護(hù)理學(xué)課件-體溫的觀察和護(hù)理

1、 生命體征的測(cè)量體溫的觀察和護(hù)理 學(xué)習(xí)目標(biāo)說(shuō)出正常的體溫范圍說(shuō)出發(fā)熱的概念敘述發(fā)熱的過(guò)程及臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述熱型的分類及特點(diǎn)敘述高熱病人的護(hù)理措施正確實(shí)施測(cè)量體溫方法一.正常體溫的生理變化（一）體溫的形成 體溫也稱體核溫度是指身體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度。其特點(diǎn)是相對(duì)穩(wěn)定且較皮膚溫度高。皮膚溫度稱為體殼溫度，受外界環(huán)境和衣服厚薄的影響。 體溫是由糖、脂肪、蛋白質(zhì)三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)氧化分解而產(chǎn)生的。（二）體溫的調(diào)節(jié)體溫調(diào)節(jié)中樞：位于下丘腦。一方面感受來(lái)自外周溫度刺激和中樞溫敏神經(jīng)元的溫度信息；另一方面整合信息，然后發(fā)放相應(yīng)指令控制產(chǎn)熱和散熱平衡，維持體溫恒定。 （三）產(chǎn)熱與散熱產(chǎn)熱 食物氧化骨骼肌運(yùn)動(dòng)

2、交感神經(jīng)興奮甲狀腺素分泌增多體溫升高散熱輻射傳導(dǎo)對(duì) 流蒸發(fā) 部位平均溫度正常范圍口溫腋溫肛溫37.036.537.5（36.337.2）（36.037.0）（36.537.7）（四）正常體溫通常：直腸溫度口腔溫度腋下溫度。溫度可用攝氏溫度（）和華氏溫度（）來(lái)表示。攝氏溫度和華氏溫度的換算公式為：=9/5+32=（-32）5/9（五）影響體溫的因素：（1）晝夜差異（2）年齡（3）性別（4）肌肉活動(dòng)（5）進(jìn)食活動(dòng)等二.體溫異常的觀察和護(hù)理（一）體溫過(guò)高 體溫過(guò)高又稱發(fā)熱，是指機(jī)體在致熱原的作用下，體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點(diǎn)上移而引起的調(diào)節(jié)性的體溫升高。一般而言，當(dāng)腋下溫度超過(guò)37，或口腔溫度超過(guò)37.5

3、，一晝夜體溫波動(dòng)在1以上者可稱為發(fā)熱。1.體溫升高的原因：發(fā)熱原因甚多，根據(jù)致熱原的性質(zhì)和來(lái)源不同，可以分為：感染性發(fā)熱：主要由病原體如細(xì)菌、病毒、真菌等外因性致熱源進(jìn)入體內(nèi)所引起的發(fā)熱。非感染性發(fā)熱：無(wú)菌性壞死性物質(zhì)的吸收所致、變態(tài)反應(yīng)性發(fā)熱、體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常引起的中樞性發(fā)熱等。2. 發(fā)熱程度的判斷（以口腔溫度為標(biāo)準(zhǔn)）低熱：37.338.0；中度熱：38.139.0 ；高熱：39.141.0 ；超高熱：41.0 以上。3.發(fā)熱過(guò)程 一般發(fā)熱包括3期（1）體溫上升期特點(diǎn)是產(chǎn)熱大于散熱。體溫上升可有兩種形式：驟升：肺炎球菌肺炎、瘧疾漸升：傷寒病人表現(xiàn)為：發(fā)冷寒戰(zhàn)，皮膚蒼白、干燥。（2）高熱持

4、續(xù)期特點(diǎn)是產(chǎn)熱和散熱在較高水平上趨于平衡，體溫維持在較高狀態(tài)。病人表現(xiàn)為：顏面潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥、呼吸和脈搏加快等。（3）退熱期特點(diǎn)為散熱增加而產(chǎn)熱趨于正常，體溫恢復(fù)至正常的調(diào)節(jié)水平。病人表現(xiàn)為：皮膚潮濕、大量出汗。要注意驟降型病人易出現(xiàn)血壓下降、脈搏細(xì)速，四肢厥冷等循環(huán)衰竭、休克癥狀。4.常見(jiàn)的熱型：各種體溫曲線的形狀稱為熱型。某些發(fā)熱性疾病具有獨(dú)特的熱型，加強(qiáng)觀察有助于疾病的診斷?；魺狍w溫持續(xù)在3940達(dá)數(shù)天或數(shù)月，24小時(shí)的波動(dòng)范圍不超過(guò)1。常見(jiàn)于肺炎球菌肺炎、傷寒等 弛張熱 體溫在39以上，24小時(shí)內(nèi)的溫差達(dá)1以上，體溫最低時(shí)仍高于正常水平，見(jiàn)于敗血癥、風(fēng)濕熱、化膿性疾病等。

5、間歇熱體溫驟然升高至39以上，持續(xù)數(shù)小時(shí)或更長(zhǎng)，然后下降至正?；蛘Ｒ韵?，經(jīng)過(guò)一個(gè)間歇又反復(fù)發(fā)作，即高熱期和無(wú)熱期交替出現(xiàn)，常見(jiàn)于瘧疾。 不規(guī)則熱 發(fā)熱無(wú)一定的規(guī)律，且持續(xù)時(shí)間不定，見(jiàn)見(jiàn)于流行性感冒、癌性發(fā)熱等。4.*高熱病人的護(hù)理*（1）評(píng)估：收集資料，找出體溫升高的原因，排除生理性的因素。（2）觀察病情：高熱病人測(cè)量4h/次，體溫降至38.5，4次/日，體溫降至正常后，連續(xù)測(cè)兩天，每日3次。（3）降溫：物理降溫和藥物降溫1.物理降溫：局部-用冷毛巾和冰袋在頭部、大動(dòng)脈處冷敷。全身-溫水擦浴、酒精擦浴（39.5）采用降溫措施30min后應(yīng)測(cè)量體溫一次，做好記錄和交班。2.藥物降溫：注意劑量防

6、止病人發(fā)生虛脫。（4）補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分：少量、多餐補(bǔ)充易消化的高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)、半流質(zhì)飲食（5）促進(jìn)舒適、預(yù)防并發(fā)癥：休息、皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理（6）加強(qiáng)心理護(hù)理（7）健康教育5.體溫過(guò)低：各種原因引起的產(chǎn)熱減少或散熱增加，導(dǎo)致體溫低于正常范圍，稱為體溫過(guò)低。表現(xiàn)：皮膚蒼白、四肢冰冷、呼吸減慢、血壓下降、脈搏細(xì)弱、心律不齊等護(hù)理措施：1、調(diào)節(jié)環(huán)境溫度2224。2、采取保暖措施3、加強(qiáng)監(jiān)測(cè)4、病因治療5、積極宣傳體溫的測(cè)量體溫計(jì)的種類：口表肛表 電子體溫計(jì)可棄式的體溫計(jì)測(cè)量體溫的方法一、評(píng)估：1.病人的一般狀況2.影響因素：30分鐘內(nèi)有無(wú)進(jìn)食、飲熱水、運(yùn)動(dòng)、面頰部冷熱敷、吸煙等。二、計(jì)

7、劃：*體溫籃內(nèi)一側(cè)備已消毒的體溫計(jì)、另一側(cè)放測(cè)溫后污體溫計(jì)、消毒液紗布。 *表（有秒針）、記錄本、筆。*若測(cè)肛溫，另備潤(rùn)滑油、棉簽、衛(wèi)生紙。 用物準(zhǔn)備：病人準(zhǔn)備：體位舒適，情緒穩(wěn)定。測(cè)溫前若有下列活動(dòng)如運(yùn) 動(dòng)、進(jìn)食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、坐浴、灌腸等活動(dòng)應(yīng)休息30min后再測(cè)量。環(huán)境準(zhǔn)備：整潔、安靜、安全 三、實(shí)施：洗手，清點(diǎn)檢查體溫計(jì)是否完好、水銀柱是否在35以下，將備齊好的用物攜至病人床旁， 再次核對(duì)并解釋，以取得病人的合作。 根據(jù)病人病情選擇測(cè)量體溫的部位 ：1.測(cè)量口溫：*口溫（oral temperature）對(duì)于不能控制行為的病人不能采用此方法，如嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、

8、口鼻手術(shù)、張口呼吸病人。（1）核對(duì)床頭卡，并解釋操作過(guò)程和目的（2）將水銀端置于病人的舌下熱窩。（3）囑病人閉口，用鼻呼吸，勿用牙咬體溫表。（4）測(cè)量時(shí)間3分鐘，可利用此時(shí)間測(cè)脈搏呼吸（5）測(cè)畢，取出口表，用紗布擦凈，讀數(shù)。（6）記錄，在體溫單相應(yīng)數(shù)字欄內(nèi)用藍(lán) 表示。（7）消毒，采用化學(xué)消毒滅菌法。注意事項(xiàng)：在測(cè)量中若病人不慎咬破體溫計(jì)時(shí)，首先應(yīng)及時(shí)消除玻璃碎屑，以免損傷唇、舌、口腔、食管、胃腸道粘膜。再口服蛋清或牛奶，以延緩汞的吸收。若病情允許，可服用粗纖維食物，加速汞的排出。2.測(cè)量腋溫：腋溫常用于嬰兒或其他無(wú)法測(cè)量口溫者，如果腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥，腋下出汗較多者，肩關(guān)節(jié)受傷或消瘦夾不緊

9、體溫計(jì)者不宜使用此方法。 1.體溫計(jì)水銀端放腋窩處。若腋下有汗液，應(yīng)擦干汗液，避免影響所測(cè)體溫的準(zhǔn)確性。2.體溫計(jì)緊貼皮膚，屈臂過(guò)胸夾緊，使腋窩形成 人工體腔，保證測(cè)量準(zhǔn)確性。不能合作者，應(yīng)協(xié)助完成。3. 因此測(cè)量腋下溫度的時(shí)間為10min。4.記錄在體溫單相應(yīng)的數(shù)字欄內(nèi)用藍(lán) 表示3.測(cè)量肛溫：肛溫（rectal temperature）常用于嬰幼兒、昏迷、精神異常者。直腸或肛門手術(shù)、腹瀉、心肌梗死病人禁忌。臥位：為了方便測(cè)量，一般可采用側(cè)臥、俯臥、屈膝仰臥位。1.潤(rùn)滑肛表水銀端，插入肛門3-4cm，若是嬰幼兒應(yīng)該用手固定肛表，以防滑落或插入過(guò)深。2.測(cè)量時(shí)間：3min。躁動(dòng)病人，應(yīng)該專人守護(hù)

10、，防止意外發(fā)生。3.測(cè)畢，取出、擦凈、讀數(shù)，用衛(wèi)生紙擦凈肛門4.記錄，在體溫單的相應(yīng)數(shù)字欄內(nèi)用藍(lán)表示。體溫計(jì)的消毒：為防止交叉感染將體溫計(jì)先浸泡于消毒液容器 內(nèi)，5min后取出，沖洗。用離心機(jī)甩下體溫計(jì)水銀35以下。 再放入另一消毒液容器內(nèi)30min取出；用冷開水沖洗；再用消毒紗布擦干，存放在清潔盒內(nèi)備用。四.評(píng)價(jià)：病人理解測(cè)量體溫的目的，愿意配合。 測(cè)量結(jié)果準(zhǔn)確。 病人知曉體溫正常值及測(cè)量過(guò)程中的注意事項(xiàng)。測(cè)量過(guò)程中無(wú)意外發(fā)生，病人有安全感。小結(jié)體溫過(guò)高的概念發(fā)熱的過(guò)程及臨床表現(xiàn)高熱病人的護(hù)理措施三種測(cè)量體溫方法的區(qū)別及注意事項(xiàng)習(xí)題1、病人不慎咬破體溫計(jì)時(shí)，應(yīng)立即A.清除口腔內(nèi)玻璃碎屑B.口服蛋清水或牛奶C.請(qǐng)醫(yī)生處理D.食含纖維豐富的食物E.立即飲水（A）2、高熱病人退熱期提示出現(xiàn)循環(huán)衰竭的癥狀是：A.皮膚蒼白、寒戰(zhàn) B.脈搏細(xì)速，四肢濕冷，出汗C.大量出汗，疲乏無(wú)力 D.脈搏增快，面部潮紅E.血壓升高，皮膚潮紅（B）3、體溫高低不一，日差大于1攝氏度，但最低溫度仍在正常水平以上的熱型，稱為A.馳張熱B.稽留熱C.間歇熱D.不規(guī)則熱E.波浪熱（A）4、患者張某，58歲，診斷為菌痢，護(hù)士測(cè)量口溫時(shí)得知其5分鐘前飲