老年患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持專家共識

1、關(guān)于老年患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持專家共識第一張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月目 錄腸內(nèi)營養(yǎng)支持(管飼)營養(yǎng)風(fēng)險篩查與評估營養(yǎng)支持團隊的作用腸外營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)支持(口服補充)研究背景營養(yǎng)并發(fā)癥的監(jiān)測與處理特殊疾病的營養(yǎng)支持第二張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月研究背景第三張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月中國五城市不同機構(gòu)老年人MNA-SF評估結(jié)果中國營養(yǎng)學(xué)會第十一次全國營養(yǎng)科學(xué)大會暨國際DRIs研討會學(xué)術(shù)報告及論文摘要匯編（上冊）-DRIs新進展：循證營養(yǎng)科學(xué)與實踐學(xué)術(shù) 第四張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月白蛋白、淋巴計數(shù)，低蛋白血癥傷口愈合延遲，免疫力受損，

2、易感染營養(yǎng)不良的影響 住院時間、并發(fā)癥和死亡率第五張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月“All deaths are hateful to mortals,but the most pitiable is to starve to death” - Homer人類痛恨死亡，但是最可悲的是被餓死老年患者瘦體組織少、營養(yǎng)儲備差，更易衰竭第六張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 Option 01營養(yǎng)不良是影響老年患者結(jié)局的主要負面因素之一； Option 02未糾正的營養(yǎng)不良還是導(dǎo)致醫(yī)療費用上升的重要原因。 Option 03合理的腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持改善營養(yǎng)狀況降低病死率縮短平均住院日減

3、少醫(yī)療經(jīng)濟耗費等。目的：規(guī)范、合理、有效的營養(yǎng)治療第七張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月1.推薦意見：以牛津分類為基礎(chǔ)，對照國際證據(jù)分級與推薦工作組的分級系統(tǒng)評價標準原則，確立推薦意見的A、B、C、D級分類標準。 3.腸內(nèi)營養(yǎng)：通過消化道途徑為機體提供各種營養(yǎng)素。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑按氨源分為3類：氨基酸型、短肽型、整蛋白型。根據(jù)給予腸內(nèi)營養(yǎng)方式的不同，分為口服和管飼。5.腸外營養(yǎng)：經(jīng)靜脈途徑為無法經(jīng)消化道攝取或攝取營養(yǎng)物不能滿足自身代謝需要的患者，提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質(zhì)等在內(nèi)的營養(yǎng)素，以期維護器官功能，改善患者結(jié)局。所有營養(yǎng)素完全經(jīng)腸外獲得的營養(yǎng)支持方式稱為全腸外營

4、養(yǎng)。附：共識相關(guān)定義2.營養(yǎng)支持：指經(jīng)消化道或各種靜脈途徑為患者提供較全面的營養(yǎng)素。目前臨床上包括腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)兩種方式。4.經(jīng)口營養(yǎng)補充劑：有別于普通膳食，是用于特殊醫(yī)療目的的經(jīng)口攝入的營養(yǎng)補充劑。6.老年患者：因急性和/或慢性疾病導(dǎo)致生理功能喪失，從而造成身體、精神、心理和/或社會功能受限的老年人群。 7.營養(yǎng)不良：因能量、蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)素缺乏或過度，導(dǎo)致機體功能乃至臨床結(jié)局發(fā)生不良影響。臨床上以營養(yǎng)不良常見，通常為蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良癥。8.營養(yǎng)風(fēng)險：因營養(yǎng)因素對患者臨床結(jié)局（感染有關(guān)并發(fā)癥、住院日等）發(fā)生不良影響的風(fēng)險。第八張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月多學(xué)科營養(yǎng)支持

5、團隊老年病學(xué)專家:協(xié)助組建、管理營養(yǎng)支持團隊的作用;營養(yǎng)(醫(yī))師、臨床藥師、物理康復(fù)師和護士：作為團隊的主要成員；外科、口腔科、神經(jīng)科、心理醫(yī)學(xué)科等臨床?？漆t(yī)師：管理團隊提供技術(shù)保障。營養(yǎng)支持團隊的作用01PART ONE第九張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月營養(yǎng)風(fēng)險惡化老年患者臨床結(jié)局中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會老年營養(yǎng)支持學(xué)組，2012.14城市，30家大醫(yī)院，10184例，65歲住院患者P值 0.001證 據(jù)第十張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月肺部感染(P0.001)心力衰竭(P=0.02)膿毒癥/菌血癥(P0.001)呼吸衰竭(P0.001) 胃腸炎(P0.001)皮

6、膚感染(P0.001)NRS-2002隨機、前瞻性隊列研究N=5051Sorensen J, Kondrup J,Prokopowicz J, et al. Clin Nutr. 2008; 27(3):340-349營養(yǎng)風(fēng)險并發(fā)癥發(fā)生率增加3倍第十一張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月有營養(yǎng)風(fēng)險患者的營養(yǎng)干預(yù)現(xiàn)狀蔣朱明等. 我國東、中、西部大城市三甲醫(yī)院營養(yǎng)不良（不足）、營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率及營養(yǎng)支持應(yīng)用狀況調(diào)查. 中國臨床營養(yǎng)雜志，2008,16（6）：335-337.存在營養(yǎng)風(fēng)險患者接受營養(yǎng)支持的比例n=5367 (NRS 3分）第十二張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月Lee等，

7、在401例老年患者應(yīng)用老年營養(yǎng)風(fēng)險指數(shù)(GNRI)預(yù)測28 d病死率，發(fā)現(xiàn)由營養(yǎng)支持小組指導(dǎo)的營養(yǎng)支持，患者病死率降低。Stanislawk等，對比203例老年患者在營養(yǎng)支持小組指導(dǎo)下進行1年家庭營養(yǎng)支持，最終減少了肺炎、呼吸衰竭、貧血、泌尿系感染的發(fā)生，并且平均每人醫(yī)療耗費從764美元下降到142美元。Sriram等，發(fā)現(xiàn)有營養(yǎng)支持小組后腸外營養(yǎng)使用合理性從71增至83。證 據(jù)第十三張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 營養(yǎng)支持小組能夠增加營養(yǎng)支持處方的正確執(zhí)行，減少并發(fā)癥發(fā)生，獲得經(jīng)濟效應(yīng)。（B） 0102推薦意見 老年患者的營養(yǎng)支持應(yīng)由老年醫(yī)學(xué)專家為主體的營養(yǎng)支持小組完成。（B）第

8、十四張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月規(guī)范營養(yǎng)支持工作流程，包括制定統(tǒng)一的營養(yǎng)支持指南和操作規(guī)范；負責(zé)對全院患者的營養(yǎng)會診；質(zhì)量控制營養(yǎng)支持工作，包括對接受營養(yǎng)支持患者進行嚴格的實驗室和臨床監(jiān)測，并及時調(diào)整營養(yǎng)支持方案，處理并發(fā)癥；開設(shè)營養(yǎng)門診，提供營養(yǎng)咨詢和心理咨詢；營養(yǎng)隨訪。承擔(dān)營養(yǎng)支持知識的教育和培訓(xùn)；執(zhí)行家庭營養(yǎng)支持計劃；營養(yǎng)支持小組工作范疇?wèi)?yīng)包括：03（D）第十五張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月針對住院患者早期采用敏感、特異、易用的營養(yǎng)篩查及評估是開展規(guī)范化營養(yǎng)支持的起始依據(jù)。營養(yǎng)篩查工作應(yīng)具備簡單、易行、符合成本/效益的特點，其結(jié)果用于收集營養(yǎng)不良相關(guān)的危險因素，

9、決定是否需要進一步的營養(yǎng)評定及營養(yǎng)干預(yù)。老年患者的營養(yǎng)篩查與評估02PART TWO第十六張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月營養(yǎng)篩查：是尋找與營養(yǎng)相關(guān)問題的指標，以辨別有營養(yǎng)不良危險或已經(jīng)存在營養(yǎng)不良的老年患者。 -美國營養(yǎng)師協(xié)會營養(yǎng)評估：解釋和擴展在營養(yǎng)篩查過程中得到的資料，由營養(yǎng)專業(yè)人員分析、評價臨床信息，綜合判斷醫(yī)療和營養(yǎng)攝入史、消化吸收能力、體格檢查、人體測量和體成分分析、生化指標、臨床表現(xiàn)等營養(yǎng)相關(guān)問題得出疾病相關(guān)的營養(yǎng)診斷。 第十七張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月02NRS-200203GNRI2010年，Kaiser等分析NRS 2002更適合住院老年患者急性情

10、況，而MNA SF更適合老年的各種狀況。2011年，Skipper認為MNA-SF更有助于老年患者的評估。2009年，ESPEN推薦MNA-SF適用于各種患者。2008年，中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)指南中推薦NRS 2002作為同樣也適于老年住院患者的營養(yǎng)風(fēng)險篩查的工具。 01MNA-SF證 據(jù)第十八張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月過去3個月內(nèi)食物攝入與食欲是否減少？ 過去3個月內(nèi)體重下降情況3. 活動能力4.過去3個月內(nèi)是否有急性病或重大壓力？精神心理問題（癡呆或抑郁）6.BMI (kg/m2)，無法測得時,可用小腿圍替代 Rubenstein LZ et al., J Geronto

11、l 2001;56:M366-M37212-14分：正常營養(yǎng)狀況8-11分：有營養(yǎng)不良風(fēng)險20總能量來自蛋白質(zhì))經(jīng)口營養(yǎng)補充劑，具有臨床、營養(yǎng)和功能方面的益處，包括減少并發(fā)癥和再住院率、提高握力和增加能量及蛋白質(zhì)的攝入量。而且，幾乎不影響正常攝入量。 對已存在或可能發(fā)生營養(yǎng)不良或具有營養(yǎng)不良風(fēng)險的老年患者，在飲食基礎(chǔ)上經(jīng)口營養(yǎng)補充劑證 據(jù)第二十八張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月030102043.蛋白質(zhì)含量高的經(jīng)口營養(yǎng)補充劑，可減少老年患者發(fā)生壓瘡的風(fēng)險。（A）1.老年人存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風(fēng)險時，在飲食基礎(chǔ)上補充經(jīng)口營養(yǎng)補充劑可改善營養(yǎng)狀況，但不影響飲食攝入量。（A） 2.經(jīng)口營養(yǎng)補

12、充劑可減少髖部骨折和骨科手術(shù)老年患者的營養(yǎng)風(fēng)險和手術(shù)后并發(fā)癥。(A)4.經(jīng)口營養(yǎng)補充劑改善老年癡呆癥患者的營養(yǎng)狀況優(yōu)于營養(yǎng)教育。對早期和中期癡呆的老年患者，可考慮經(jīng)口營養(yǎng)補充劑，以保證足夠的能量和營養(yǎng)素供給，促進體質(zhì)量增加和防止營養(yǎng)不良的發(fā)生和發(fā)展。（B） 推薦意見第二十九張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月當(dāng)老年患者經(jīng)口進食或腸內(nèi)營養(yǎng)受限、處于饑餓狀態(tài)3 d以上或營養(yǎng)攝入不足狀態(tài)710 d時應(yīng)及時給予腸外營養(yǎng)支持。嚴密監(jiān)測下的腸外營養(yǎng)實施是安全、有效的。老年患者的腸外營養(yǎng)支持 05PART FIVE第三十張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月老年病人腸外營養(yǎng)指征 ESPEN(歐洲腸

13、外腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會)老年 PN 2009指南： 年齡本質(zhì)上不應(yīng)該是不使用PN的原因 老年人饑餓超3天又不能進食或EN、攝入不足超過7-10天時應(yīng)開始PN 老年人住院PN和家庭PN的指征與年輕人相同Sobotka L,et al. Clinical Nutrition.2009,28;461-466第三十一張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月TPN可以顯著地改善老年營養(yǎng)不良患者的抗感染有效率有效率百分比(%)治療后時間（周）P0.05P0.01營養(yǎng)學(xué)報, 2003; 第25卷4期; 435-437第三十二張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月TPN可以顯著地改善老年營養(yǎng)不良患者的一些營養(yǎng)指

14、標營養(yǎng)學(xué)報, 2003; 第25卷4期; 435-437A組: TPN組，給一定比例的糖、蛋白質(zhì)和脂肪乳，以及一些維生素類。開始給總能量60%，1W內(nèi)逐步增加到80%，2W達到總能量。B組: 常規(guī)靜脈輸注5%-10%葡萄糖或糖鹽水結(jié)果： 兩組病例治療4W后, A組血化驗指標血色素、蛋白明顯高于B組(P0.01),體重、體重指數(shù)明顯高于B組(P0.01), 而治療前組沒有差異。 組內(nèi)比較，上述各項指標組明顯高于治療前(P0.01)。組與治療前有所增加，其中白蛋白、總蛋白和總膽固醇和治療前比有明顯差異(P70歲接受腸外營養(yǎng)的患者，其能量攝入控制104.5125.4 kJ/kgd，10年病死率和發(fā)病

15、率低于超過或少于該攝入水平的對照組，每天蛋白攝入量在0.81.2 gkgd者，10年發(fā)病率亦較0.8 g/kgd者低。對2066例社區(qū)老年人群的研究結(jié)果提示，每天蛋白攝入量與維持老年患者機體肌肉含量呈高度相關(guān)。高血氨基酸水平能有效刺激老年人肌肉蛋白合成,且這種效應(yīng)在聯(lián)合適當(dāng)?shù)哪土\動后更明顯。建議腎功能正常的老年患者的每天蛋白質(zhì)供給可提高至1215 gkg，并配合進行簡單的體力活動。證 據(jù)第三十六張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月-3多不飽和脂肪酸具有獨特的抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用，多數(shù)學(xué)者認為富含-3多不飽和脂肪酸的腸外營養(yǎng)對老年患者的臨床預(yù)后和康復(fù)進程有益。對老年患者進行腸外營養(yǎng)之初應(yīng)考

16、慮添加必要的維生素和礦物質(zhì)。證 據(jù)第三十七張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月中心靜脈全合一：處方配伍禁忌或差錯；易污染和產(chǎn)生雜質(zhì)；穩(wěn)定性差等；工業(yè)化多腔袋血流感染 醫(yī)療費用周圍靜脈： 腸外營養(yǎng)時間不足1014d；滲透壓不宜超過850mosmL。減少導(dǎo)管相關(guān)性感染；證 據(jù)第三十八張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月2.一般建議每天非蛋白能量供給為83.6125.4kj/kg，蛋白質(zhì)供給為1.01.5g/kg。（B）1.腸內(nèi)營養(yǎng)是營養(yǎng)支持治療的首選。當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足患者總熱量的60%或有腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌和不耐受時，應(yīng)選用腸外營養(yǎng)。（C）3.腸外營養(yǎng)處方建議糖脂雙能源，脂肪比例可適當(dāng)增加

17、（不超過非蛋白熱卡的50%） 4.藥理劑量的魚油脂肪乳適用于外科手術(shù)后患者，可改善臨床結(jié)局。（A） 推薦意見第三十九張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月6.老年患者腸外營養(yǎng)制劑同成人制劑使用相同：對危重征或有特殊代謝需求的老年患者，建議根據(jù)個體化的腸外營養(yǎng)處方配置全合一制劑；對病情穩(wěn)定特別是實施家庭腸外營養(yǎng)的老年患者，可考慮用工業(yè)化多腔袋制劑，減少血流感染風(fēng)險。（B） 5.危重癥患者也應(yīng)將魚油脂肪乳作為腸外營養(yǎng)處方的一部分加以考慮。（B）注重微營養(yǎng)素的補充。（B） 7.不超過1周的腸外營養(yǎng)首選外周靜脈輸注；經(jīng)外周中心靜脈置管（PICC）是較長時間腸外營養(yǎng)輸注途徑。(C)050607推薦意

18、見第四十張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月并發(fā)癥種類與成人相仿，但發(fā)生率相對較高。腸外腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的監(jiān)測與處理 PART SIX06第四十一張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月腸外營養(yǎng):置管并發(fā)癥;輸注路徑并發(fā)癥;營養(yǎng)代謝并發(fā)癥等。腸內(nèi)營養(yǎng):機械性;胃腸道;代謝性;感染性和精神心理等。再喂養(yǎng)綜合征證 據(jù)第四十二張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月1.老年患者腸外營養(yǎng)首選外周靜脈途徑，但營養(yǎng)液滲透壓不宜超850mOsm/L，短期應(yīng)用可減少靜脈炎發(fā)生。（B）3.常規(guī)監(jiān)測肝腎功能、血脂、血糖等代謝相關(guān)指標。（C）5.經(jīng)胃管飼腸內(nèi)營養(yǎng)最初48h內(nèi)，應(yīng)每4h監(jiān)測胃殘余量。（B）管飼

19、時抬高床頭3045角有益于降低誤吸風(fēng)險。（A）2.只有在懷疑發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血性感染時才進行導(dǎo)管培養(yǎng)。（B）預(yù)防性應(yīng)用抗生素對預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染并無益處。（A）4.輸注腸內(nèi)營養(yǎng)之前，應(yīng)確認導(dǎo)管位置，使用過程中如疑有移位，應(yīng)行影像學(xué)檢查。（B）6.對于有再喂養(yǎng)綜合征風(fēng)險的老年患者，應(yīng)常規(guī)監(jiān)測患者電解質(zhì)及代謝物水平，糾正水電解質(zhì)紊亂和補充維生素B1。（B）推薦意見第四十三張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月圍術(shù)期 慢性阻塞性肺疾?。–OPD） 肌肉減少癥 阿爾茨海默?。ˋD）壓瘡 惡性腫瘤 終末期 特殊疾病的老年患者營養(yǎng)支持 PART SIX07第四十四張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月1

20、.對于中重度營養(yǎng)不良的老年患者，大手術(shù)前應(yīng)給予710d的營養(yǎng)支持。(A)2.對于無營養(yǎng)風(fēng)險的老年患者，圍術(shù)期接受單純糖電解質(zhì)輸液已經(jīng)足夠。（A）3.無特殊誤吸風(fēng)險和胃排空障礙的老年患者，建議僅需麻醉前2h禁水。（A）4.老年患者管飼腸內(nèi)營養(yǎng)推薦使用輸注泵，以較低的滴速（1020ml/h）開始，可能需要57d才能達到目標喂養(yǎng)量。（C）5.對于有營養(yǎng)支持指征的老年圍術(shù)期患者，經(jīng)由腸內(nèi)途徑無法滿足能量需要（60%的熱量需要）時，可考慮補充腸外營養(yǎng)。（C）6.老年接受腹部手術(shù)患者，如果術(shù)后需要營養(yǎng)支持，推薦關(guān)腹前放置較細的空腸造口管或鼻空腸管，術(shù)后早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)。圍手術(shù)期推薦意見第四十五張，PPT共

21、五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月1.COPD患者營養(yǎng)不良發(fā)生幾率高，需監(jiān)測其體質(zhì)量及體質(zhì)指數(shù)變化，應(yīng)用綜合營養(yǎng)評價工具（如微型營養(yǎng)評定）評估其營養(yǎng)狀況。（B）2.COPD患者需行骨密度檢查，骨量減少或骨質(zhì)疏松患者，根據(jù)個體情況補充鈣劑和維生素D。（B）3.穩(wěn)定期COPD患者應(yīng)加強營養(yǎng)管理，建議高單不飽和脂肪酸低碳水化合物飲食，根據(jù)個體情況給予經(jīng)口營養(yǎng)補充劑。（C）4.緩解期COPD患者多存在營養(yǎng)風(fēng)險，建議加強飲食指導(dǎo)，可給予經(jīng)口營養(yǎng)補充劑。（B）5.接受機械通氣的COPD患者，腸內(nèi)營養(yǎng)為主必要時補充腸外營養(yǎng)，以保證足量的能量和氮供給。脂肪提供總熱量的20%40%較為合適。（B）6.體質(zhì)量下降或食

22、欲下降的COPD患者，在補充足夠熱量的同時，可給予甲地孕酮。（B） COPD推薦意見第四十六張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月肌肉減少癥1.平衡蛋白質(zhì)和能量的補充作為綜合治療的一部分，可能對于預(yù)防和逆轉(zhuǎn)肌肉減少癥有效。（A）2.腎功能正常者的老年人總蛋白推薦攝入量為1.01.5gkg-1d-1(B),蛋白質(zhì)應(yīng)均勻分配到每餐中。（C）3.高生物學(xué)效價的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)至少占1/2，補充富含亮氨酸的口服氨基酸營養(yǎng)補充劑有助于促進肌肉蛋白質(zhì)的合成。（B）4.應(yīng)將補充維生素D納入輔助治療，以減少跌倒和骨折的發(fā)生，維生素D補充劑量應(yīng)至少為7001000IU/d。（A）5.推薦進行抗阻和有氧運動，每周3次，每次2030min。（A）6.短期抗阻運動可促進力量和步速。（A） 有氧運動可有效提高質(zhì)量生命年。（A） 推薦意見第四十七張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月阿爾茨海默?。ˋD） 1.AD患者存在營養(yǎng)不足風(fēng)險，應(yīng)常規(guī)進行營養(yǎng)狀況的評估，特別是體質(zhì)量的監(jiān)測。（D）2.積極飲食干預(yù)與改善生活習(xí)慣、補充多種維生素、聯(lián)合應(yīng)用抗抑郁藥及膽堿酯酶抑制劑可改善早期AD患者的認知功能。(C)3.早期AD患者若發(fā)現(xiàn)有營養(yǎng)不良風(fēng)險，則應(yīng)行經(jīng)口補充營養(yǎng)。（B）4.晚期AD無法進食患者，可考慮管飼。有條件者可采用內(nèi)鏡下胃造口。（B） 推薦意見第四十八張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于