麻醉學完整版課件

1、一、麻醉學發(fā)展簡史古代臨床麻醉的發(fā)展 針刺鎮(zhèn)痛 麻沸散 洋金花 阿片、古柯葉現代麻醉學的開始和發(fā)展 1846年 乙醚麻醉史大事記141203年 華佗1516 發(fā)現南美箭毒1540 第一次合成乙醚1550 可卡因1628 發(fā)現血液循環(huán)1771 生產出氧氣 1806 從鴉片中提出嗎啡1807 發(fā)現冷凍鎮(zhèn)痛1821 第一個全麻嘗試用催眠術進行電灼術1846.10.16波士頓麻省總醫(yī)院乙醚麻醉示范開創(chuàng)現代麻醉學新紀元1885 意外地在犬身上發(fā)現脊柱麻醉1891 英、德分別描述腰穿技術乙醚麻醉1898 脊麻應用于臨床1901 首次完成硬膜外麻醉1904 合成普魯卡因，次年用于臨床1920 倡導氣管內插管

2、1921 箭毒的制備 走出手術室1922 氟烷1932 硫噴妥鈉應用于臨床五十年代開始現代麻醉學飛速發(fā)展半個世紀以來麻醉學的發(fā)展1942 箭毒用于臨床麻醉1943 合成利多卡因1946 雜志出版1950s 心內手術開展1956 氟烷用于臨床1972 安氟醚問世80s 肌松藥的研究、麻醉監(jiān)測和安全問題 90s 臨床麻醉使病人更安全發(fā)展Morton緒 論麻醉(anesthesia)一詞的原意是指“感覺喪失”，即在臨床上應用藥物或其它方法使人體的局部或全身的感覺消失，以消除手術時的疼痛。麻醉的基本定義：在保證病人的安全的條件下，消除手術所致的疼痛，并為手術操作創(chuàng)造方便條件?，F代麻醉學麻醉學(anes

3、thesiology)是系統(tǒng)的理論基礎和科學理論指導下的麻醉技能相結合的學科。以解除手術所致的疼痛為其主要任務(即臨床麻醉)，其他如急救復蘇、重癥監(jiān)測治療、急性及慢性疼痛的治療等，都屬于麻醉學的內容麻醉學的范疇臨床麻醉急救與復蘇重癥監(jiān)測治療疼痛治療科學研究麻醉前訪視麻醉前檢診的重要性 手術病人病情的復雜性 麻醉藥、麻醉方法對病人生理的影響 麻醉、手術的風險麻醉前檢診的目的1.了解病情，增進醫(yī)患關系，通過病史、體檢、輔助檢查結果分析對病人有一個大概了解。2.指導病人解除焦慮、恐懼，配合麻醉3.與手術醫(yī)師溝通制定最佳麻醉方案麻醉前檢診的基本內容（術前1日）閱讀病歷，了解病史體格檢查、輔助檢查結果和

4、手術要求；重復重要的體格檢查。根據所獲得資料，分析病理生理特點，對重要臟器功能的評估，判斷麻醉風險麻醉前的準備病人的心理準備麻醉風險的估計(ASA)糾正病人的病理生理狀態(tài)麻醉方法的選擇麻醉設備和藥物的準備ASA病情分級和圍術期死亡率分級 標 準 死亡率(%) 無并存病的健康病人 0.060.08 除外科疾病外，有輕度 并存病，功能代償健全 0.270.40 并存病較嚴重，體力活動 受限，尚能應付日常工作 1.824.30 并存病嚴重，喪失日常工 作能力，常面臨生命威脅 7.8023.0 無論手術與否，生命難以 維持24小時的瀕死病人 9.4050.7糾正或改善病理生理狀態(tài)： 休克,酸中毒,水電

5、平衡紊亂,貧血; 呼吸、循環(huán)、肝、腎功能； 抗高血壓藥，抗凝藥的應用 術前禁食、禁水： 成人：禁食8-12h，禁水4h小兒禁食禁水時間(hr) 年齡 奶/食物 清水/糖水 36月 8 3 麻醉前用藥目的： *鎮(zhèn)靜：安定，合作，遺忘 *鎮(zhèn)痛：解除疼痛，增強麻 醉效果 *減少分泌物 *消除不良反射麻醉前用藥的基本原則 麻醉前用藥的確定 病人情況 擬用的麻醉方法和藥物注意麻醉前用藥的劑量 老弱幼酌減；年輕、強壯甲亢酌加；呼吸、循環(huán)情況；麻醉方法常用藥物：鎮(zhèn)靜藥：地西泮，咪達唑侖， 氟哌利多，異丙嗪催眠藥：苯巴比妥鈉鎮(zhèn)痛藥：嗎啡(Morphine) 哌替啶(Pethidine)抗膽堿藥：阿托品(Atr

6、opine ) 東莨菪鹼(Scopolamine) 是否滿足手術要求病人的生理狀況是否能耐受 麻醉醫(yī)師的經驗手術大夫的技術和偏好 病人是否同意麻醉方法的選擇：麻醉分類全身麻醉局部麻醉椎管內麻醉復合麻醉基礎麻醉全身麻醉(general anesthesia)麻醉藥經呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射，產生中樞神經系統(tǒng)的可逆性抑制，呈現神志消失、遺忘、疼覺消失、反射抑制和肌肉松弛。吸入麻醉，靜脈麻醉，復合麻醉麻醉藥物吸入麻醉藥靜脈麻醉藥麻醉性鎮(zhèn)痛藥1.吸入麻醉藥(inhalation anesthetics)*經呼吸道吸入進入體內，產生全麻作用的藥物。吸入麻醉藥的輸送 吸入麻醉藥的評價麻醉強度(MAC)：

7、與氧同時吸入時,能使50%病人對切皮不發(fā)生搖頭或四肢運動等反應時的最低肺泡藥物濃度可控性：誘導快,加深快,蘇醒快血/氣分配系數越小,可控性越強對生理影響: 循環(huán),呼吸,肌松,顱內壓代謝和毒性： 代謝率低毒性也低 腎毒性與血中F濃度有關 吸入麻醉藥的理化性質 藥 物 分子量 油/氣 血/氣 代謝率(%) MAC(%)乙 醚 74 65 12 2.13.6 1.9 笑 氣 44 1.4 0.47 0.004 105氟 烷 197 224 2.4 1520 0.75恩氟烷 184 98 1.9 25 1.7異氟烷 184 98 1.4 0.2 1.15七氟烷 200 53.4 0.65 23 2.0

8、地氟烷 168 18.7 0.42 0.02 6.02.靜脈麻醉藥(intravenous anesthetics)經靜脈注射進入體內，通過血液循環(huán)作用于中樞而產生全麻作用*優(yōu)點：誘導快，病人較舒服；對呼吸道無刺激；無環(huán)境污染；操作方法簡單易行*臨床應用：全麻誘導和維持靜脈麻醉藥的比較 硫噴妥鈉 氯胺酮 異丙酚 依托咪酯CNS 催眠 抑制輕 鎮(zhèn)痛強 催眠 無鎮(zhèn)痛 催眠循環(huán) (+) (+)BP,HR (+),BP,HR (+) 血管擴張 阻力 血管擴張 輕度擴張呼吸 抑制痙攣 抑制 暫停 解痙 抑制 暫停 無抑制應用 誘導 誘導 維持 基礎 誘導 維持 誘導(mg/kg) 4-6(iv) 1-2

9、(iv),6(im) 1.5-2(iv) 0.3(iv)起效 1min 30-60s, 5-8min 30-40s 30s維持 15-20min 10-15min,30min 4-5min 3-5min副作用 喉痙攣 顱壓，眼壓 循環(huán),呼吸 肌震顫 強堿性 幻覺惡夢 低血容量禁忌 皮質功能 3.麻醉性鎮(zhèn)痛藥嗎啡 morphine哌替啶 pethidine芬太尼 fentanyl4.肌肉松弛藥(muscle relaxants)作用在神經肌肉接合部，干擾神經的傳導功能 ，使骨骼肌松弛。正常神經-肌肉的傳導： 極化 去極化 收縮 Scoline 箭毒 復極化 分類： (1)去極化類：琥珀膽堿 *突

10、觸后膜呈持續(xù)去極化狀態(tài) *作用開始時出現肌顫 *不能以新斯的明桔抗 (2)非去極化類：箭毒，維庫溴胺等 *占據突觸后膜上的受體 *乙酰膽堿量不變，但不能發(fā)揮作用 *抗膽堿酯酶藥新斯的明可以桔抗 常用肌松藥肌 松 藥 插管量 維持量 起效 維持 半衰期 (mg/kg) (mg/kg) (min) (min) (min) 琥珀膽堿 1-2 1 0.5-1 2-8 箭毒 0.3 3-5mg 4-6 30-40 231 泮庫溴銨 0.1 1-2mg 2-4 30-60 120阿曲庫銨 0.6 0.1-0.2 2-3 15-35 20維庫溴胺 0.1 0.01-0.02 2-3 25-30 71應用肌松

11、藥注意事項*加強呼吸道管理，輔助或控制呼吸*肌松藥無鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用*有些肌松藥有組胺釋放作用*琥珀膽堿：血鉀、眼壓和顱內壓升高*重癥肌無力患者忌用非去極化肌松藥5.全身麻醉誘導(induction of anesthesia) 指病人接受全麻藥后，由清醒狀態(tài)到神志消失，并進入全麻狀態(tài)后進行氣管內插管吸入誘導法 靜脈誘導法以面罩吸入誘導6.全身麻醉維持(Maintenance)維持期的任務：維持適當深度和循環(huán)、呼吸功能的穩(wěn)定，滿足不同時期手術的要求吸入麻醉藥維持靜脈麻醉藥維持復合全身麻醉 乙醚麻醉分期的基本點，仍可作為當今臨床麻醉中判斷和掌握麻醉深度的參考。 根據復合應用的藥物對意識、感官、運動、

12、神經反射及內環(huán)境穩(wěn)定性的影響程度來綜合判斷。 7.全身麻醉深度的判斷通用臨床麻醉深度判斷標準麻醉分期 呼吸 循環(huán) 眼征 其它淺麻醉期 不規(guī)則 血壓 睫毛(-) 吞咽(+) 嗆咳 心率 眼球(+) 出汗 阻力 眼瞼(+) 分泌物 喉痙攣 流淚 刺激時體動手術麻醉期 規(guī)律 血壓稍低 眼瞼(-) 刺激時無 阻力 但穩(wěn)定， 眼球固 體動，粘 手術刺激 定中央 膜分泌物 無改變 消失 深麻醉期 膈肌呼吸 血壓 對光(-) 阻力 瞳孔散大8.全麻的并發(fā)癥呼吸系統(tǒng)： *嘔吐，誤吸，窒息 *呼吸道梗阻 *缺氧和CO2蓄積 *肺炎，肺不張反流、誤吸、窒息胃排空時間延長 意識、咽喉部反射消失 支氣管痙攣呼吸道梗阻

13、上呼吸道梗阻： 機械性梗阻 喉痙攣 下呼吸道梗阻： 導管扭折、導管斜面緊貼氣管壁、分泌物或嘔吐物誤吸 支氣管痙攣 舌后墜托下頜放置口咽通氣道放置鼻咽通氣道低氧血癥(hypoxemia) 吸純氧PaO290mmHg，吸空氣SpO290%或PaO260mmHg 麻醉機故障 彌散性缺氧 肺不張 肺誤吸入 肺水腫 CO2蓄積hypoventilation 血氣：PaCO250mmHg pH7.30 加強呼吸管理循 環(huán) 系 統(tǒng) 原 因 處 理 低 血 壓：麻醉過深 減淺麻醉 低血容量 輸液輸血 迷走N反射 消除病因,藥物 心律失常：缺氧及CO2蓄積 供氧和通氣 心跳驟停： 心肺復蘇CNS*蘇醒延遲或長時

14、間不醒： 原因 處理全麻藥殘余作用 促進排出,桔抗缺氧性腦損害 腦復蘇局部麻醉Local and Regional Anesthesia 指病人神志清醒，身體某一部位的感覺神經傳導功能暫時被阻斷，運動神經保持完好或同時有不同程度的被阻斷狀態(tài)。局部麻醉局部麻醉（阻滯）分類 表面麻醉(Topical Anesthesia)： 局部浸潤麻醉(infiltration)： 外周神經（叢）阻滯（peripheral nerve blockade)：股神經、 坐骨神經、頸、臂、腰叢 椎管內麻醉（spinal anesthesia） 硬膜外、蛛網膜下腔、骶管 LocalRegional各種局麻共同點神志清楚

15、某一區(qū)域感覺神經和/或運動神經被可逆性阻斷局麻藥常用局麻藥及作用機制分子結構：芳香族環(huán)胺基團中間鏈NH-C CH2 N:CH2CH2H3CH3CH3CH3COC-O CH2N:CH2CH2H3CH3COCH2H2N酰胺類Lidocaine酯類Procaine作用機制：穿過神經膜，抑制Na+通道，阻斷神經傳導吸收代謝：肝臟線粒體(酰胺類); 假性膽堿酯酶(酯類)常用局麻藥及作用機制影響局麻藥作用因素藥量(Dosage)： 容量-麻醉范圍； 質量（濃度）-麻醉深度注藥部位(site of injection)： 神經細-麻醉快；神經粗-麻醉慢藥物堿化（pH Adjustment）： 局麻藥pH非離

16、子化堿基 易穿透神經膜是否應用血管收縮藥(Vasoconstrictors)：腎上腺素5ug/ml常用局麻藥酯類酰胺類普魯卡因procaine丁卡因tetracaine利多卡因lidocaine布比卡因bupivacaine羅哌卡因ropivacaine作用時間h0.5-12-31-22-52-6最大限量（mg）100080400175-225200-250影響神經阻滯效果因素解剖：病變部位神經支配；欲阻滯神經解剖 定位穿刺技術：臨床經驗藥理：局麻藥脂溶性、相對效能、pH值、劑量、容量毒性反應過敏反應局麻藥不良反應局麻藥不良反應中樞毒性反應（Central Nerve System Toxic

17、ity)原因：快速、過量、入血中樞 表現：眼花、口麻、耳鳴、言語含糊不清；驚厥 治療：停藥、吸氧、鎮(zhèn)靜、過度通氣 抗驚厥：2.5%硫噴妥鈉、propoful、咪唑安定預防：術前藥 -（咪唑）安定 注藥前回吸 控制劑量中樞神經毒性強度Bupivacaine4.0LevoBupivacaine2.9Ropivacaine2.9Tetracaine2.0Mepivacaine1.4Lidocaine1.0Chloroprocaine0.3不同局麻藥中樞神經毒性比較心臟毒性反應(Cardiovascular Toxicity)1. 機制：阻斷Na離子通道影響心臟傳導，植物神經阻滯，動脈血管擴張2. 臨

18、床表現：低血壓，房室傳導阻滯，室性心律失常（室顫） 3. 易感危險因素：妊娠，低氧血癥，呼酸 4. 脂溶性低、效能低 心臟毒性低5. 局麻藥中以Bupi心臟毒性最強過敏反應（allergy reaction）酯類局麻藥致敏源：局麻藥衍生物 p-氨基苯甲酸酰胺類局麻藥致敏源：保存劑 羥苯甲酯臨床表現：皮疹、結膜、氣管黏膜水腫，嚴重時喉頭水腫痙攣治療：常規(guī)抗過敏治療，必要時腎上腺素 0.05-0.5mg 皮下或 iv常規(guī)皮試？不推薦局麻藥的臨床應用區(qū)域麻醉和鎮(zhèn)痛靜脈局部麻醉外周神經阻滯表面麻醉（黏膜、皮膚）防止氣管插管反應抗心律失常( 利多卡因 )靜脈全身麻醉 常用局部麻醉方法 表面麻醉(Topi

19、cal Anesthesia): 粘膜表面; 皮膚(EMLA) 局部浸潤麻醉(Field infiltration):椎管內麻醉為一種脊髓水平的中樞神經阻滯法。即采用藥物（局麻藥、阿片）可逆性阻斷脊髓中樞神經傳導或減弱其興奮性的一種麻醉方法。包括；蛛網膜下腔麻醉（Subarachnoid Anesthesia） 硬膜外麻醉（Epidural Anesthesia）蛛網膜下腔（subarachnoidspace）-為軟膜和蛛網膜之間的腔隙，止于S2. 最寬處：，稱終池為腰穿最佳穿刺點硬膜外腔（epidural space）-為硬脊膜與黃韌帶之間的腔隙，止于骶骨裂孔骶管 （sacral canal

20、）-位于骶骨內的硬膜外腔，富含血管網和淋巴網容積為25-30ml。為骶麻的注藥部位一 解剖脊柱骨骼-雙C形，分為頸、胸、腰、骶和尾五段骨性標志點：C7，L3-4，T12。椎管(Spinal canal)-由33塊椎骨的椎板和椎弓上下相連而成的管狀結構。枕骨大孔骶骨裂孔。脊髓三層被膜-軟膜、蛛網膜、硬膜一 解剖三條韌帶- 脊上韌帶、脊間韌帶、黃韌帶。脊髓、31對脊神經- 成人脊髓下端終止于L1-，新生兒止于椎體. 每對脊神經由前后根組成按功能分為感覺、運動和植物神經。阻滯順序：交感（sympathetic nerve）感覺(sensory nerve)運動(motor nerve)Sympath

21、etic NSensory NMotor N肌肉舒縮軀體痛內臟痛神經阻滯順序：細易、粗難；先無髓、后有髓熱麻木沉注藥部位體位：側臥，低頭屈膝位or 坐位選擇穿刺點：L3-4; L4-5；L2-3photo4.麻醉平面的調節(jié)-注藥部位最先阻滯（馬尾神經），然后向頭擴散。5-后固定 影響因素劑量：最重要劑量大，平面廣 體位：藥物隨腦脊液擴散 頭低位時，重比重藥向頭擴散。 (單側腰麻鞍麻) 3.局麻藥種類-普魯卡因、利多卡因、地卡 因、布比卡因、羅哌卡因 比重：與腦脊液相比分為輕、重比重藥。重 比重下沉，輕比重上浮 其它影響因素：注藥速度、腹壓、血 管收縮藥。 2. 應用范圍手術麻醉：Anesthesia急性疼痛治療：單獨使用與全麻聯合術后疼痛分娩痛頑固性心絞痛慢性疼痛治療：腰腿痛 癌痛鎮(zhèn)痛Analgesia局麻藥：Lidocaine， Bupiv