CRTD的護理教學講解課件

CRTD的護理王芳一病區(qū)2016-12主講內容

CRTD？CRTD健康宣教CRTD的護理圍手術期護理CRT、ICD簡述CRTD并發(fā)癥的護理什么是CRTD?CRTDCRT（心臟再同步化治療起搏器）ICD（埋藏式心臟自動除顫器）心室再同步心臟轉復除顫器心房-心室失協(xié)調LA:LV房室協(xié)調心室間失協(xié)調:RV:LV電學上的再協(xié)調心室內失協(xié)調LVS:LVL機械運動再協(xié)調正常心臟左右心室同時起搏然而30%的心衰右室先起搏，后左室起搏導致心臟工作效率下降CardiacDysynchrony:CRT1.改善房室同步2.改善室間同步3.改善室內同步心臟再同步恢復機械和電同步逆轉左室重構緩解癥狀改善生活質量降低死亡延長壽命CRT帶來益處的可能機制ICD是如何工作的?心臟突發(fā)室性心動過速或室顫ICD快速識別并發(fā)放治療心臟恢復正常節(jié)律通過電極導線通過電極導線整個過程一般僅需10秒左右心室顫動ICD發(fā)放電擊或ATP治療心臟恢復正常節(jié)律CRT的適應癥EF≤35%

心功能Ⅱ、Ⅲ、非臥床Ⅳ級竇律+LBBB+QRS≥120ms（Ⅰ）竇律+非LBBB+QRS＞150ms（Ⅱa）EF＜35%，已植入起搏器或ICD，心室起搏依賴，在充分藥物治療下仍為Ⅲ、非臥床Ⅳ級（Ⅰ）

房顫藥物控制，保證100%心室起搏如果不能保證，則行房室結消融+心功能Ⅱ、Ⅲ、非臥床Ⅳ級+EF≤35%+QRS≥120ms（Ⅱa）房室結消融后+EF值降低（Ⅱa）高度心室起搏依賴+35%≤EF＜50%（Ⅱa）2013ESCCRT指南ICD的適應癥非一過性或可逆性原因引起的室顫或室速1自發(fā)的持續(xù)性室性心動過速2原因不明的暈厥，電生理檢查能誘發(fā)有血液動力學障礙的持續(xù)性室速或室顫，藥物治療無效3伴發(fā)于冠心病、陳舊性心肌梗死和左室功能障礙的非持續(xù)性室速4圍手術護理一般護理排便管理嚴密監(jiān)測

生命體征術畢一般護理心衰護理心理護理體位護理傷口護理生活護理生命體征監(jiān)

測出院前準備術前術中術后術前護理心衰護理心理護理一般護理描記心電圖，記錄心率、心律，測量QRS波時限等完善相關檢查如：心臟彩超、肝腎功能、凝血時間、傳染學檢查等評估心功能狀態(tài)，包括心功能分級、射血分數(shù)、血流動力學變化、6min步行試驗術前3天停用阿司匹林練習平臥位床上進食、排尿排便術前晚保證良好的睡眠行抗生素過敏試驗清潔局部皮膚、術晨備皮建立靜脈通路（右手）入導管室前排空膀胱充分休息，減少探視，避免交叉感染準確記錄出入量遵醫(yī)囑予藥物治療觀察患者生命體征及神志變化、有無惡性心律失常，關注夜間睡眠情況給予高蛋白、高纖維、低脂肪，保持大便通暢主動關心、安慰患者，認真聽取主訴講解CRTD治療的目的、方法和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及相應防治措施介紹該技術的優(yōu)勢、先進性、安全性及有望獲得的療效術中護理一般護理排便管理生命體征術畢協(xié)助高枕平臥建立靜脈通道心電監(jiān)護吸氧備好搶救儀器及藥品手術開始前留存心臟及肺部X線影像手術時間長利尿劑使用做好小便管理，避免患者因憋尿而加重心臟負擔和影響手術操作手術時間長術中用造影劑導管在心腔內操作等因素密切觀察患者心率、心律，呼吸頻率、節(jié)律，血氧飽和度及面色、出汗等情況保存術中心電圖、起搏器電極植入位置等影像資料與術前對比心影、肺部情況包扎傷口，壓迫止血術后護理—體位護理1術后絕對臥床24h，取平臥位或稍向左側臥位，嚴禁右側臥位。手術囊袋切口0.5kg沙袋壓迫6-8h。24-48h可取半臥位，72h后允許下床在室內輕度活動。術側上肢肩關節(jié)制動，一般術后3天內上臂緊貼胸壁，可做前臂的活動。指導患者正確活動術側上肢肘關節(jié)、腕關節(jié)及對側上肢，如握拳、屈肘。1w拆線后可加大幅度做抬臂、擴胸或爬墻等運動，直到手臂可舉過頭頂摸到對側耳垂。適當活動雙下肢，以防深靜脈血栓形成，觀察患者有無腰背部疼痛，尿滁留等不適。起搏器術后功能鍛煉程序表時間方法持續(xù)鍛煉時間備注術后第1天（平臥位）（1）術側上肢伸直置于床面，五指用力伸開，再用力握拳。（2）術側上肢以肘關節(jié)為軸做屈伸運動每步5-10min，每4h重復一次術后平臥12h，沙袋壓迫6-8h術后第2·4天（直立或行走）（1）（2）同上。（3）術肢自然放松、下垂，在肩以下做前后擺臂運動，向前擺臂幅度約30°，后擺臂約10°每步5-10min，每天3次可下床活動，起床時術側肢體勿用力術后第5·7天（1）（2）（3）同上。（4）“爬墻”運動，面墻而站，術側手指沿墻面向上爬行，但肘部不得高于肩部每步5-10min，每天3次勿抬肘過肩術后8d·1個月（1）（2）（3）同上。（4）“爬墻”運動，可抬肘過肩，但不能過頭。（5）伸展運動，將上肢向兩側伸展，收回再伸展，逐漸伸展至水平位每步5-10min，每天3次可抬肘過肩勿過頭1個月后（1）（2）（3）（4）（5）同上。（6）以肩關節(jié)為軸，做旋前旋后動作。（7）輕度提肩運動每步5-10min，每天3次勿提重物不得超過2.5公斤，動作不得過快注：術后禁忌手臂快速上抬運動，快速外展、急劇轉身、劇烈甩手運動，過度彎腰，從高處跳下、重力撞擊

術后護理—傷口護理

手術囊袋切口0.5kg沙袋壓迫6-8h；嚴密觀察傷口有無滲血，皮下有無瘀斑、波動感、腫脹，局部皮膚的顏色、溫度，有無疼痛；傷口保持清潔干燥，每24h換藥一次，無異常1周后拆線，換藥，拆線時嚴格遵守無菌觀念；遵醫(yī)囑靜脈使用抗生素，預防感染；避免在術側肢體測量血壓。

術后護理—生活護理

術后即可進食,予高蛋白、高維素、粗纖維的清淡易消化食物,以促進傷口愈合。小量多次飲水1000-2000ml，以利于造影劑迅速排出。指導并協(xié)助患者床上大小便，觀察患者排便情況。保持大便通暢，避免用力大便及咳嗽、打噴嚏，以防發(fā)生電極脫出。保持病室安靜舒適，保持床單元、皮膚清潔，注意保暖術后護理—生命體征觀察

（心電監(jiān)護）術后行全導心電圖，密切觀察QRS波形和時限；心電監(jiān)護48-72h，觀察監(jiān)測起搏器的感知、起搏功能，及時發(fā)現(xiàn)有無電極脫落：若心室起搏呈完全左束支阻滯圖形，提示冠狀靜脈內電極移位；若呈右束支傳導阻滯圖形，提示右室電極移位；若測得動脈脈搏或心率每分鐘超過或少于預置心率的5次以上者，即為異常；若脈搏、心率每分鐘<40次時，易導致阿斯綜合征的發(fā)生，應立即通知醫(yī)生緊急處理術后護理—生命體征觀察

（體溫觀察）測體溫每日4次；一般術后3d內有低熱，體溫<38.5℃，若持續(xù)時間長，應考慮感染的可能；若切口感染重，持續(xù)高熱，應考慮為心內膜炎的可能。術后護理—生命體征觀察

（血壓監(jiān)測）術后應常規(guī)持續(xù)測量血壓1次/小時；若患者不明原因的低血壓，并主訴胸痛或上腹部疼，聽診聞及心包摩擦音，應考慮心肌穿孔的可能，及時通知醫(yī)生。術后護理—生命體征觀察

（呼吸監(jiān)測）觀察呼吸頻率、節(jié)律和深度的變化；若患者突然出現(xiàn)呼吸急促和不能解釋的胸痛時，應觀察有無心律失常、咯血、低血壓和發(fā)紺等癥狀，如果發(fā)現(xiàn)上述癥狀，應考慮到氣胸、肺栓塞的可能。術中并發(fā)癥左室起搏導線植入失敗CS夾層、穿孔、心包積血心包填塞膈肌刺激左室起博電極導線脫位左室起搏閾值升高急性左心衰竭空氣栓塞并發(fā)癥

術后并發(fā)癥膈肌刺激左室導線脫位閾值升高切口出血和囊袋血腫心衰惡化（無應答30%）感染肺腦栓塞電風暴CRTD并發(fā)癥術后護理—并發(fā)癥護理

囊袋出血或血腫：（術后早期）原因：術前或術后未停用抗血小板藥物，術中止血不徹底，壓迫切口沙袋移位等。嚴密觀察：傷口有無滲血，皮下有無瘀斑、腫脹，局部皮膚顏色、溫度、有無波動感，詢問患者有無疼痛，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。措施：一旦血腫形成，可采取加壓包扎，沙袋壓迫等處理；對于張力過大者，可考慮穿刺抽吸，但要在嚴格無菌技術操作下盡早完成，避免發(fā)生囊袋感染。術后護理—并發(fā)癥護理

囊袋感染：最重要的并發(fā)癥(數(shù)天數(shù)周數(shù)月)原因：術中無菌操作不嚴格，囊袋內血腫形成，抗生素治療不及時等措施：立即加強抗生素治療，避免引起感染性心內膜炎加強無菌觀念，加強生命體征的監(jiān)護。術后護理—并發(fā)癥護理

膈肌刺激原因：與脈沖刺激膈神經、橫膈膜痙攣有關觀察：隨起搏出現(xiàn)的呃逆或腹肌抽動，有季肋部的跳動

措施：常規(guī)調低起搏電壓，若無效則需再次調整電極位置，遠離膈神經即可消除呃逆癥狀術后護理—并發(fā)癥護理

電極脫落（術后早期）原因：起搏器導線植入位置不當、固定不牢、肌小梁平滑

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術后過早下床活動、右上肢活動幅度過大、劇烈咳嗽等觀察心電圖表現(xiàn)：信號間斷出現(xiàn)，無脈沖信號及心室激動波，僅有低于起搏頻率的自主心律或有脈沖信號但無有效起搏波；左室電極脫位時心室起搏圖形呈完全性左束支阻滯圖形，說明左室未與右室同步起搏

措施：X線和起搏器檢查填寫起搏器登記表患者一般資料：姓名、性別、年齡、住址、聯(lián)絡方式等患者臨床資料：基礎疾病CRTD資料：起搏器及導線廠家、型號、序號，CRTD植入時間、植入醫(yī)院、手術者等閾值測試患者教育術后護理—出院前準備年限一般是4至7年隨身攜帶起搏器卡（起搏器型號、有關參數(shù)、安裝日期、品牌等）定期隨訪，術后1月、3月、6月、1年均要來復查，此后半年復查一次隨訪內容：心功能分級、ECG、UCG、胸片、起搏器參數(shù)優(yōu)化等健康宣教—起搏器相關知識1234術后3個月內避免術側上肢劇烈活動（過度外展上舉）和搬重物（＞2.5kg）。著柔軟寬松內衣，避免在人群中擁擠，避免撞擊心前區(qū)。拆線7天后可以洗澡，保持局部清潔洗澡時不可用力揉擦植入部位。避免電磁干擾，不要將開著的手機靠著起搏器植入部位，用對側耳朵接聽電話。健康宣教—日常生活指導1234勞逸結合，避免誘因，保持良好的生活習慣，外出攜帶起搏卡。自數(shù)脈搏，每天2次，發(fā)現(xiàn)每分鐘心率低于設置頻率10%或出現(xiàn)安裝起搏器前癥狀，應立即就診。電池能量接近耗竭時，有心功能惡化、放電不適或反復放電時，立即就診。堅持全面充分的藥物治