肝硬化并消化道出血課件

1、肝硬化并消化道出血 護(hù)理查房 胡紅玉 查房目的上下消化道出血的鑒別診斷與病因出血量的估計(jì)及臨床意義再次出血的判斷相應(yīng)出血期的護(hù)理及觀察要點(diǎn) 肝硬化定義：不同病因引起的慢性進(jìn)行性彌漫性肝病，臨床表現(xiàn)主要是肝功能損害和門靜脈高壓。病因：病毒性肝炎（乙，丙，丁肝）；慢性酒精性中毒；藥物或化學(xué)毒物；膽汁淤積；循環(huán)障礙；遺傳和代謝疾??；血吸蟲病臨床表現(xiàn)：肝功能減退的臨床表現(xiàn)：全身癥狀和體征，消化系統(tǒng)癥狀；出血和貧血；內(nèi)分泌失調(diào)（雌激素增多，醛固酮和抗利尿激素增多）門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)：脾大；側(cè)支循環(huán)的建立和開放；腹水并發(fā)癥消化道出血；感染；肝性腦病；腎衰；電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；肝肺綜合癥 消化器官 A消

2、化道出血的臨床表現(xiàn)-嘔血和黑便 一般情況下，幽門以上大量出血常表現(xiàn)為嘔血，幽門以下出血表現(xiàn)為黑便。 但如幽門以上出血量小或出血速度慢，血液全部流入腸內(nèi)，則亦僅見黑便。幽門以下出血量大、速度快，液返流入胃，可兼有嘔血。嘔出血液的色澤取決于血液在胃內(nèi)停留的時(shí)間。黑便的色澤同樣取決于血液在腸道時(shí)間的長短。B消化道出血的臨床表現(xiàn)-失血性周圍循環(huán)衰竭周圍循環(huán)衰竭的程度與出血的速度、數(shù)量以及機(jī)體代償機(jī)能有關(guān)。見下表：消化道出血的臨床表現(xiàn)-失血量 臨床癥狀少量失血 可以無癥狀500ml1000ml 可出現(xiàn)乏力、心悸、口渴等癥狀，血壓多無改變。1000ml，且失血速度快。 可出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭在出血性休克早

3、期血壓可以正常，甚至于偏高，故不能只依據(jù)血壓判斷病情。C發(fā)熱多數(shù)患者在休克被控制24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低熱，持續(xù)25天。 上消化道與下消化道出血可根據(jù)以下幾點(diǎn)，綜合分析加以鑒別： 1 出血方式嘔血伴有便血，提示上消化道出血；單純便血者提示下消化道出血。 2 血便顏色顏色越深，出血部位越高。黑便、柏油樣便及隱血便多提示上消化道出血；而暗紅特別是鮮紅色血便多為下消化道出血。 3 大便性狀血量多、糞質(zhì)少、血與糞便均勻混合者，多為上消化道出血；而血液附在糞便表面、或大便時(shí)滴血者為下消化道出血。 4 伴隨癥狀便血伴有急性上腹痛或節(jié)律性上腹疼痛、燒心、反酸者，多為上消化道出血；便血伴有急性下腹痛、臍周痛或里急后重

4、者，多為下消化道出血。 5 病因病史既往有潰瘍病、胃炎、及肝病史者，提示上消化道出血；無上述病史者，應(yīng)考慮下消化道出血。 下消化道出血病因1.肛管疾病 痔、肛裂、肛瘺。2.直腸疾病 直腸的損傷、非特異性直腸炎、結(jié)核性直腸炎、直腸腫瘤、直腸類癌、鄰近惡性腫瘤或膿腫侵入直腸。3.結(jié)腸疾病 細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎、憩室、息肉、癌腫和血管畸形。4.小腸疾病 急性出血性壞死性腸炎、腸結(jié)核、克隆病、空腸憩室炎或潰瘍、腸套疊、小腸喻某，男，39歲 2010.12.31入院2011.1.10現(xiàn)病史：患者12.31無明顯誘因 惡心嘔吐，上腹不適，解黑便2次約200g，無頭昏及心慌。于下

5、午16時(shí)門診以“肝硬化并消化道出血”收入院。潛江中心醫(yī)院主訴：解黑便兩次。既往史：2001年脾切除術(shù) 乙肝病史二十余年 1995年發(fā)現(xiàn)肝硬化腹水 無血吸蟲接觸病史 輔助檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶 56 尿素氮 9.19（2.5-6.2） 血氨 72.1（0-55.8） 谷草轉(zhuǎn)氨酶 70 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶 67（0-40）RBC 3.041012 /L 血紅蛋白 96護(hù)理措施 A 血容量不足的護(hù)理措施體位（平臥位并將下肢略抬高）治療護(hù)理：建立兩條以上的上肢靜脈通路（輸血，輸液及止血藥加壓素的用藥） 生命體征的監(jiān)測(cè)；精神意識(shí)的觀察；血生化及出入量的監(jiān)測(cè)； 周圍循環(huán)狀況的觀察 出血量的估計(jì) 再次出血的判斷 病情發(fā)

6、展期1.4 無嘔吐，頻繁解黑便約550ml，T36.4 P72次|分 R20次|分 BP80|60mmHg RBC ：2.25 1012 /L 血紅蛋白58 大便潛血（+) 給予輸紅細(xì)胞4u ，血漿200ml 于21：30轉(zhuǎn)ICU治療1.5 凌晨2-4點(diǎn)間斷解暗紅色血便約530ml,予垂體20 滴|分滴入，去甲腎上腺素2mg稀釋后口服輸4u紅細(xì)胞，血漿200ml B超提示：腹腔積液外一科會(huì)診:上三腔二囊管，胃底管充氣120ml，100ml鹽水牽引血生化： RBC:2.83 1012 /L , 血紅蛋白86, 血小板721.6-1.8 間斷發(fā)熱，T38.7，間斷解黑便約500ml 胸片示：兩中下

7、肺感染，右側(cè)胸腔少量積液血生化：WBC：30.9 1012 /L 予白蛋白，止血，護(hù)肝，頭哌抗炎，三腔二囊管壓迫止血，補(bǔ)液等治療 護(hù)理診斷血容量不足潛在并發(fā)癥：肝性腦病，失血性休克伴呼衰有皮膚完整性受損及受傷的危險(xiǎn)焦慮活動(dòng)無耐力發(fā)熱A 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情：生命體征（有無休克表現(xiàn)）；監(jiān)測(cè)血生化（血氨及血常規(guī)電解質(zhì)平衡）；神志變化（肝昏迷的前兆）B 保護(hù)肛周皮膚（溫水擦洗，凡士林涂擦）C 留置三腔二囊管期間防創(chuàng)傷，窒息，誤吸D 保證患者休息（避免聲，光的刺激），操作輕柔 護(hù)理措施 病情惡化期1.9 22:00 spo2 83%,自覺胸悶，呼吸困難，面罩給氧，多索組滴入，spo2 94%，意識(shí)清楚，精神極差。1.10 6：00 意識(shí)嗜睡，頻繁解血便共約1000ml，尿少，T38.6，P134次|分，BP 116