等級醫(yī)院評審交流(醫(yī)務(wù)部主任)課件

1、醫(yī)院等級評審經(jīng)驗交流 醫(yī)療組 自治區(qū)第一濟困醫(yī)院醫(yī)務(wù)部 新疆維吾爾自治區(qū)第一濟困醫(yī)院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region 新疆維吾爾自治區(qū)第一濟困醫(yī)院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region1234 醫(yī) 院 評 審 依 據(jù)醫(yī) 院 評 審 檢 查 方 法 醫(yī) 療 質(zhì) 量 與 安 全 管 理等 級 醫(yī) 院 復 審 體 會 新疆維吾爾自治區(qū)第一濟困醫(yī)院The First Poverty-Relief

2、 Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region評審檢查方法 醫(yī)療質(zhì)量管理部分等級醫(yī)院復審的心得體會 新疆維吾爾自治區(qū)第一濟困醫(yī)院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region評審檢查方法 醫(yī)療質(zhì)量管理部分等級醫(yī)院復審的心得體會 新疆維吾爾自治區(qū)第一濟困醫(yī)院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region評審檢查方法 醫(yī)療質(zhì)量管理部分等級醫(yī)院復審的心得體會核心條款未達

3、到C，將一票否決！ 新疆維吾爾自治區(qū)第一濟困醫(yī)院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region 醫(yī) 院 評 審 檢 查 方 法 逐項檢查 文檔審查 追蹤檢查 數(shù)據(jù)分析 人員訪談 明查暗訪 二 新疆維吾爾自治區(qū)第一濟困醫(yī)院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region 追蹤評價方法的類型： 個體追蹤（患者追蹤） 系統(tǒng)追蹤（如藥物管理及感染控制） 目標： 評估組織系統(tǒng)、而非單一部門 評估醫(yī)院內(nèi)的團隊協(xié)作 深入一線

4、 新疆維吾爾自治區(qū)第一濟困醫(yī)院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region 新疆維吾爾自治區(qū)第一濟困醫(yī)院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region個案追蹤需提問落實的條款危急值。(3.6)患者參與醫(yī)療安全。（3.10）（詢問患者或家屬）醫(yī)療技術(shù)管理（4.3）醫(yī)療技術(shù)風險處置與損害處置預案。(4.3.3.1)申請新技術(shù)、新項目的流程。(4.3.3.2)科研項目的審批與管理。(4.3.4.1)實行高風險技術(shù)

5、操作授權(quán)制度。(4.3.5.1) 高風險技術(shù)操作資格授權(quán)動態(tài)管理。（4.3.5.2）臨床路徑（4.4）詢問患者知曉、醫(yī)師滿意度。住院診療管理與持續(xù)改進（4.5）詢問病情評估資質(zhì)、評估內(nèi)容、評估時限。(4.5.1.1)詢問診療指南與技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行情況。(4.5.2.1)疑難危重患者、惡性腫瘤患者多學科綜合診療流程。(4.5.2.8)臨床路徑（單病種質(zhì)量控制流程。(4.5.2.7) 新疆維吾爾自治區(qū)第一濟困醫(yī)院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region詢問高級職稱醫(yī)師評價與核準診療計劃的規(guī)定。節(jié)假日

6、怎么做？(4.5.3.2)病歷書寫規(guī)范（重點是時限要求）（醫(yī)生知曉率100）(4.5.7.3)檢查會診制度（醫(yī)師資質(zhì)、會診時限、會診記錄書寫）(4.5.4.1)對患者的出院指導、隨訪工作流程。(4.5.6.1)控制平均住院日及持續(xù)改進。(4.5.7.4) 住院超過30天患者的管理。(4.5.7.5) 手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)制度與程序（知曉率100）(4.6.1.2)手術(shù)治療管理與持續(xù)改進手術(shù)分級管理（知曉率100）(4.6.1.1)術(shù)前評估內(nèi)容。(4.6.2.1)重大手術(shù)審批管理制度。(4.6.4.1)急診手術(shù)管理制度。(4.6.4.2)術(shù)后常見并發(fā)癥的預防與處理。(4.6.7.2)非計劃再

7、手術(shù)管理制度與流程。(4.6.8.3) 新疆維吾爾自治區(qū)第一濟困醫(yī)院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region病歷檢查提示病歷抽取方式 抽查病歷范圍為評審前6個月。 由評審員從選定病種ICD10編碼的順序，隨機抽取病歷20份，其中出院10份、死亡5份、運行5份。 新疆維吾爾自治區(qū)第一濟困醫(yī)院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region醫(yī) 療 質(zhì) 量 與 安 全 管 理質(zhì) 量 縱 向（條狀）評 價質(zhì) 量

8、橫 向（塊狀）評 價質(zhì) 量 重 點 評 價 三 新疆維吾爾自治區(qū)第一濟困醫(yī)院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region決策層院 長副院長醫(yī)院質(zhì)量管理與安全管理委員會醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、護理質(zhì)量管理委員會等質(zhì)量管理第一責任人院領(lǐng)導在質(zhì)量管理中起領(lǐng)導作用1、院長擔任主任委員的醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會，統(tǒng)一領(lǐng)導和協(xié)調(diào)各相關(guān)委員會工作。2、定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。 新疆維吾爾自治區(qū)第一濟困醫(yī)院The First P

9、overty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region執(zhí)行層科主任科室質(zhì)量與安全管理小組履行本領(lǐng)域質(zhì)量與安全管理職責，制訂并實施質(zhì)量管理工作計劃與考核方案，對重點部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進行定期檢查與評估?？浦魅问强剖屹|(zhì)量與安全管理的第一責任人；科室質(zhì)量與安全管理小組對科室質(zhì)量與安全進行定期檢查，并召開會議，提出改進措施。運用質(zhì)量管理辦法與工具進行持續(xù)質(zhì)量改進。 新疆維吾爾自治區(qū)第一濟困醫(yī)院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region質(zhì)

10、量縱向（條狀）評 價1、醫(yī)療質(zhì)量管理組織2、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進3、醫(yī)療技術(shù)管理4、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進5、住院診療管理與持續(xù)改進6、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進26、其他特殊診療管理與 持續(xù)改進27、病歷（案）管理與持 續(xù)改進 質(zhì)量模向（塊狀）評價7、麻醉管理與持續(xù)改進8、急診管理與持續(xù)改進9、重癥醫(yī)學管理與持續(xù)改進10、感染性疾病管理與持續(xù)改進11、中醫(yī)管理與持續(xù)改進12、康復治療管理與持續(xù)改進13、疼痛治療管理與持續(xù)改進14、精神科疾病的管理與持續(xù)改進15、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進16、臨床檢驗管理與持續(xù)改進17、病理管理與持續(xù)改進18、醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進19、輸血管理

11、與持續(xù)改進20、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進21、介入診療管理與持續(xù)改進22、血液凈化管理與持續(xù)改進23、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進24、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進25、放射治療管理與持續(xù)改進 新疆維吾爾自治區(qū)第一濟困醫(yī)院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region醫(yī)療質(zhì)量重點工作內(nèi)容單病種管理臨床路徑管理抗菌藥物管理圍手術(shù)期管理危急值報告醫(yī)療投訴管理不良事件管理病案質(zhì)量管理 新疆維吾爾自治區(qū)第一濟困醫(yī)院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Au

12、tonomous Region 新疆維吾爾自治區(qū)第一濟困醫(yī)院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region醫(yī)院信息化建設(shè)醫(yī)院績效管理運行與終末病歷質(zhì)量的信息化控制 新疆維吾爾自治區(qū)第一濟困醫(yī)院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region 患者安全確立查對制度，識別患者身份：查對制度確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤： （執(zhí)行率100%，

13、A）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求： 特殊藥物的管理，提高用藥安全：麻、精、放、毒 新疆維吾爾自治區(qū)第一濟困醫(yī)院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region臨床“危急值”報告制度防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生:防范與減少患者壓瘡發(fā)生妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件 C級標準：醫(yī)務(wù)人員知曉率100%10. 患者參與醫(yī)療安全 患者安全 新疆維吾爾自治區(qū)第一濟困醫(yī)院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous

14、 Region P-D-C-A P 學習、精讀細則，制訂、完善制度 D 培訓實施 C 檢查反饋 A 分析總結(jié)持續(xù)改進 全面質(zhì)量管理 全員參與 統(tǒng)一認識 全過程 涉及到醫(yī)療服務(wù)的每個環(huán)節(jié) 全系統(tǒng) 發(fā)揮各部門的協(xié)同作用應對策略： 新疆維吾爾自治區(qū)第一濟困醫(yī)院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region PDCA循環(huán)是能使任何一項活動有效進行的一種合乎邏輯的工作程序，特別是在質(zhì)量管理中得到了廣泛的應用并獲得了經(jīng)濟成效。P、D、C、A四個英文字母所代表的意義如下： P（Plan）計劃。包括方針和目標的確定以

15、及活動計劃的制定； D（DO）執(zhí)行。執(zhí)行就是具體運作，實現(xiàn)計劃中的內(nèi)容； C（Check）檢查。就是要總結(jié)執(zhí)行計劃的結(jié)果，分清哪些對了，哪些錯了，明確效果，找出問題； A（Action）處理。對檢查的結(jié)果進行處理，認可或否定。成功的經(jīng)驗要加以肯定，或者模式化或者標準化以適當推廣；失敗的教訓要加以總結(jié)，以免重現(xiàn)；這一輪未解決的問題放到下一個PDCA循環(huán)。 全面質(zhì)量管理活動的運轉(zhuǎn)，離不開管理循環(huán)的轉(zhuǎn)動，這就是說，改進與解決質(zhì)量問題，趕超先進水平的各項工作，都要運用PDCA循環(huán)的科學程序。戴明環(huán) 新疆維吾爾自治區(qū)第一濟困醫(yī)院The First Poverty-Relief Hospital of X

16、injiang Uyghur Autonomous Region管理人員如何工作：傳好政策訂好制度做好服務(wù)把好監(jiān)控 新疆維吾爾自治區(qū)第一濟困醫(yī)院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region采取方式： 新疆維吾爾自治區(qū)第一濟困醫(yī)院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region準備的文字資料 重要預案資料： 應急預案：包括組織機構(gòu)、通訊、 常規(guī)處理程序、報告與信息發(fā)布程序等； 分類：突發(fā)傷害、公共衛(wèi)生事件；火災

17、、停水、停電、電梯意外事件；醫(yī)療事故；傳染??；臺風、水災事件；通訊、信息故障；放射事故與核事故；醫(yī)療廢物意外事件；等； 重要文檔資料： 醫(yī)院工作制度； 人員崗位職責； 質(zhì)量管理手冊； 患者教育手冊； 員工培訓手冊； 院感控制手冊； 護理工作制度； 各類應急預案； 新疆維吾爾自治區(qū)第一濟困醫(yī)院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region工作目標：1、通過評審達到提高管理能力，提升醫(yī)療服務(wù)水平。2、每項工作遵循并落實PDCA，做你所寫的，寫你所做的，實行痕跡化管理。3、明確各部門、各科室的職責和義務(wù)，建立高效的溝通協(xié)調(diào)模式。4、凡事都應有制度、流程、培訓、執(zhí)行、監(jiān)管、反饋、整改、持續(xù)改進。5、凡事都應有明確的責任部門、責任人，又要有協(xié)作協(xié)調(diào)機制。6、評審是手段、整改是目標；評審是手段、