研大考研-腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎

1、研大考研-腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎講授目的和要求掌握腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷及鑒別診斷和防治原則發(fā)病機(jī)制：只有當(dāng)感染的結(jié)核桿菌較多、毒力較強(qiáng)、人體免疫功能低下和腸道局部防御能力削弱時(shí)發(fā)病感染途徑：主要經(jīng)口感染；血行播散少見(jiàn)；腹腔內(nèi)結(jié)核直接蔓延腸結(jié)核病理分型： 潰瘍型感染菌量多、毒力大 增生型機(jī)體免疫狀況良好，感染輕 混合型常見(jiàn)部位及原因：主要位于回盲部，其次升結(jié)腸、空腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸闌尾、十二指腸以及乙狀結(jié)腸原因：腸內(nèi)容物停留時(shí)間長(zhǎng)；回盲部淋巴組織豐富臨床表現(xiàn)1 腹痛：右下腹2 腹瀉與便秘：潰瘍型腹瀉 增生型便秘3 腹部包塊4 全身癥狀和腸外結(jié)核表現(xiàn)診斷實(shí)驗(yàn)室檢查1 貧血

2、2 ESR增快3 便檢可有紅、白細(xì)胞，OB陽(yáng)性4 結(jié)核菌素試驗(yàn)呈陽(yáng)性X線(xiàn)檢查1 X線(xiàn)鋇影跳躍征：潰瘍性腸結(jié)核2 腸腔變窄，腸段縮短變形、回腸盲腸角度消失潰瘍結(jié)腸鏡檢查腸結(jié)核呈環(huán)狀，長(zhǎng)徑與長(zhǎng)軸垂直腸傷寒潰瘍呈橢圓形，長(zhǎng)徑與長(zhǎng)軸平行克羅恩病縱行裂隙狀潰瘍性結(jié)腸炎位于黏膜和黏膜下層的淺表性潰瘍內(nèi)鏡下表現(xiàn)鑒別1 Crohns病2 結(jié)腸癌3 阿米巴或血吸蟲(chóng)性肉芽腫4 淋巴瘤鑒別診斷治療休息與營(yíng)養(yǎng)抗結(jié)核治療手術(shù)治療 完全性腸梗阻 急性腸穿孔 腸道大出血不能止血 診斷困難需要剖腹探查 結(jié)核性腹膜炎 由于結(jié)核分枝桿菌引起的慢性彌漫性腹膜感染，見(jiàn)于任何年齡，青壯年多見(jiàn)，女性男性。男女比例為1：2。二、病因和發(fā)病

3、機(jī)制 繼發(fā)于肺結(jié)核或體內(nèi)其它部位結(jié)核灶，引起結(jié)核分枝桿菌感染腹膜。 感染途徑：1.直接蔓延：是主要感染途徑，常見(jiàn)有腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核、輸卵管結(jié)核、腸結(jié)核等； 2.血行播散。三、病理 本病病理特點(diǎn)：滲出、黏連、干酪三型，前兩型多見(jiàn)，滲出型最多，其次為黏連型。 在本病的發(fā)展過(guò)程中可兩型或三型病變并存，稱(chēng)為混合型。 因原發(fā)病灶與感染途徑不同，及病理類(lèi)型及機(jī)體反應(yīng)性的不同，發(fā)病急緩不一，癥狀輕重不同。 一般起病緩慢，早期癥狀輕微，少數(shù)起病急驟，以急性腹痛或驟起高熱為主；有時(shí)起病隱匿，無(wú)明顯癥狀，有時(shí)腹腔手術(shù)或尸解時(shí)才發(fā)現(xiàn)。四、臨床表現(xiàn) 1. 全身癥狀：結(jié)核中毒癥狀。 低熱或中度發(fā)熱為主，1/3可有馳張熱

4、，少數(shù)稽留熱。 高熱伴有明顯毒血癥者，主要見(jiàn)于滲出型、干酪型，或 伴有粟粒型肺結(jié)核、干酪樣肺炎等嚴(yán)重結(jié)核病者。 2. 腹痛： 腹痛由腹膜炎引起，常和活動(dòng)性腸結(jié)核、腸系膜淋 巴結(jié)結(jié)核或盆腔結(jié)核有關(guān)。 腸梗阻時(shí)可有絞痛。 偶可表現(xiàn)為急腹癥，系因腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核或腹腔內(nèi)其他結(jié)核的干酪樣壞死病灶破潰引起，或腸結(jié)核急性穿孔引起。3. 腹部觸診腹部柔韌感：腹膜受到輕度刺激或有慢性炎癥的一 種表現(xiàn) 4. 腹水 少量至中量的腹水5. 腹部包塊 常見(jiàn)于粘連型和干酪型6. 腹瀉五、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查（一）血液檢查： 腹腔結(jié)核病灶急性擴(kuò)散或干酪型患者，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，以淋巴細(xì)胞升高為主。 病程長(zhǎng)或病變活動(dòng)者，可有輕至

5、中度貧血。 血沉升快，提示病變活動(dòng)。 PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性有助于本病診斷。 （二）腹水檢查： 性狀草黃色滲出液，靜置后可有自然凝固塊， 少數(shù)可為血性，偶見(jiàn)乳糜性。 化驗(yàn)白細(xì)胞數(shù)500*106L， 以淋巴細(xì)胞為主 SAAG11g/L 腹水葡萄糖3.4mmol/L，PH7.35提 示細(xì)菌感染 腹水腺苷酸脫氨酶增高，提示結(jié)核性腹膜炎。 腹水結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性率低。 漏出液 滲出液外觀(guān) 澄清 微混濁和膿性 淡黃色、漿液性 草黃、血性、乳糜性比重 1.018 蛋白定性 陰性 陽(yáng)性蛋白定量 30 g/L白細(xì)胞計(jì)數(shù) 500 106/L（三）XRAY： 發(fā)現(xiàn)腸粘連、腸瘺、腸外腫塊、腹水等。 胸片可發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核、胸膜炎等， 腹平片可見(jiàn)到鈣化影。 （四）腹腔鏡診斷困難時(shí) 腹膜充血、水腫、漿膜失去光澤、腹膜、網(wǎng)膜、內(nèi)臟表面有散在或集聚的灰白色粟粒樣結(jié)核結(jié)節(jié)，活組織檢查病理可確診。 廣泛粘連者禁用腹腔鏡檢查六 并發(fā)癥 腸瘺干酪型 腸梗阻粘連型七 鑒別診斷1 以腹水為主要表現(xiàn) 惡性腫瘤、肝硬化腹水、其他2 以腹部包塊為主要表現(xiàn) 腹部腫瘤、克羅恩病3 以發(fā)熱為主要表現(xiàn) 感染、腫瘤、自身免疫性4以急腹癥為主要表現(xiàn) 八 治療 （一）一般治療：休息營(yíng)養(yǎng) （二）抗結(jié)核治療：早期、適量、聯(lián)合、規(guī) 則、全程。 療效較腸結(jié)核差，宜聯(lián)合用藥，療程