缺血性腦血管病診斷治療

1、關(guān)于缺血性腦血管病診斷治療第一張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月卒中的病因分類卒中缺血性卒中原發(fā)性出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動脈?。ㄇ幌缎裕┬脑葱运ㄈ姆坷w顫瓣膜病心室血栓其他原因未明性其他不常見原因夾層動脈炎煙霧病偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他動脈粥樣硬化性腦血管病低灌注動脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%第二張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月缺血性腦血管病分層診斷和治療（1）1、缺血性卒中的初步診斷： 真性卒中還是假性卒中？ 真性卒中: 鑒別出血性、 缺血性卒中、 還是腦靜脈系統(tǒng)病變？第三張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月第四張，PPT共四十一頁，創(chuàng)

2、作于2022年6月第五張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月第六張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月第七張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月第八張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月第九張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月第十張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月2、缺血性卒中的病理生理診斷： 損傷的嚴(yán)重程度？ 梗死、缺血半暗帶、良性低灌注？ 判斷低灌注的持續(xù)時(shí)間？ 血管閉塞的程度？4P技術(shù)：血管、灌注、腦實(shí)質(zhì)、半暗帶。缺血性腦血管病分層診斷和治療（2）第十一張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月第十二張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月缺血性腦血管病分

3、層診斷和治療（3）3、血管損傷的部位和原因判定： 病變的部位：（顱內(nèi)外等）可分布全身。 原因：心源性-房顫、辦膜病、心內(nèi)膜炎； 血管-A粥樣硬化狹窄、斑塊破裂、 動脈炎、夾層動脈瘤、 血管痙攣、纖維發(fā)育不良等。第十三張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月肌纖維發(fā)育不良血管造影示串珠狀 第十四張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月第十五張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊一大一薄兩多兩少脂核大，纖維帽薄膠原纖維少，平滑肌細(xì)胞少基質(zhì)金屬蛋白酶多巨噬細(xì)胞、泡沫細(xì)胞多一小一厚兩多兩少脂核小，纖維帽厚膠原纖維多，平滑肌細(xì)胞多基質(zhì)金屬蛋白酶少巨噬細(xì)胞、泡沫細(xì)胞少穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定

4、斑塊和不穩(wěn)定斑塊的特征Circulation. 1995; 91: 2844-2850.第十六張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月缺血性腦血管病分層診斷和治療（4） 4、危險(xiǎn)因素的判定： 第十七張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月5、發(fā)病機(jī)制的判斷：缺血性腦血管病分層診斷和治療（5）根據(jù)不同的發(fā)病機(jī)制采取相應(yīng)的治療第十八張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月腦動脈粥樣硬化TIA腦梗死血流動力學(xué)性栓 塞 性血流動力學(xué)性 栓 塞 性 混 合 性 混 合 性缺血性腦血管病的發(fā)病機(jī)制小血管病變（HP）：腔隙性梗死心源性腦栓塞AF，人工瓣膜AMI合并左心血栓心內(nèi)膜炎卵圓孔未閉其他*部分與

5、AS相關(guān)第十九張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月缺血性腦血管病分層診斷和治療（6）6、卒中嚴(yán)重程度的判定： 臨床神經(jīng)功能損害程度 NIHSS 影像學(xué)上大小、部位：MR、CT7、病人因素： 第二十張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月2010中國急性缺血性腦卒中診治指南第二十一張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月急性期治療的4個(gè)I級推薦，A級證據(jù)卒中單元阿司匹林3小時(shí)(3-4.5小時(shí)美B歐A)內(nèi)rt-PA靜脈溶栓48小時(shí)內(nèi)，60歲以下的惡性大腦中動脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高且無禁忌證者，考慮去骨瓣減壓手術(shù)第二十二張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月特異性治療 :溶栓 推薦意見

6、：（1）對缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)和34.5h的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。（2）發(fā)病6h內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA？可考慮靜脈給予尿激酶。（3）可對其他溶栓藥物進(jìn)行研究，不推薦在研究以外使用。第二十三張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月特異性治療 :溶栓（4）發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動脈溶栓（5）發(fā)病24h內(nèi)由后循環(huán)動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動脈溶栓（6）溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到

7、溶栓24h后開始第二十四張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月靜脈溶栓治療的適應(yīng)癥年齡18-80歲發(fā)病4.5h以內(nèi)(rtPA)或6小時(shí)內(nèi)(尿激酶) 腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時(shí)，且比較嚴(yán)重? 目前美國、歐洲的指南都沒有規(guī)定NIHSS的下限 Gladstone D分析NINDS數(shù)據(jù)后認(rèn)為：NIHSS評分小于5分和大于20分都不能夠獲益（Neurology. 2000 ） 腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死?影像學(xué)改變 CT低密度范圍小于1/3 大腦半球（AHA guideline）患者或家屬簽署知情同意書 美國指南溶栓NIHSS沒有上限；而歐洲管理機(jī)構(gòu)不推薦25的重癥患者給予溶

8、栓第二十五張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月抗血小板： 推薦意見： （1）對于不符合溶栓適應(yīng)證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150300 mg/d （2）溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開始使用 （3）對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療第二十六張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月降纖治療建議腦梗死早期（特別是12小時(shí)以內(nèi)）可 選用降纖治療高纖維蛋白原血癥患者更應(yīng)積極降纖 治療應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證第二十七張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月28 2010中國缺血性卒中/短暫腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南第二十八張，

9、PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月新TOAST分型缺血性卒中 動脈粥樣硬化血栓（AT）形成心源性栓塞小動脈疾病不常見的原因 隱源性 血栓形成+血小板+血栓形成？血小板?血栓形成？血小板?血栓形成+血小板 血栓形成？血小板? 血脂+ 血脂+ 血脂+ 血脂+/？ 血脂+/？ Eur. Neurology. 2007; 57:96-102.用AT代替LAA，將狹窄50%作為AT的一種亞型new第二十九張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月一、危險(xiǎn)因素控制（1）高血壓 推薦意見：（1）對于缺血性腦卒中和TIA，建議進(jìn)行抗高血壓治療,降壓目標(biāo)一般應(yīng)該達(dá)到140/90 mm Hg，理想應(yīng)達(dá)到130

10、/80 mm Hg（2）降壓治療預(yù)防腦卒中和TIA復(fù)發(fā)的益處主要來自于降壓本身,建議選擇單藥或聯(lián)合用藥進(jìn)行抗高血壓治療58第三十張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月一、危險(xiǎn)因素控制（2）糖尿病 推薦意見：（1）糖尿病血糖控制的靶目標(biāo)為HbAlc6. 5%，但對于高危2型糖尿病患者血糖過低可能帶來危害（2）糖尿病合并高血壓患者應(yīng)嚴(yán)格控制血壓在130/80 mm Hg以下，糖尿病合并高血壓時(shí)，降血壓藥物以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑獲益明顯。 （3）在嚴(yán)格控制血糖、血壓的基礎(chǔ)上聯(lián)合他汀類藥物可以降低腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)第三十一張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月一、危險(xiǎn)因素控制

11、（3）脂代謝異常 推薦意見：（1）建議使用他汀類藥物，目標(biāo)是使LDLC水平降至2.59 mmol/L以下（2）伴有多種危險(xiǎn)因素（冠心病、糖尿病、吸煙、代謝綜合征、腦動脈粥樣硬化病變）應(yīng)將LDLC降至2. 07 mmol/L以下。（3）對于有顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化性易損斑塊或動脈源性栓塞證據(jù)的患者，啟動強(qiáng)化他汀類藥物治療，LDLC40%。第三十二張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月脂代謝異常（4）他汀類藥物治療前及治療中，應(yīng)定期監(jiān)測肌痛等臨床癥狀及肝酶（供參考：肝酶3倍正常上限，肌酶5倍正常上限時(shí)停藥觀察，I級推薦，A級證據(jù)）。（5）對于有腦出血病史或腦出血高風(fēng)險(xiǎn)人群應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和獲益，建議謹(jǐn)

12、慎使用他汀類藥物。第三十三張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月二、大動脈粥樣硬化性腦卒中患者的非藥物治療頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù) （l）癥狀性頸動脈狹窄70%99%的患者，推薦實(shí)施CEA（2）癥狀性頸動脈狹窄50%69%的患者，根據(jù)患者的年齡、性別、伴發(fā)疾病及首發(fā)癥狀嚴(yán)重程度等實(shí)施CEA,可能最適用于近期（2周內(nèi)）出現(xiàn)半球癥狀、男性、年齡75歲的患者（3）最近一次缺血事件發(fā)生后2周內(nèi)施行CEA（4）不建議給頸動脈狹窄70%）的患者，無條件做CEA時(shí)，可考慮行CAS,如果有CEA禁忌證或手術(shù)不能到達(dá)、CEA后早期再狹窄、放療后狹窄，可考慮行CAS,對于高齡患者行CAS要慎重（2）癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄

13、患者行血管內(nèi)治療可能有效（3）支架植入術(shù)前即給予氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)用，持續(xù)至術(shù)后至少1個(gè)月，之后單獨(dú)使用氯吡格雷至少12個(gè)月第三十五張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月三、心源性栓塞的抗栓治療心房顫動推薦意見：（1）對于心房顫動（包括陣發(fā)性）的缺血性腦卒中和TIA患者，推薦華法林口服，以預(yù)防再發(fā)的栓塞事件。華法林的目標(biāo)劑量是維持INR在2.03.0。（2）對于不能接受抗凝治療的患者，推薦使用抗血小板治療。氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林優(yōu)于單用阿司匹林。第三十六張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月四、非心源性缺血性卒中/TIA的抗栓治療抗血小板藥物的選擇以單藥治療為主，氯吡格雷 (75mg/d)、阿司匹林(50325mg/d)都可以做為首選藥物 ；有證據(jù)表明氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林，尤其對于高?；颊攉@益更顯著第三十七張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月38四、非心源性缺血性卒中/TIA的抗栓治療不推薦常規(guī)應(yīng)用雙重抗血小板藥但對于有急性冠狀動脈疾病(例如不穩(wěn)定型心絞痛，無Q波心肌梗死)或近期有支架成形術(shù)的患者，推薦聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷+阿司匹林第三十八張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于20