進行輸血醫(yī)療效果及醫(yī)療行為有效性的評價 112021/7/19 星期一輸血前評估 現(xiàn)病史 既往史 用藥史 實驗室檢查 術(shù)前重要臟器功能評估 122021/7/19 星期一輸血前評估 決定輸血的主要因素 1.失血或溶血的程度和速度 2.患者對貧血的耐受力 3.患者的心肺功能和組織供氧情況 4.預(yù)期手術(shù)出血和診斷性失血的嚴重程度 5.失血或溶血是否仍在繼續(xù)或再次發(fā)生 132021/7/19 星期一手術(shù)出血的估計 1.患者是否有出血傾向？ 2.患者HCT可以稀釋到什么

5、程度？ 3.抗凝劑的停止使用？ 4.自體輸血方式的選擇？ 142021/7/19 星期一出血量的估計 估計可允許的失血量（EABL） EABL=（Hct - Hct ）? BV/（Hct Hct ）/2 基礎(chǔ)值 允許值 基礎(chǔ)值 + 允許值?成人基礎(chǔ)血容量BV=W(體重)*（6570）ml/Kg 例70Kg，男性， Hct 37% 基礎(chǔ)值EABL= =（37-25）? 70*70/（37+25）/2=1896.77ml EABL= =（37-30）? 70*70/（37+30）/2=1023.88ml 預(yù)測輸血量 預(yù)測輸血量= （Hct Hct ）? BV/Hct 期望值 實測值 血制品1520

6、21/7/19 星期一術(shù)前準備 臨床輸血申請單輸血治療同意書 血型鑒定和交叉配血試驗 術(shù)前是否停用抗凝劑或在抗凝劑作用消退后再行手術(shù) Rh陰性和其他稀有血型 162021/7/19 星期一輸血前評估 對患者失血量和循環(huán)血容量評估 遵循個體化輸血原則，切忌盲目或憑經(jīng)驗輸血 172021/7/19 星期一血液成分輸注指征的評估 “缺什么補什么” 紅細胞 血小板 血漿 冷沉淀 全血 182021/7/19 星期一 紅細胞輸注指證 1.失血性貧血(Hb20%) 2.溶血性貧血(Hb 3次、既往輸血量 10U,妊娠次數(shù) 2次， 輸血有效率明顯下降（多數(shù)由免疫因素引起） 242021/7/19 星期一紅細

7、胞輸注效果評價 1U紅細胞懸液(200ml全血制備)，粗略估計提高血紅蛋白 約：Hb 5 /L 紅細胞輸注無效: 輸注紅細胞后，患者Hb升高不理想， 個別者甚至無變化或降低 解決辦法：分析紅細胞輸注無效的環(huán)節(jié)和原因 252021/7/19 星期一紅細胞輸注無效: 輸入患者體內(nèi)紅細胞的去向 1.正常代謝 2.溶血（抗體、藥物） 3.繼續(xù)丟失 4.重新分布 5.機械破壞 6.血液稀釋 262021/7/19 星期一紅細胞輸注無效: 涉及紅細胞無效輸血的環(huán)節(jié) a.血站環(huán)節(jié)：紅細胞的質(zhì)和量 b.臨床環(huán)節(jié)：用藥破壞、發(fā)熱、丟失、重新分布 ,血液稀釋 c.血庫環(huán)節(jié)：免疫學破壞（ABO亞型問題A2-A1）

8、272021/7/19 星期一紅細胞輸注無效: 紅細胞無效輸血的原因及措施： 1.紅細胞質(zhì)和量的問題 人為的認為紅細胞從采集出來到庫存35天的紅細胞數(shù)量、功能“相等”？ 不同保存期的血液制品（1-35天）： 數(shù)量（保存前=保存后）? 功能（保存前=保存后）? 生物活性物質(zhì)（保存前=保存后）? 我們的前期研究發(fā)現(xiàn)： 血液在儲存過程中：紅細胞數(shù)量、攜氧功能、 ubiquitin等生物活性物質(zhì)都發(fā)生了很大的變化，并導致患者輸血無效、輸血后感染及并發(fā)癥的產(chǎn)生！相關(guān)文章:夏榮 1.中華血液學雜志 2011;32(6); 2.中國實驗血液學雜志 2010;18(1) 國外輸血同行也證實: (1)Journ

9、al of SurgicalResearch.2006,135(2):226-232. (2)Transfusion. 2008 Sep;48(9):1943-53 紅細胞懸液保存天 (3)J Leukoc Biol. 2011 Feb;89(2):205-19 數(shù)2010 /L之間； 9 20%的醫(yī)院: PLT2010 /L， 作為血小板輸注的臨界值。 332021/7/19 星期一治療性血小板輸注（PLT低或功能障礙伴有明顯出血）： 是否需要輸注血小板主要取決于出血的程度，而非血小板數(shù)量 9因血小板數(shù)量減少2010 /L或功能異常引起出血的患者。 a.血小板生成減少所致的出血，這是主要的適

10、應(yīng)癥； - b.感染和彌漫性血管內(nèi)凝血，G9c.大量輸血時稀釋性血小板減少，PLT5010 /L伴有微血管出血 d.藥物引起的免疫性血小板減少 e.血小板功能異常所致的出血，先天或獲得性， 牢記：在參考血小板計數(shù)的基礎(chǔ)上， 患者的出血表現(xiàn)和引起出血的原因是重要的參考依據(jù)。 342021/7/19 星期一如何進行血小板輸注效果的評價？ 臨床表現(xiàn)+實驗室檢查 我們的認識： 1.不能僅依據(jù)CCI判斷是否獲得滿意的血小板輸注效果 2.輸注后血小板計數(shù)及出血表現(xiàn)是最重要的監(jiān)測指標 3.假無效，注意采樣不當 352021/7/19 星期一血小板輸注效果判斷 判斷標準： 1.判斷血小板無效輸注簡單、初略的是

11、直接觀察 2.血小板糾正計數(shù)指數(shù)（CCI）（初略判斷免與非免） （輸后血小板計數(shù)輸前血小板計數(shù)/L） 體表面積（m2） CCI = 輸入血小板總數(shù)（1011） 輸注后1h CCI 7.5或輸后24h CCI 4.5，應(yīng)考慮血小板輸注無效 3.血小板回收率（percent platelet recovery,PPR） （輸后血小板計數(shù)輸前血小板計數(shù)/L）血容量（L） PPR 輸入血小板總數(shù)2/3 輸注后1h PPR 30%或輸后24h PPR 20% ，應(yīng)考慮血小板輸注無效 362021/7/19 星期一血小板輸注無效: 血小板輸注無效： 是指患者在輸注合適劑量的血小板后，效果不佳或完全無效，

12、輸入的血小板在病人體內(nèi)存活時間很短。（19%-100%） 診斷標準： 輸注后1小時CCI7.5，PPR30%, 輸注后24小時CCI4.5，PPR2.0，創(chuàng)面彌漫性滲血 ?患者急性大出血輸入大量庫存全血或濃縮紅細胞（出血量或輸血 量相于患者自身血容量） ?病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙 ?緊急對抗華法令的抗凝血作用(FFP：58ml/kg) ?必須使用肝素時，患者發(fā)生肝素抵抗（抗凝血酶III缺乏） 412021/7/19 星期一血漿的輸注 使用說明 ?新鮮冰凍血漿內(nèi)含全部凝血因子 ?每單位(相當于200ml 新鮮全血中血漿含量)新鮮冰 凍血漿可使成人增加約2%3%的凝血因子 ?

13、用時需要根據(jù)臨床癥狀和監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整劑量 ?不應(yīng)該將血漿作為容量擴張劑 422021/7/19 星期一血漿輸血療效評價 血漿輸血療效的判斷： 1.主要是臨床觀察出血的改善情況 2.實驗室檢查 （1）定量測定：各凝血因子體內(nèi)含量測定 （2）定性測定：PT、APTT、TEG、SCA 3.血漿輸注評價： 維持正常凝血狀態(tài)需要達到正常人的30%不穩(wěn)定凝血因子濃 度，其中V、VII、VIII因子只需達到正常范圍的20-25%。 合理的FFP輸注以實驗室檢查指標和臨床病理性出血癥狀為依據(jù)，不主張預(yù)防 性輸注。 432021/7/19 星期一冷沉淀的輸注指證 ?目的：補充纖維蛋白原和（或）凝血因子或因子

14、?輸入指證 ?嚴重傷口滲血且纖維蛋白原濃度0.8-1g/L ?纖維蛋白原濃度在1.0-1.5g/L 之間，應(yīng)根據(jù)傷口滲血及出血 情況決定補充量 ?嚴重傷口滲血且已大量輸血，無法及時測定纖維蛋白原濃度 ?兒童及成人輕型甲型血友病、血管性血友病患者 ?纖維蛋白原缺乏癥及凝血因子缺乏癥患者 442021/7/19 星期一輸冷沉淀 使用說明 一個單位冷沉淀約含250mg 纖維蛋白原 嚴重甲型血友病需加用因子濃縮劑 452021/7/19 星期一冷沉淀輸血療效評價 冷沉淀輸注療效評價： 最為重要的是檢測纖維蛋白原濃度。 應(yīng)根據(jù)傷口滲血及出血情況及時決定補充量，一般纖維蛋白原濃度應(yīng) 維持在100-150mg/dl 冷沉淀輸注： 1.當TEG、SCA、PT、APTT、血小板計數(shù)正常，可能是血管的外科 損傷、vWF缺乏，治療是外科止血、冷沉淀輸注、去氨加壓素 2.當出血病人，TEG圖形僅a減低，SCA圖形表現(xiàn)為CR值減小，而 PT、APTT、血小板計數(shù)多正常，常見原因是低纖維蛋白原水平，需進行冷沉淀的輸注。 462021/7/19 星期一臨床輸血有效性評價 1.醫(yī)療效果有效評