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文檔簡介

1、醫(yī)療護理不良事件魚骨圖案例分析發(fā)生跌倒未做好病區(qū)管理（主要）健康教育不到位（主要）未做好患者跌倒風險評估（主要）當班護士未及時清點病人當班護士未及時發(fā)現(xiàn)病人的去向未做好住院安全宣教未告知患者預防低血糖的注意事項未告知患者外出注意事項患者入院后未及時評估患者低血糖病史未及時評估患者跌倒風險 簡要情況說明：患者普自鳳，2012年7月24日自行外出就餐，因低血糖在院門口暈倒，急診人員就手腕帶信息通知我科，我科立即派人員前往處理，后病人神志恢復，無其它損傷。帶教老師原因一（主要） ：帶教不規(guī)范帶教老師原因二（主要）：安全宣教不到位未做好放手不放眼未加強培訓同學正規(guī)的拔針流程同學操作不熟練、不仔細同學自

2、我保護意識不強沒有做好同學臨床操作中的自我保護宣教沒有做好同學職業(yè)防護的宣教同學因素（次要）發(fā)生針刺傷 簡要情況說明：2013年8月25日，患者王開先輸液完畢，實習同學拔針時發(fā)生針刺傷，立即幫同學在流動清水下沖洗并由近心端至遠心端擠壓余血，抽血查看被刺傷同學感染免疫項目，立即查看患者的感染免疫全項，按照流程上報護士長、護理部。做好同學心理安慰。護士原因一（主要） ：化療藥物使用安全意識不強護士原因二（主要）：沒有認真落實化療操作流程未提醒醫(yī)生化療患者應該行深靜脈置管輸液未提醒患者使用鋼針輸注化療藥物的危險醫(yī)生未給化療患者留置深靜脈置管輸注化療前、中沒有及時巡視觀察患者穿刺點情況護士進行穿刺時沒

3、有選擇最合適的血管醫(yī)生因素（次要）化療藥物滲漏 簡要情況說明：患者王兆珍，7月25日行化療，未進行深靜脈置管，采取鋼針輸液。滴入鹽酸表柔比星組化療藥物時，護士巡視病房，患者訴穿刺點疼痛，觀察穿刺點無紅腫、回血好，拔出輸液針。之后穿刺點周圍皮膚出現(xiàn)紅點，第二日該處皮膚紅腫。之后立即給予冷敷等處理，紅腫慢慢消退。帶教老師原因一（主要） ：帶教不規(guī)范帶教老師原因二（主要）：安全宣教不到位未做好放手不放眼未加強培訓同學正規(guī)的拔針流程同學操作不熟練、不仔細同學自我保護意識不強沒有做好同學臨床操作中的自我保護宣教沒有做好同學職業(yè)防護的宣教同學因素（次要）發(fā)生針刺傷 簡要情況說明：2013年11月27日，患者陳加虎輸液完畢，實習同學拔針時不小心被從淺靜脈留置針肝素帽拔出的針頭刺傷，立即幫同學在流動清水下沖洗并由近心端至遠心端擠壓余血，立即查

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