1藥歷20份教學(xué)1mck廣州市婦女兒童醫(yī)療中心

1、廣州市婦女兒童醫(yī)療中心教學(xué)藥歷首頁病區(qū)：胃腸外科 床號：28 床 藥歷：MCK2017021501創(chuàng)建人：女1 月住院號20035981入院時間：2017 年 02 月 15 日出院時間：2017 年 03 月 28 日籍貫：廣州民族：家庭：聯(lián)系地址：省廣州市番禺區(qū)沙灣鎮(zhèn)古東村圩東坊巷 21 號身高（cm）54體重（kg）4.8體重指數(shù)（kg/m2）16.4血型B血壓（mmHg）86/60體表面積（m2）0.268主訴: 膽道閉鎖術(shù)后1個月，發(fā)熱1天余?，F(xiàn)病史：1月前，患兒我院因生后3天皮膚鞏膜為“膽道閉鎖”，于2017.01.19全麻下行“膽道造影+雙側(cè)內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)+Kasai術(shù)”，術(shù)后患兒康

2、復(fù)出院。2017.02.04在家屬發(fā)現(xiàn)患兒發(fā)熱，熱峰達(dá)40，在家經(jīng)物理降溫?zé)峥赏?，體溫降至37.6，因反復(fù)發(fā)熱入院，予頭孢哌酮鈉0.5g，iv.drip，bid4d；治療后仍有發(fā)熱，改為亞胺培南西司他0.1g，iv.drip，q8h和甲強(qiáng)龍20mg，ivdrip，qd，治療3天?；純后w溫恢復(fù)正常后4天，2017.02.13出院。入院前一天患兒無誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39，無寒戰(zhàn)，自服布洛芬混懸液后體溫可下降至正常。但反復(fù)發(fā)熱，今日體溫38.3，遂來我院就診，從科轉(zhuǎn)入，患兒最近有鼻塞4天，無咳嗽、咳痰，胃納好，大便黃色，小便無減少，體重?zé)o減輕。查 體：T 37.1，P 125次/分，R 25次

3、/分，BP86/60mmHg，體重 4.8 Kg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等， ，精神反應(yīng)好，查體合作。皮膚粘膜輕度 ，未見皮疹，皮膚彈性良好，無皮下 點(diǎn)，無傷口。腹部平，未見胃腸型及胃腸蠕動波，上腹部可見陳舊手術(shù)疤痕，無靜脈曲張。腹部軟，未捫及腫塊，無壓痛。肝肋下可捫及，大約2cm，移動性濁音 。腸 4-5次/分，其他體格檢查未見異常。：1、2017.02.15 入院 檢查：白細(xì)胞 12.0109/L，中性粒細(xì)胞百分比 20%，淋巴細(xì)胞百分比 68 %，PCT2.81ng/ml，超敏 CRP190.41 mg/L。2、肝功能檢查：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 54U/L，天氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶 104U/L，-谷氨酰

4、轉(zhuǎn)移酶 1088U/L，總膽紅素 55.4umol/L，直接膽紅素 44.5 umol/L，總膽汁酸 130.0 umol/L。既往病史：無既往用藥史：2017.02.04-2017.02.09：頭孢哌酮鈉 104mg/kg，iv.drip，bid 2017.02.09-2017.02.13：亞胺培南西司他21mg/kg，iv.drip，q8h甲潑尼龍琥珀酸鈉 4.2mg/kg，iv.drip，qd史：父母均體健，非近親結(jié)婚，否認(rèn)中有“地中海貧血”、“葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺陷癥”等遺傳病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史。伴發(fā)疾病與用藥情況：無過敏史：未發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)及處置史：無入院：1、膽

5、管炎2、特指手術(shù)后狀態(tài)(Kasai 術(shù)后)出院：1、膽管炎2、特指手術(shù)后狀態(tài)(Kasai 術(shù)后)初始治療方案（2017 年 2 月 15 日）初始治療方案分析：患兒因“膽道閉鎖術(shù)后 1 個月，發(fā)熱 1 天余”入院，為：膽管炎，特指手術(shù)后狀態(tài)藥物名稱劑量用法頻次起止時間甲硝唑氯化鈉注射液5%葡萄糖注射液0.075g30mliv.dripbid2017.02.15-2017.02.16注射用頭孢哌酮0.9%氯化鈉注射液0.5g50mliv.dripbid2017.02.15-2017.02.18注射用磺酸腺苷蛋氨酸5%葡萄糖注射液250mg50mliv.dripbid2017.02.15-2017

6、.03.22注射用氨酸鳥氨酸0.9%氯化鈉注射液1.25g50mliv.dripbid2017.02.16-2017.03.22(Kasai 術(shù)后)。要點(diǎn)如下：根據(jù)急性膽道系統(tǒng)的和治療指南 2011 版的診斷標(biāo)準(zhǔn)：癥狀和體征：膽道疾病病史，高熱和（或）寒戰(zhàn)，黃疸，腹痛及腹部壓痛（右上腹或中上腹）。檢查：炎癥反應(yīng)指標(biāo)（白細(xì)胞/C 反應(yīng)蛋白升高等），肝功能異常。影像學(xué)檢查：膽管擴(kuò)張或狹窄、腫瘤、等。（注：確定急性膽管炎：癥狀和體征2項(xiàng)+影像學(xué)檢查；疑似急性膽管炎：僅癥狀和體征中2 項(xiàng)）。該患者符合體征和癥狀：病史如膽道閉鎖術(shù)后一個月，反復(fù)發(fā)熱。檢:PCT2.81，查超敏 CRP190.41 mg/

7、L升高，提示全身染；肝功能檢查 ALT、AST、ALP、r-GT、TBIL 等異常升高提示肝功能損害，符合膽管炎。根據(jù)急性膽道系統(tǒng)的和治療指南 2011 版膽管炎的治療原則是抗菌治療和一般支持治療如供氧、體液支持和護(hù)肝利膽等治療，嚴(yán)重者可以外科手術(shù)膽道。該患者初始治療具體如下：1、 抗治療該患兒膽道閉鎖術(shù)后反復(fù)發(fā)熱，入院檢查炎癥指標(biāo)升高：快速C 反應(yīng)蛋白 16.2mg/L，白細(xì)胞 12.0109/L，中性粒細(xì)胞百分比 20%，淋巴細(xì)胞百分比 68 %，明確。根據(jù)抗微生物治療指南，膽管炎的致病菌主要有腸桿菌科（68%），腸球菌（14%）、擬桿菌（10%）、梭狀芽胞桿菌屬（7%）、念珠菌罕見，首選

8、治療方案為哌拉西林他唑或氨芐西林等。結(jié)合該患兒曾有膽道閉鎖手術(shù)史，上考慮其病原菌可能為腸桿菌科、腸球菌、擬桿菌和梭狀芽胞桿菌屬。頭孢哌酮的抗菌譜可以覆蓋分易感菌，甲硝唑可以覆蓋厭氧菌（擬桿菌、梭狀芽胞桿菌）等，但目前患兒中度且有可能厭氧菌的癥狀如大便惡臭或膽管處有囊腫，頭孢哌酮鈉也有抗厭氧菌作用，以免增加甲硝唑帶來的不良反應(yīng)，是否需使用聯(lián)合甲硝唑治療有待商榷。根據(jù)國家抗微生物治療指南 44 版頭孢哌酮鈉兒童劑量根據(jù)病情可為 22.5-75mg/kg，iv，q8h；甲硝唑劑量為 7.5mg/kg，iv，q8-6h。該患兒體重 4.8kg，甲硝唑用量為 0.075g，iv.drip，bid 合理；

9、頭胞哌酮屬于時間依賴性抗菌藥物，該患兒使用為 0.5g，iv.drip，bid 不規(guī)范，建議用法改為 q8h。2、 護(hù)肝利膽治療患兒入院檢查提示肝功能有損傷：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 54U/L，天氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶 104U/L，r-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶 1088U/L，總膽紅素 55.4umol/L，直接膽紅素 44.5 umol/L，總膽汁酸 130.0umol/L 。使用注射用 磺酸腺苷蛋氨酸 250mg+5% 葡萄糖注射液 50mliv.drip，bid 及注射用 氨酸鳥氨酸 1.25g+0.9%氯化鈉注射液 50ml，iv.drip，bid進(jìn)行護(hù)肝利膽治療。腺苷蛋氨酸通過轉(zhuǎn)甲基、轉(zhuǎn)硫基和轉(zhuǎn)丙氨基作用產(chǎn)

10、生解毒、抗氧化作用，減少肝細(xì)胞的損傷，在肝內(nèi)有助于防止膽汁淤積以及調(diào)控肝細(xì)胞再生、增值，加快肝功能修復(fù)。 氨酸鳥氨酸通過加速鳥氨酸循環(huán)來加強(qiáng)肝臟細(xì)胞的解毒功能，并且天冬氨酸參與肝細(xì)胞內(nèi)核酸的，有利于修復(fù)被損傷的肝細(xì)胞。該患兒為膽道閉鎖術(shù)后伴輕度 以及轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素升高（提示肝細(xì)胞可能損傷），在預(yù)防膽汁淤積、調(diào)控肝細(xì)胞再生和退黃，使用 磺酸腺苷蛋氨酸和 氨酸鳥氨酸治療合理。根據(jù)說明書 氨酸鳥氨酸用法用量合理， 磺酸腺苷蛋氨酸在兒童用藥尚未進(jìn)行實(shí)驗(yàn)評估且無可靠參考文獻(xiàn)，建議在使用過程中應(yīng)觀察療效和可能發(fā)生的不良反應(yīng)。初始藥物治療監(jiān)護(hù)計劃1、療效監(jiān)護(hù)察看患兒體溫、脈搏、心率、呼吸是否正常，有無咳嗽，

11、大小便是否正常，傷口愈合情況，三天后復(fù)查血常規(guī)查看炎癥指標(biāo)是否有所下降。一周后復(fù)查肝功能，評估護(hù)肝利膽治療的效果。2、不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)全身系統(tǒng)：觀察是否有發(fā)熱、皮疹，心率加快等過敏癥狀，皮膚有無出現(xiàn) 點(diǎn)、瘀點(diǎn)瘀斑、傷口滲血不止，以上反應(yīng)的出現(xiàn)有可能是頭孢哌酮 鈉引起過敏以及凝血功能障礙的不良反應(yīng)，必要時檢測凝血功能指標(biāo)，其中合用維生素 K 可以預(yù)防頭孢哌酮 鈉凝血功能 的不良反應(yīng)。消化系統(tǒng)：觀察有無 、腹瀉、 有無加 便顏色以及尿量有無變化，以上反應(yīng)可能是由頭孢哌酮 鈉和（或）甲硝唑和（或） 氨酸鳥氨酸引起的胃腸道，肝腎功能損害可能是有頭孢哌酮 鈉和甲硝唑引起的的不良反應(yīng)，必要時監(jiān)測肝、腎功能指標(biāo)

12、。另外尿液出現(xiàn)深紅色可能是由于甲硝唑代謝產(chǎn)物所引起的，但需排除血尿的可能。神經(jīng)系統(tǒng)：觀察患兒有無頭痛、感覺異常、肢體麻木、 等情況出現(xiàn)，這可能是由于甲硝唑引起的神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)，如果患兒出現(xiàn) 不能耐受時，可以考慮暫停使用甲硝唑。3、用藥教育教育對象為冬氨酸鳥氨酸屬于類似氨基酸類藥物，輸注過快或濃度過高會增加引起胃腸道反應(yīng)的幾率，建議該藥配置濃度不超過 2%和緩慢靜脈滴注。4、依從性護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑，患兒依從性佳。其它主要治療藥物：藥物名稱劑量用法頻次起止時間注射用萬古霉素09%氯化鈉注射用液0.08g50mliv.dripq8h2017.02.16-2017.02.27靜脈人免疫球蛋白0.9%氯

13、化鈉注射液2.5g50mliv.dripqd2017.02.16熊去氧膽酸膠囊80mgP.Obid2017.02.18葡醛內(nèi)酯0.05gP.Otid2017.02.18復(fù)方酸片12.5mgP.Otid2017.02.1810%葡萄糖注射液10%氯化鈉注射液小兒復(fù)方氨基酸 19AA-中/長鏈脂肪乳 C8-C24注射用脂溶性維生素 注射用水溶性維生素三磷酸腺苷二鈉氯化鎂200ml 10ml 75ml 25ml0.3 支0.3 支0.3 支iv.dripqd2017.03.03注射用氨芐西林鈉0.9%氯化鈉注射液0.25g50mliv.dripq6h2017.03.07-2017.03.22注射用甲

14、潑尼龍琥珀酸鈉5%葡萄糖注射液20mg50mliv.dripqd2017.03.07-2017.03.10小兒滴劑0.4mlP.Otid2017.03.24復(fù)方磺胺甲噁唑片0.12gP.Obid2017.03.27甲潑尼龍片10mgP.Oqd2017.03.28藥物治療日志2017 年 2 月 15 日（入院第 1 天）患兒因“膽道閉鎖術(shù)后 1 個月，發(fā)熱 1 天余”入院，為：膽管炎、特指手術(shù)后狀態(tài) (Kasai 術(shù)后)。要點(diǎn)如下：1、病史如膽道閉鎖術(shù)后一個抗治療后反復(fù)發(fā)熱。 2、檢查：白細(xì)胞 12.0109/L，中性粒細(xì)胞百分比 20%，淋巴細(xì)胞百分比 68 %， PCT2.81ng/ml，

15、超敏 CRP190.41 mg/L。根據(jù)以上情況考慮有細(xì)菌，使用頭孢哌酮坦鈉及甲硝唑氯化鈉抗治療，完善相關(guān)檢查，以及查血培養(yǎng)是否有細(xì)菌。2017 年 2 月 16 日（入院第 2 天）主訴：患兒無發(fā)熱、咳嗽，無、，無腹瀉及便秘，可喂養(yǎng)。體格檢查： T 36.8，P 129次/分，R 27次/分，BP86/60mmHg，無肺，患兒神志清晰，皮膚色澤正常，輕度，腹平坦，腹部柔軟，無肌緊張，無壓痛反跳痛。肝大，Murphy征（-）。腹部平，未見胃腸型及胃腸蠕動波，上腹部可見陳舊手術(shù)疤痕，腹部軟，無壓痛，肝肋下可捫及，大約2cm，移動性濁音，余無異常。輔佐檢查：無治療經(jīng)過：1、加用靜注人免疫球蛋白 2

16、.5g+0.9%氯化鈉注射液 50ml，iv.drip，qd 2、加用注射用萬古霉素 0.08g+0.9%氯化鈉注射液 50ml，iv.drip，q8h3、停用甲硝唑分析與監(jiān)護(hù)：加用靜注人免疫球蛋白 2.5g+0.9%氯化鈉注射液 50ml，iv.drip，qd。人免疫球蛋白含有廣譜抗、細(xì)菌或其他病原體的 IgG 抗體，另外免疫球蛋白的獨(dú)特型和獨(dú)特型抗體能形成復(fù)雜的免疫網(wǎng)絡(luò)，具有免疫替代和免疫調(diào)節(jié)的雙重治療作用，能迅速提高受者血液中的 IgG 水平，增強(qiáng)機(jī)體的抗能力和免疫調(diào)節(jié)功能，免疫球蛋白還可用于（如腸道、嚴(yán)重細(xì)菌染）、免疫缺陷、自身免疫/炎癥性疾病、同種異體免疫反應(yīng)和慢性神經(jīng)病變等。該患兒

17、為膽道閉鎖術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，抗治療后目前體溫恢復(fù)正常，不具備使用指癥，建議暫不使用免疫球蛋白。使用免疫球蛋白中可能會出現(xiàn)頭痛、心慌、等不良反應(yīng)， 輸注的全過程定期觀察的一般情況和生命特征，必要時減慢或暫停輸注，一般無需特殊處理即可自行恢復(fù)。在初始抗中接受建議停用甲硝唑，另外加用萬古霉素聯(lián)合抗治療。根據(jù)說明書頭孢哌酮鈉對糞腸球菌的許多菌株敏感，但在 CLSI2016 版中提示：頭孢菌素對腸球菌類可顯示體外活性，但臨無效，以致未能確定頭孢哌酮鈉對腸球菌的有效性。在初始治療方案分析到該患兒有腸球菌的可能，經(jīng)有必要加用抗腸球菌藥物，并且根據(jù)抗微生物治療指南在膽管炎初始選擇古霉素劑量為 15mg/kg，iv

18、.dr萬古霉素滴速過快可能會引起上。另外應(yīng)監(jiān)測患兒的毒性和耳毒性，必要時做腎功能檢測，并且萬古霉素屬于非線性代謝，其能影響殺菌能力，濃度過高會增加腎、耳毒性，根據(jù)萬古霉素學(xué)會），建議在穩(wěn)態(tài)（給藥第四劑前 30min）測定萬古霉素血藥濃度，以及在每周測定谷濃度。2017 年 2 月 17 日（入院第 3 天）主訴：患兒無發(fā)熱、咳嗽，無、，無腹瀉及便秘，可喂養(yǎng)，大小便正常，傷口無紅腫，正常。體格檢查：T 36.6，P 133 次/分，R 29 次/分，BP93/61mmHg，無肺，患兒神志清晰，皮膚色澤正常，腹部平，未見胃腸型及胃腸蠕動波，上腹部可見陳舊手術(shù)疤痕，肝肋下可捫及，大約 2cm，移動性

19、濁音，余無異常。：快速 C 蛋白反應(yīng) 125.4g/L，白細(xì)胞 13.6109/L，中性粒細(xì)胞絕對值 2.45109/L，淋巴細(xì)胞絕對值 9.78109/L，嗜酸性粒細(xì)胞絕對值 2.32109/L。治療經(jīng)過：停用免疫球蛋白分析與監(jiān)護(hù)：醫(yī)生接受建議，停用免疫球蛋白；復(fù)查血常規(guī)顯示炎癥指標(biāo)快速 C 反應(yīng)蛋白較前下降，白細(xì)胞等其他炎癥指標(biāo)無異常，在使用頭孢哌酮鈉、萬古霉素和免疫球蛋白抗的情況下，治療有效，無發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)產(chǎn)生。2017 年 2 月 18 日（入院第 4 天）主訴：患兒無發(fā)熱，夜間偶爾咳嗽，輕微流涕，大小便正常。體格檢查：T 36.8，P 125 次/分，R 22 次/分，BP86/60

20、mmHg，神志清晰，皮膚色澤正常，手術(shù)傷口無紅腫，腹平坦柔軟，無肌緊張，無壓痛反跳痛， Murphy征（-），其他體征無異常，：血培養(yǎng)結(jié)果：涂片鏡下可見氏陽性菌；血培養(yǎng)結(jié)果：糞腸球菌（D 群），藥敏試驗(yàn)結(jié)果對氨芐西林、萬古霉素敏感。治療經(jīng)過：1、繼續(xù)萬古霉素(0.08g，iv.drip，q8h)抗治療，療程為 10 天。2、小兒滴劑 0.4ml，PO，q4h3、熊去氧膽酸膠囊 80mg，PO，bid4、葡醛內(nèi)酯 0.05g PO，tid5、復(fù)方酸片 12.5mg，PO，tid6、停用頭孢哌酮鈉分析與監(jiān)護(hù)：1、根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果為糞腸球菌（D 群），糞腸球菌為腸道主要菌群之一，患兒有葛西術(shù)史，血培養(yǎng)

21、無常見污染菌如表皮葡萄球菌等，血培養(yǎng)結(jié)果度高。根據(jù) CLSI2016 標(biāo)準(zhǔn)，頭孢哌酮鈉無抗糞腸球菌活性，停用合理。藥敏試驗(yàn)氨芐西林和萬古霉素皆對糞腸球菌敏感，但初始選用萬古霉素治療患兒有效，表現(xiàn)為炎癥指癥有所下降，用法用量合理（分析見初次治療），根據(jù)抗微生物治療指南中病灶可去除菌血癥（無心內(nèi)膜炎）的療程為 10-14 天，萬古霉素擬定療程 10 天合理，不過療程是否需要延長應(yīng)視臨床癥狀和再次血培養(yǎng)結(jié)果而定。2、小兒滴劑的主要成分為鹽酸偽和氫溴酸右美沙芬，主要用于治療引起的鼻黏膜充血、腫脹引起的鼻塞；右美沙芬主要作用是通過抑制延髓咳嗽中樞而發(fā)揮中樞性鎮(zhèn)咳作用，根據(jù)說明書 0-3 月，2.5-5.

22、4kg，一次用量為 0.4ml。該患兒夜間偶爾咳嗽，輕微流涕，1 月，體重為 4.8kg，使用 0.4ml 治療，用法用量合理。使用該藥期間，注意觀察患兒體溫變化、有無出現(xiàn)皮疹、患兒有無煩躁不安 、口干等情況，以上癥狀可能是小兒的不良反應(yīng)。并與護(hù)士溝通，本品為滴劑劑型，但口服，不可用于滴鼻。3、葡醛內(nèi)酯與體內(nèi)含有羥基或羧基的毒物結(jié)合，形成低毒或無毒結(jié)合物由尿排出，保護(hù)肝臟及解毒作用；熊去氧膽酸可增加膽汁酸的，同時導(dǎo)致膽汁酸成分的變化，對有膽汁淤積導(dǎo)致的總膽紅素和直接膽紅素升高有良好療效；酸制劑具有類似糖皮質(zhì)激素的非特異性抗炎作用而無免疫抑制的不良反應(yīng)，可保護(hù)肝細(xì)胞核改善肝功能。三者皆有保肝利膽

23、的功能，目前已經(jīng)在用磺酸腺苷蛋氨酸和氨酸鳥氨酸進(jìn)行護(hù)肝利膽治療，根據(jù)藥物性肝損傷診治指南 2015版中“目前無顯示 2 種以上抗炎保肝藥物對 DILI 有更好的療效，因此尚無2 種或以上抗炎保肝藥物聯(lián)用?！保徊⑶乙陨先N藥物均在肝臟代謝，反而加重肝臟代謝的負(fù)荷，綜上所述，不建議加用以上三種藥物。密切觀察患兒有無情況，大便顏色，以及再復(fù)查肝功能指標(biāo)。2017 年 2 月 20 日（入院第 6 天）主訴：患兒無發(fā)熱、咳嗽、流涕，無、口干，皮膚無，無煩躁不安，大便呈淺黃色。體格檢查：T 36.5，P 122 次/分，R 25 次/分，BP90/58mmHg，神志清晰，皮膚色澤正常，其他體征無異常，腹

24、平坦柔軟，無肌緊張，無壓痛反跳痛， Murphy征（-）。治療經(jīng)過：繼續(xù)萬古霉素抗治療繼續(xù)磺酸腺苷蛋氨酸和氨酸鳥氨酸進(jìn)行護(hù)肝治療分析與監(jiān)護(hù)：萬古霉素抗治療第 5 天，患兒體溫下降至正常，超過 72 小時無發(fā)熱，炎癥指標(biāo)較前下降，萬古霉素抗有效；以防萬古霉素帶來的腎、耳毒性不良反應(yīng)，再次建議監(jiān)測萬古霉素血藥濃度。2017 年 2 月 22 日（入院第 8 天）主訴：患兒無發(fā)熱、咳嗽、流涕，無，無煩躁不安、口干，大小便正常。體格檢查: T 36.7，P 130 次/分，R 28 次/分，BP95/63mmHg，神志清晰，皮膚色澤正常，手術(shù)切口無紅腫、恢復(fù)良好，腹平坦柔軟， Murphy 征（-），

25、其他體格檢查未見異常。：2017.02.21 肝功能檢查結(jié)果：天氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶 79U/L，堿性磷酸酶 395U/L，r-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶 864U/L，總膽紅素 36.6umol/L，直接膽紅素 27.8 umol/L，總膽汁酸 91.3 umol/L，胱抑素 C1.46 umol/L.治療經(jīng)過：藥物治療方案同前分析與監(jiān)護(hù)：肝功能指標(biāo)較前下降，提示護(hù)肝利膽治療有效；磺酸腺苷蛋氨酸中腺苷蛋氨酸是組織和體液中普通存在的一種生理活性分子，未見說明書長期使用本品有不良反應(yīng)出現(xiàn)；氨酸鳥氨酸屬于氨基酸類化合物，大劑量滴注（40g/L）會有輕、中度的消化道反應(yīng)如、或腹脹，但尚未發(fā)現(xiàn)長期使用可引起其他不良反應(yīng)，

26、該患兒使用氨酸鳥氨酸 1.25g/50ml 滴注，劑量合理。雖然以上兩藥暫未長期使用會引起不良反應(yīng)，但患兒小，生長發(fā)育上不完藥期間應(yīng)繼續(xù)監(jiān)測患兒的呼吸、心率、血壓等基本體征和消化道反應(yīng)變化。2017 年 2 月 24 日（入院第 11 天）主訴：無發(fā)熱、咳嗽、流涕，無，大小便正常。體格檢查：T 36.5，P 120 次/分，R 29 次/分，BP94/59mmHg，神志清晰，皮膚色澤正常，手術(shù)傷口無紅腫，腹平坦柔軟，無肌緊張，無壓痛反跳痛，Murphy 征（-），其他體征檢查未見異常。治療經(jīng)過：藥物治療方案同前分析與監(jiān)護(hù)：患兒繼續(xù)萬古霉素抗治療，體溫下降至正常，無咳嗽、流涕等，繼續(xù)觀察患兒體溫

27、、呼吸等體征。2017 年 2 月 28 日（入院第 14 天）主訴：無發(fā)熱、咳嗽、流涕，無，大小便正常。體格檢查：T 36.7，P 126 次/分，R 32 次/分，BP92/55mmHg，神志清晰，皮膚色澤正常，無蒼白，手術(shù)傷口無紅腫，正常，腹平坦柔軟，無肌緊張，Murphy 征（-），其他體格檢查未見異常。：快速C 蛋白反應(yīng) 5.8/L，白細(xì)胞 13.6109/L，中性粒細(xì)胞絕對值 2.45109/L，淋巴細(xì)胞絕對值 9.78109/L，嗜酸性粒細(xì)胞絕對值 2.32109/L。治療經(jīng)過：停用萬古霉素分析與監(jiān)護(hù)：經(jīng)過了 10 天萬古霉素抗治療，患兒無發(fā)熱、咳嗽等癥狀，炎癥指標(biāo)恢復(fù)正常，抗有

28、效，另外萬古霉素長期使用會增加腎、耳毒性的風(fēng)險，停用萬古霉素合理。繼續(xù)磺酸腺苷蛋氨酸和氨酸鳥氨酸進(jìn)行護(hù)肝治療，三天后檢查肝功能。2017 年 3 月 3 日（入院第 17 天）主訴：兒一般情況可，有發(fā)熱，最高 38.8，大便色黃，大小便正常。體格檢查：T 38.8，P 135 次/分，R 36 次/分，BP94/57mmHg，神志清晰，皮膚色澤正常，腹膨隆，未見胃腸型及胃腸蠕動波，上腹部可見陳舊手術(shù)疤痕，其他體征未見異常。：1、超敏-CRP12.8mg/L，白細(xì)胞 15.6109/L，中性粒細(xì)胞絕對值 2.65109/L，淋巴細(xì)胞絕對值 9.98109/L，嗜酸性粒細(xì)胞絕對值 2.18109/

29、L。2、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 38U/L，天氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶 67U/L，堿性磷酸酶 413U/L，r-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶 599U/L，總膽紅素 22.2umol/L，直接膽紅素 18.2umol/L，總膽汁酸 102.9 umol/L。治療經(jīng)過：1、做血培養(yǎng)2、新增治療藥物如下：分析與監(jiān)護(hù)：在停止抗治療三天后，患兒出現(xiàn)發(fā)熱，血常規(guī)炎癥指標(biāo)上升提示有。患兒住院第 17 天，且已經(jīng)持續(xù)使用萬古霉素 12 天抗治療并有效，考慮為除陽性菌之外的院內(nèi)，一般院內(nèi)的病原菌常為大腸、銅綠假單胞菌和桿菌等桿菌以及萬古霉素?zé)o效的厭氧菌如脆弱擬桿菌等。頭孢哌酮鈉的抗菌譜可以覆蓋菌（如大腸桿菌、腸桿菌屬、銅綠假單胞菌、桿菌

30、4）和厭氧菌（擬桿菌、梭狀芽胞桿菌）等，選注射用頭孢哌酮鈉0.9%氯化鈉注射液0.15g50mlivdq8h10%葡萄糖注射液10%氯化鈉注射液小兒復(fù)方氨基酸 19AA-中/長鏈脂肪乳 C8-C24注射用脂溶性維生素 注射用水溶性維生素 三磷酸腺苷二鈉氯化鎂200ml 10ml 75ml 25ml0.3 支0.3 支0.3 支iv.dripqd用頭孢酮鈉抗合理，根據(jù)國家抗微生物治療指南 44 版頭孢哌酮鈉兒童劑量根據(jù)病情可為 22.5-75mg/kg，iv，q8h，該患兒體重 4.8kg，使用 0.15，iv.drip，q8h，用法用量合理。用藥期間觀察患兒是否有發(fā)熱、皮疹，心率加快等過敏癥狀

31、，皮膚有無出現(xiàn)點(diǎn)、瘀點(diǎn)瘀斑，以上反應(yīng)可能是頭孢哌酮鈉引起的過敏或凝血功能的不良反應(yīng)，必要時可檢測凝血功能，其中合用維生素 K 可以預(yù)防頭孢哌酮鈉引起的凝血功能不良反應(yīng)。腸外營養(yǎng)液可以提供機(jī)體所需營業(yè)物質(zhì)，促進(jìn)患者康復(fù)，改善患者預(yù)后等功能。目前該患兒無禁食，喂養(yǎng)良好，無，體格檢查，腹膨隆，未見胃腸型及胃腸蠕動波。根據(jù)2015 版腸外營養(yǎng)臨床藥學(xué)共識該患兒尚未滿足使用胃腸外營養(yǎng)條件，但是在臨床營養(yǎng)實(shí)踐中，營養(yǎng)支持治療的適應(yīng)癥并非一成不變的，需根據(jù)患者是否能從營養(yǎng)支持治療中獲益來決定營養(yǎng)支持治療的適應(yīng)癥。至于該患兒是否應(yīng)該使用腸外營養(yǎng)液仍有待商榷，另外根據(jù)市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專項(xiàng)點(diǎn)評指南腸外營養(yǎng)液點(diǎn)評部分

32、，該組營養(yǎng)液所有成分皆屬于營養(yǎng)液成分范圍，葡萄糖濃度在 23%范圍之內(nèi)，一價陽離子濃度為 55.2mmol/L(在營養(yǎng)液穩(wěn)定范圍之內(nèi))，復(fù)合維生素按照體重每公斤 0.1 支，該組營養(yǎng)液成分、用量、穩(wěn)定性合理。2017 年 3 月 4 日（入院第 18 天）主訴：患兒一般情況可，仍有發(fā)熱，大便色黃，大小便正常。體格檢查：T 38.8，P 135 次/分，R 36 次/分，BP94/57mmHg，神志清晰，皮膚色澤正常，大小便正常，無腹脹，上腹部可見陳舊手術(shù)疤痕。其他體格檢查未見異常。：無治療經(jīng)過：藥物治療方案同前分析與監(jiān)護(hù)：患兒無腹脹，喂養(yǎng)好，無，可以不使用腸外營養(yǎng)液支持治療；患兒仍有發(fā)熱，根據(jù)

33、國家抗微生物治療指南 44 版，頭孢哌酮鈉用量（33mg/kg，q8h）偏小，可能是濃度達(dá)不到？再者可能是頭胞哌酮沒有覆蓋到病原菌？一般抗治療要在 48h-72h 內(nèi)才能評估是否有療效，建議繼續(xù)抗治療，追蹤血培養(yǎng)結(jié)果。2017 年 3 月 6 日（入院第 20 天）主訴：患兒一般情況可，仍有間斷發(fā)熱，喂養(yǎng)好，大小便正常。體格檢查：T 39.2，P 132 次/分，R 35 次/分，BP93/52mmHg，神志清晰，皮膚色澤正常，上腹部可見陳舊手術(shù)疤痕，腹部軟，未捫及包塊，其他體格檢查未見異常。：血培養(yǎng)結(jié)果為糞腸球菌（D 群），藥敏結(jié)果對氨芐西林、萬古霉素敏感。用藥經(jīng)過：1、停用頭孢哌酮鈉2、改

34、用萬古霉素 0.05g+0.9%氯化鈉注射液 50ml ivd，q8h.分析與監(jiān)護(hù)：根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果為糞腸球菌（D 群），由于該菌對氨芐西林和萬古霉素仍然敏感，初判斷該菌株與較前菌株為同一菌株。并且在萬古霉素抗治療在，癥狀體征好轉(zhuǎn)，炎癥指標(biāo)降至正常，證明治療有效，但未查萬古霉素血藥濃度，未重復(fù)血培養(yǎng)。本次血培養(yǎng)出同一菌株考慮如下：1、萬古霉素藥動學(xué)呈非線性，有效濃度，僅殺滅了大部分細(xì)菌仍有殘留，未達(dá)到細(xì)菌清楚。2、未作血培養(yǎng)，雖然療程已達(dá) 10 天，但療程應(yīng)以培養(yǎng)復(fù)發(fā)。現(xiàn)在停用頭孢哌酮鈉改用萬古霉素針對糞腸球菌抗治療合理，但由于監(jiān)測萬古霉素血藥濃度，無法確定是否達(dá)到抗菌濃度，以及是否會濃度過高導(dǎo)

35、致腎、耳毒性不良反應(yīng)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，建議改用氨芐西林抗治療。2017 年 3 月 7 日（入院第 21 天）主訴：患兒一般情況可，仍有低熱，喂養(yǎng)可，大小便正常。體格檢查：T 39.2，P 132 次/分，R 35 次/分，BP93/52mmHg，神志清晰，皮膚色澤正常，上腹部可見陳舊手術(shù)疤痕，腹部軟，未捫及包塊，無壓痛，其他體格檢查未見異常。治療經(jīng)過：1、停用萬古霉素，改用氨芐西林鈉抗治療2、注射用氨芐西林鈉 0.25g+0.9%氯化鈉注射液 50ml ivd，q8h.3、甲潑尼龍琥珀酸鈉 20mg+5%葡萄糖注射液 50mlivd，qd分析與監(jiān)護(hù)：醫(yī)生接受建議，改用氨芐西林鈉抗糞腸球菌治

36、療，根據(jù)國家抗微生物治療2016 版，氨芐西林鈉在日齡大于 28 天用法為 50mg/kg，iv，q6h。該患兒 4.8kg使用 0.25kg，ivd，q8h，使用劑量合理。但氨比西林屬于時間型殺菌抗生素，建議遵照指南用為改為 50mg/kg，iv，q6h。用藥期間，注意觀察患兒有沒皮疹、呼吸的反應(yīng)，以上反應(yīng)可能是氨芐西林鈉的過敏反應(yīng)，使用氨芐西林鈉之前，應(yīng)做青霉素皮試。根據(jù)肝內(nèi)膽汁淤積癥診治共識腎上腺皮質(zhì)激素用于急性淤膽型肝炎，藥物性肝病部分有較好療效，劑量開始可用強(qiáng)的松龍 30-40mg/d，黃疸明顯消退后可逐漸減量。該患兒為膽囊炎和特指手術(shù)后狀態(tài)(Kasai 術(shù)后)，轉(zhuǎn)氨酶仍然高于正常值

37、，使用甲潑尼龍琥珀酸鈉 20mg(范圍在換為強(qiáng)的松之內(nèi))，用法用量合理。用藥短期間，注意觀察患兒有無腹脹、腹瀉、消化不良的胃腸道異常反應(yīng)，可能是由于甲潑尼龍琥珀酸鈉引起的不良反應(yīng)。2017 年 3 月 10 日（入院第 24 天）主訴：患兒一般情況可，體溫正常，喂養(yǎng)可，無腹脹、腹瀉，大小便正常。體格檢查：T 36.8，P 122 次/分，R 32 次/分，BP88/54mmHg，神志清晰，皮膚色澤正常，上腹部可見陳舊手術(shù)疤痕，腹部軟，未捫及包塊，無壓痛，其他體格檢查未見異常。治療經(jīng)過：藥物治療方案同前分析與監(jiān)護(hù)：患兒體溫正常，喂養(yǎng)可，抗治療有效，無腹脹、腹瀉和消化不良的胃腸道反應(yīng)，對甲潑尼龍琥

38、珀酸鈉耐受，繼續(xù)抗炎治療。2017 年 3 月 11 日（入院第 25 天）主訴：患兒一般情況可，體溫正常，喂養(yǎng)可，無腹脹、腹瀉，大小便正常。體格檢查：T 36.5，P 130 次/分，R 33 次/分，BP98/52mmHg，神志清晰，皮膚色澤正常，無上腹部可見陳舊手術(shù)疤痕，腹部軟，未捫及包塊，無壓痛，其他體格檢查未見異常。用藥經(jīng)過：停用甲潑尼龍琥珀酸鈉，繼續(xù)氨芐西林抗治療。分析與監(jiān)護(hù)：甲潑尼龍琥珀酸鈉已經(jīng)使用 4 天，患兒體溫正常，炎癥反應(yīng)得以改善，根據(jù)肝內(nèi)膽汁淤積癥診治共識，長期使用激素并沒有增加的效益反而增加激素的不良反應(yīng)如誘發(fā)和加重等，停用甲潑尼龍琥珀酸鈉合理。氨芐西林鈉抗第 5 天

39、，注意觀察療效，觀察有沒發(fā)熱，復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞以及 CRP 等變化情況，并觀察全身有無皮疹、過敏、胃腸道不適等明顯不良反應(yīng)發(fā)生，繼續(xù)監(jiān)測患兒病情變化。2017 年 3 月 13 日（入院第 27 天）主訴：患兒一般情況可，體溫正常，喂養(yǎng)可，無腹脹、腹瀉，大小便正常。體格檢查：T 36.5，P 130 次/分，R 33 次/分，BP98/52mmHg，神志清晰，皮膚色澤正常，上腹部可見陳舊手術(shù)疤痕，腹部軟，未捫及包塊，無壓痛，其他體格檢查未見異常。：1、超敏 CRP27.1 mg/L，白細(xì)胞 14.5109/L，中性粒細(xì)胞絕對值 6.09109/L，淋巴細(xì)胞絕對值 6.67109/L，嗜酸性粒細(xì)

40、胞絕對值 1.16109/L。2、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 41U/L，天氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶 72U/L，r-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶821U/L，總膽紅素 24.3 umol/L，直接膽紅素 19.9 umol/L，總膽汁酸 52.3umol/L。治療經(jīng)過：藥物治療方案同前分析與監(jiān)護(hù)：血常規(guī)結(jié)果提示炎癥指標(biāo)較前下降，提示有所好轉(zhuǎn)，但快速 C 蛋白反應(yīng)仍偏高，續(xù)使用氨芐西林鈉抗治療；生化檢查結(jié)果提示肝功能各項(xiàng)轉(zhuǎn)移酶較前下降，基本，轉(zhuǎn)氨酶基本接近正常值，治療有效，繼續(xù)給予磺酸腺苷蛋氨酸和氨酸鳥氨酸進(jìn)行護(hù)肝治療。繼續(xù)觀察有無發(fā)熱，有無皮疹、過敏、胃腸道不適等明顯不良反應(yīng)發(fā)生，繼續(xù)監(jiān)測患兒病情變化。2017 年 3 月 1

41、6 日（入院第 30 天）主訴：患兒一般情況可，體溫正常，喂養(yǎng)可，無腹脹、腹瀉，大小便正常。體格檢查：T 36.6，P 132 次/分，R 33 次/分，BP97/52mmHg，神志清晰，皮膚色澤正常，上腹部可見陳舊手術(shù)疤痕，腹部軟，未捫及包塊，無壓痛，其他體格檢查未見異常。治療經(jīng)過：藥物治療方案同前分析與監(jiān)護(hù)：患兒體溫正常， 喂養(yǎng)好，無腹脹、腹瀉，大小便正常，繼續(xù)抗和護(hù)肝治療，注意監(jiān)測患兒體溫等生命體征變化。2017 年 3 月 19 日（入院第 33 天）主訴：患兒一般情況可，體溫正常，喂養(yǎng)可，無腹脹、腹瀉，大小便正常。體格檢查：T 36.4，P 134 次/分，R 31 次/分，BP93

42、/55mmHg，神志清晰，皮膚色澤正常，上腹部可見陳舊手術(shù)疤痕，腹部軟，未捫及包塊，無壓痛，其他體格檢查未見異常。輔助治療：快速 C 反應(yīng)蛋白 28.7mg/L，白細(xì)胞 11.4109/L，中性粒細(xì)胞絕對值 3.08109/L，淋巴細(xì)胞絕對值 6.27109/L，嗜酸性粒細(xì)胞絕對值 0，91109/L。治療經(jīng)過：藥物治療方案同前分析與監(jiān)護(hù)：血常規(guī)結(jié)果提示炎癥指標(biāo)較前下降，提示有所好轉(zhuǎn)，但快速C蛋白反應(yīng)仍偏高，續(xù)使用氨芐西林鈉抗治療；繼續(xù)觀察患兒有無發(fā)熱、呼吸急促等生命體征變化。2017 年 3 月 21 日（入院第 35 天）主訴：患兒一般情況可，體溫正常，喂養(yǎng)可，無腹脹、腹瀉，大小便正常。體

43、格檢查：T 36.6，P 132 次/分，R 33 次/分，BP90/53mmHg，神志清晰，皮膚色澤正常，上腹部可見陳舊手術(shù)疤痕，腹部軟，未捫及包塊，無壓痛，其他體格檢查未見異常。：1、2017.3.16 血培養(yǎng)結(jié)果回報為2、快速 C 反應(yīng)蛋白 18.3 mg/L，白細(xì)胞 11.7109/L，中性粒細(xì)胞絕對值 3.04109/L，淋巴細(xì)胞絕對值 6.32109/L，嗜酸性粒細(xì)胞絕對值 1.29109/L。3、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 45U/L，天氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶 84U/L，堿性磷酸酶 533U/L，r-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶 601U/L，總膽紅素 20.5umol/L，直接膽紅素 16.0 umol/L，

44、總膽汁酸 54.4 umol/L，胱抑素 C 1.20 umol/L。治療經(jīng)過：藥物治療方案同前分析與監(jiān)護(hù)：2017.3.16 血培養(yǎng)結(jié)果回報為，無發(fā)熱，炎癥指標(biāo)較前下降，氨芐西林鈉抗有效，但血常規(guī)結(jié)果 CRP 仍高，血流療程一般為血培養(yǎng)結(jié)果為后10-14 天，現(xiàn)在為血培養(yǎng)結(jié)果后第 5 天，繼續(xù)抗治療。生化檢查顯示肝功能各項(xiàng)指標(biāo)較前好轉(zhuǎn)，特別是堿性磷酸酶較前下降，治療有效，繼續(xù)護(hù)肝利膽治療，并注意觀察有沒發(fā)熱，有無皮疹、過敏、胃腸道不適等明顯不良反應(yīng)發(fā)生。2017 年 3 月 24 日（入院第 38 天）主訴：患兒一般情況可，體溫正常，喂養(yǎng)可，無腹脹、腹瀉，大小便正常。體格檢查：T 36.6，

45、P 124 次/分，R28 次/分，BP98/54mmHg，神志清晰，皮膚色澤正常，上腹部可見陳舊手術(shù)疤痕，腹部軟，未捫及包塊，無壓痛，其他體格檢查未見異常。：無治療經(jīng)過：停用氨芐西林抗治療分析與監(jiān)護(hù)：患兒體溫正常，飲食睡眠佳，血培養(yǎng)結(jié)果后已經(jīng)氨芐西林鈉靜脈滴注抗感染第 7 天，炎癥指標(biāo)以下降至正常，考慮情況好轉(zhuǎn)，停用氨芐西林鈉合理。2017 年 3 月 27 日（入院第 41 天）主訴：患兒一般情況可，體溫正常，喂養(yǎng)可，無腹脹、腹瀉，大小便正常。體格檢查：T 36.5，P 134 次/分，R 31 次/分，BP93/55mmHg，神志清晰，皮膚色澤正常，無上腹部可見陳舊手術(shù)疤痕，腹部軟，未捫

46、及包塊，無壓痛，其他體格檢查未見異常。：無治療經(jīng)過：加用復(fù)方磺胺甲噁唑片 0.12g，po，bid分析與監(jiān)護(hù)：復(fù)方磺胺甲惡唑片屬于廣譜抗菌藥，對陽性菌和菌均具有抗菌作用，可以盡可能覆蓋預(yù)防膽管炎的病原體，有適合小兒的制劑，口服后胃腸道吸收完全，半衰期較長約 10 小時，一天服用兩次，依從性較好。說明書建議劑量 SMZ20-30mg/kg 及 TMP4-6mg/kg，每 12 小時 1 次，該患兒 2 月 4.8kg 使用0.12g，po，bid，用法用量合理。用藥期間注意觀察患兒有無皮疹、紅斑、發(fā)熱、腹瀉等反應(yīng)，以上反應(yīng)可能是由于復(fù)方磺胺甲噁唑片引起的不良反應(yīng)。2017 年 3 月 28 日（

47、入院第 42 天，出院日）主 訴：患兒一般情況可，體溫正常，喂養(yǎng)可，無腹脹、腹瀉，大小便正常。體格檢查：T 36.4，P 134 次/分，R 31 次/分，BP93/55mmHg，神志清晰， ，皮膚色澤正常，無上腹部可見陳舊手術(shù)疤痕，腹部軟，未捫及包塊，無壓痛，其他體格檢查未見異常。：1、2017.3.27 日血：快速C 反應(yīng)蛋白 22.9mg/L，白細(xì)胞 17.0109/L，中性粒細(xì)胞絕對值 3.57109/L，淋巴細(xì)胞絕對值 9.18109/L，嗜酸性粒細(xì)胞絕對值 3.23109/L。2、血培養(yǎng)結(jié)果為治療經(jīng)過：出院帶藥口服1、復(fù)方磺胺甲噁唑片 0.12g，PO，bid2、甲潑尼龍片 10m

48、g，PO，qd分析與監(jiān)護(hù)：患兒一般情況可，飲食睡眠佳，體溫正常，大小便正常，給予出院。出院帶藥用法用量詳見用藥指導(dǎo)。藥物治療總結(jié)1、完整治療過程的總結(jié)性分析意見患兒因“膽道閉鎖術(shù)后 1 個月，發(fā)熱 1 天余”2017.02.15 入院，為：膽管炎、特指手術(shù)后狀態(tài)(Kasai 術(shù)后)?；純菏悄懙篱]鎖術(shù)后一個月，伴有發(fā)熱，入院檢查：超敏 CRP190.41 mg/L，伴有肝功能損害轉(zhuǎn)氨酶升高?？紤]細(xì)菌，該患兒有膽道閉鎖手術(shù)史，可能為腸道定植菌的逆行性遷徙，其病原菌可能為腸桿菌科、腸球菌、擬桿菌和梭狀芽胞桿菌屬，給予頭胞哌酮、萬古霉素及甲硝唑氯化鈉經(jīng)驗(yàn)性抗；患兒生化檢查顯示肝功能損傷，給予磺酸腺苷蛋氨酸和氨酸鳥氨酸聯(lián)合護(hù)肝利膽治療。住院第 4 天血培養(yǎng)結(jié)果顯示糞腸球菌（D 群）血流，對萬古霉素和氨芐西林敏感，住院第 2 天用萬古霉素抗有效，所以繼續(xù)使用萬古霉素單藥治療 10 天，體溫正常，炎癥指標(biāo)正常，治療有效。住院 14天停用萬古霉素兩天后患兒出現(xiàn)發(fā)熱及炎