安全工程師考試案例分析練習(xí)22

1、安全工程師考試案例分析練習(xí)22安全工程師考試案例分析練習(xí)（22）案例68鋼水外泄爆炸事故一、事故經(jīng)過某年某月x日00： 20，某鋼鐵集團所屬煉鋼 股份公司煉鋼車間1號轉(zhuǎn)爐出第一爐鋼。該車間 清渣班長（兼指吊工）陳某到鋼包房把1號鋼包 車開到吹氬處吹氬。00： 30，陳把鋼包車開到起 吊位置，天車工劉某駕駛著3號80 t天車落鉤掛 包（雙鉤）準(zhǔn)備運到4號連鑄機進行鑄鋼。陳站 在鋼包東側(cè)（正確位置應(yīng)站在鋼包5 m處）進行 指揮掛包。陳看到東側(cè)鉤掛好后，以為西側(cè)鉤也 掛好了，就吹哨明示起吊。天車工聽到起吊哨聲 后開始起吊。開車后由1號爐方向向4號車行駛 約8 m后，班長指吊工陳某發(fā)現(xiàn)天車西側(cè)掛鉤沒

2、有掛到位，鉤尖頂在鋼包耳軸中間，鋼包傾斜隨 時都有滑落墜包的危險，陳立即吹哨示意落包。在2號烘烤器工作的清渣工、吹氬工聽到陳的哨 聲后也發(fā)現(xiàn)天車西側(cè)鉤沒掛好，便一同與陳追著 天車喊停車，并對在天車下滑板作業(yè)場地1號包 坑作業(yè)的滑板工施某等人及在3號包坑作業(yè)的山東某耐火材料公司的滑板工盧某等人喊：“快 跑，鉤沒掛上！”（每坑相距5 m）。當(dāng)天車行 駛到三號包坑上方時，天車工劉某聽到地面多人 的喊聲，立即停車。在急剎車的慣性作用下, 側(cè)頂在鋼包耳軸的吊鉤脫離鋼包軸，鋼包嚴(yán)重傾 斜（鋼包白重30t，鋼水40 t）掙彎東側(cè)吊鉤后 脫鉤墜落地面，鋼水灑地后因溫差而爆炸（鋼水 溫度l 640C ）在一號坑

3、包作業(yè)的3名工人先是 趙某聽到鋼包墜地“咣當(dāng)”一聲側(cè)頭一看鋼包墜 落，鋼水外泄，轉(zhuǎn)身向東側(cè)大門逃生，邊跑邊呼 喊，跑了約15 m之后摔倒。施等2人隨后跑到 趙身邊時被一股爆炸的鋼水嚴(yán)重灼傷。趙被灼成 輕傷。距離鋼包墜地最近的3名山東某耐火材料 公司的工人2名當(dāng)即死亡，1名在被送往醫(yī)院經(jīng) 搶救無效死亡。施等2人被送往急救中心搶救。集團公司領(lǐng)導(dǎo)和市里有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)接到事故通 知后立即趕到現(xiàn)場組織搶救人員、恢復(fù)生產(chǎn)。這是一起嚴(yán)重的起重傷害事故，事故造成了 3人死亡、2人重傷和1人輕傷，事故直接損失 30萬元。二、事故原因1.直接原因（1）3號天車起吊鋼水包時，西側(cè)掛鉤沒有完全掛住鋼包的耳軸，而是鉤頂尖

4、在耳軸的軸 桿中側(cè)，形成鉤與耳軸“線”接觸。指吊工陳某指 揮起吊時站位不對，只能看到掛鉤掛住東側(cè)鋼包 耳軸上，而沒有到西側(cè)檢查確定后是否掛住就吹 哨指揮起吊。造成鋼包受力不均勻、傾斜，隨時 都有墜包的危險，因剎車慣性力使西側(cè)板鉤從耳 軸上脫落，掙彎東側(cè)耳軸鋼包墜地傾翻是造成重 大傷亡責(zé)任事故的直接原因。（2）天車工劉某違規(guī)操作，發(fā)現(xiàn)陳指車工 站位不對沒有告示，啟車時沒有按操作規(guī)程“點 動”、“試閘”、“后移”、“準(zhǔn)起吊”操作，造成中 途急剎車慣性力作用下鋼包西側(cè)板鉤脫落，鋼包 受力不均勻掙彎東側(cè)掛鉤后墜地傾翻的重大傷 亡責(zé)任事故的直接原因。2.間接原因（1）生產(chǎn)確認(rèn)制、責(zé)任制、安全操作規(guī)程 實

5、施不到位。煉鋼股份公司確認(rèn)制第一條、第三款規(guī) 定：“要保證做到確認(rèn)、確實、確認(rèn)安全無誤再進行作業(yè)”。指吊工安全操作規(guī)程規(guī)定：“指 吊金屬液體，必須站在安全地方，確認(rèn)無誤方可 指吊”，指車工陳某在沒有確認(rèn)兩側(cè)吊鉤掛靠就 指吊。天車工在明知指車工在一側(cè)指揮，沒有確 認(rèn)兩側(cè)吊鉤是否掛靠就位的情況下就吹哨起吊， 兩道工序操作嚴(yán)重違章，造成重大責(zé)任事故的發(fā) 生。該廠廠規(guī)、廠制齊全，車間班組記錄完備， 但如同虛設(shè)，落不到實處，有關(guān)安全管理人員檢 查督促不到位。（2）立體交叉作業(yè)安全隱患重大，安全生 產(chǎn)保障措施不利。該廠煉鋼產(chǎn)量現(xiàn)已超出原設(shè)計能力。雖然廠 房做了擴充改造，生產(chǎn)場地仍不能滿足生產(chǎn)需 要。由于生

6、產(chǎn)工藝銜接的需要換鋼包滑板作業(yè)與 天車空中行駛形成交叉作業(yè)，是安全生產(chǎn)的重大 隱患。但該廠對此重大隱患缺少有利的安全措 施，沒有采取專人監(jiān)護和統(tǒng)一指揮的作業(yè)方式， 只是按吊物下不許有人作業(yè)的規(guī)定，要求地面作 業(yè)人員來車時躲閃，但在實際作業(yè)中作業(yè)工人安全意識不強，習(xí)慣性操作，忙于作業(yè)時根本就不 躲閃。（3）生產(chǎn)車間噪音較強，天車行駛時預(yù)警 鈴聲較弱，很難聽到。因此，發(fā)生事故躲閃不及。 再者，天車行駛時頻率較大,來回躲閃影響作業(yè)。（4）作業(yè)場地狹小，出現(xiàn)鋼包墜地事故， 鋼水四溢爆炸，根本無法躲閃，出現(xiàn)傷亡事故是 必然的。三、事故責(zé)任劃分及處理（1）煉鋼車間清渣班長（兼指吊工）陳某， 在沒有去鋼包另

7、一側(cè)檢查掛鉤是否掛靠到位的 情況下，違章指揮起吊鋼包。違反了指吊工安 全操作規(guī)程中：“指吊金屬液體，必須站在安 全地方，確認(rèn)無誤方可指吊”、“指揮吊物時，必 須將被吊物體拴掛牢固”等有關(guān)規(guī)定和要求。由 于陳某違章指揮宜接導(dǎo)致該起重大傷亡事故的 發(fā)生，是該事故的宜接責(zé)任者，應(yīng)對事故承擔(dān)宣 接責(zé)任，建議司法機關(guān)追究其刑事責(zé)任。（2）運檢車間天車工劉某，在明知指車工 站位不對不能確認(rèn)另一側(cè)吊鉤是否掛靠的情況 下，聽從指揮盲目起吊。起吊鋼包時分別進行點動試閘即起吊行車。接到危險信號后，操作不當(dāng)， 違反了嚴(yán)禁快速定點停車等天車工崗位安全操 作規(guī)程及天車工確認(rèn)制的有關(guān)規(guī)定。由于 其違章作業(yè)致使該起重大傷亡事故發(fā)生，是該事 故的直接責(zé)任者，對該事故承擔(dān)直接責(zé)任。建議 司法機關(guān)追究其刑事責(zé)任。（3）煉鋼車間清渣工段工段長，負(fù)責(zé)清渣 工段的安全工作，負(fù)責(zé)組織工段的安全活動。對 工段職工進行安全教育和培訓(xùn)，向職工提出安全 生產(chǎn)要求等。其工段班長，日常作業(yè)中對指吊金 屬液體作業(yè)的危險認(rèn)識不足，違規(guī)指揮，暴露出 工段的安全只停留在口頭上，未落到實處。工段 長對該事故負(fù)有不可推卸的責(zé)任，給予其行