腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)入路選擇、標(biāo)本去除位置及切口關(guān)閉

1、腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)入路選擇、標(biāo)本去除位置及切口關(guān)閉關(guān)鍵點(diǎn)1.操作套管應(yīng)當(dāng)置于腹壁下血管旁，盡可能保持套管垂直于腹壁穿入。2.應(yīng)用腹腔鏡透視腹壁，以在穿入其他套管時(shí)辯明腹壁下和腹壁淺血管。3.縫合所有 5mm的操作孔，將切口疝的發(fā)生率降到最低。一、入路選擇應(yīng)用改良的Hasson方法建立臍部操作孔。先行臍下lcm縱行切口，深及腹白線。以Kocher鉗夾持中線兩側(cè)。15號手術(shù)刀或電凝切開鉗間腱膜，Kelly鉗鈍性分離打開腹膜。切開口應(yīng) 1cm以盡可能減少漏氣。確認(rèn)進(jìn)入腹腔后，以0號線在筋膜層行荷包縫合，后應(yīng)用Rummel帶固定 。經(jīng)此處放置10mm套管，接入二氧化碳，使氣腹壓力達(dá)到12mmHg。放入腹

2、腔鏡，探查肝、小腸、腹腔粘連及腹膜表面。對于再手術(shù)的病例，我們應(yīng)用可視穿刺針芯以確保臍部穿刺安全。行1cm皮膚切口，將腹腔鏡置入可視針芯。針芯緩慢旋轉(zhuǎn)前進(jìn)，直視腹壁各層。對于手助和單孔腹腔鏡病例，應(yīng)用開放式逐層進(jìn)腹的技術(shù)。從臍下開始向頭端做長5 7cm的縱行切口 。最理想的手助切口應(yīng)當(dāng)比術(shù)者的手套尺寸小lcm。切口深及腹白線，以Kocher鉗夾持中線兩側(cè)。切開鉗夾的腱膜，Kelly 鉗鈍性分離打開腹膜。確認(rèn)進(jìn)入腹腔后，放入手助套管。將鈍性套管置于手助套管中央以通人二氧化碳，保持氣腹壓為12 15mmHg。在右半結(jié)腸切除術(shù)中，首先于左下腹髂前上棘內(nèi)上方2 3cm處放置5mm套管。注意將套管置于腹

3、壁下血管旁，盡可能垂直于腹壁穿入。然后在左上腹距第-一個(gè) 套管至少一掌的位置放置另一個(gè)5mm套管。在教學(xué)手術(shù)中，右下腹可放置5mm套管。在極少數(shù)肝曲。游離困難的情況下，還可以在右上腹放置5mm套管。在低位前切除、腹會(huì)陰聯(lián)合切除、左半結(jié)腸和Z狀結(jié)腸切除術(shù)中，首先于右下腹髂前上棘內(nèi)上方2 3cm處放置12mm套管。然后在右，上腹距第-一個(gè) 套管至少- -掌的位置放置另一個(gè)5mm套管。經(jīng)常還要在左下腹放置-一個(gè)5mm套管。在極少數(shù)脾曲游離困難的情況下，還可以在左上腹放置5mm套管。在結(jié)腸次全和全切除手術(shù)中，分別將12mm和5mm套管放置于右側(cè)髂窩和與上述位置相同的右下腹。然后，于左下腹和左側(cè)髂窩放置

4、5mm套管。如果手術(shù)需要，可以將左側(cè)髂窩的套管換成10mm套管。二、腹腔鏡手術(shù)標(biāo)本的取出部位對于右半結(jié)腸、次全和全結(jié)腸切除，標(biāo)本一般從臍部切口取出。在低位前切除.左半及乙狀結(jié)腸切除術(shù)中，標(biāo)本從左下腹經(jīng)肌肉切口取出。而腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)的標(biāo)本要從會(huì)陰部拖出，以降低前列腺或陰道后壁損傷的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)切除息肉或腫瘤取出標(biāo)本時(shí)，應(yīng)使用切口保護(hù)器以避免切口種植。在計(jì)劃做腸造口的手術(shù)中,除非標(biāo)本太大,我們習(xí)慣通過擬造口的部位取出標(biāo)本。如果需要,切口可以擴(kuò)大為“鎖孔”的形狀。取出標(biāo)本后，旋轉(zhuǎn)切口保護(hù)器即可保持氣腹，從而完成進(jìn)一步的腹 腔鏡操作。三、關(guān)閉切口我們選擇可重復(fù)使用的穿針器，將0號線穿過筋膜層，邊距約1cm。然后穿過切口的另