階段性康復(fù)治療評(píng)估記錄單

1、范文范例參考指導(dǎo)蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院階段性康復(fù)治療評(píng)估記錄單日常生活活動(dòng)能力 （ADL ）評(píng)價(jià)表姓名性別年齡住院號(hào)科別 (病區(qū) )床號(hào)診斷評(píng)分項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)/大便5=偶爾失0= 失禁 ；10= 能控制禁；小便5=偶爾失0= 失禁 ；10= 能控制禁；5=獨(dú)立洗修飾0=需幫助；臉、梳頭、刷牙、剃須用廁5= 需部分幫0= 依賴(lài)10= 自理助；5= 需部分幫10=全面自吃飯0=依賴(lài)助（夾菜、理盛飯）;移動(dòng)0=完全 依5= 需大量幫10= 需少量 15=自理word 格式整理范文范例參考指導(dǎo)賴(lài)，不能坐助（2人），幫助（1人）能坐 ；或指導(dǎo)10=需一人15=獨(dú)自步活動(dòng)步5= 在輪椅上幫助步行0= 不能動(dòng)行（

2、可用輔行獨(dú)立活動(dòng) ；（體力或語(yǔ)助工具 ）言指導(dǎo)10=自理5= 需部分幫（系開(kāi)紐穿衣0= 依賴(lài)助；扣、拉鏈、穿鞋等 ）5=需幫助上樓梯0= 不能（體力或語(yǔ)10=自理言指導(dǎo) ）洗澡0= 依賴(lài)5= 自理合計(jì)得分評(píng)價(jià)醫(yī)師蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院階段性康復(fù)治療評(píng)估記錄單Fugl Meyer平衡功能測(cè)試表姓名性別年齡住院號(hào)word 格式整理范文范例參考指導(dǎo)科別 (病區(qū) )床號(hào)診斷項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)得分月日月 日月日支持坐位0分：不能保持平衡1分：能保持平衡 ，但不超過(guò) 5 分鐘2分：能保持平衡 ，超過(guò) 5分鐘健側(cè)展翅反應(yīng)0分：被推動(dòng)時(shí) ，無(wú)肩外展及伸肘分：健肢有不完全反應(yīng)分：健肢有正常反應(yīng)患側(cè)展翅反應(yīng)0 分：被推動(dòng)時(shí)

3、 ，患肢無(wú)外展及伸肘分：患肢有不完全反應(yīng)分：患肢有正常反應(yīng)支持站立0 分：不能站立分：完全在他人幫助下站立分：1 人幫助站立 1 分鐘無(wú)支持站立0分：不能站立1分：站立少于1 分鐘或身體搖擺2分：站立平衡多于1 分鐘健肢站立0分：維持平衡少于12 秒1分：維持平衡49 秒2分：維持平衡多于9 秒患肢站立0分：維持平衡少于1-2 秒1分：維持平衡4-9 秒2分：維持平衡多于9 秒合計(jì)得分評(píng)價(jià)醫(yī)師蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院階段性康復(fù)治療評(píng)估記錄單精神狀態(tài)簡(jiǎn)易速檢表 （MMSE ）word 格式整理范文范例參考指導(dǎo)姓名性別年齡住院號(hào)科別 (病區(qū) )床號(hào)診斷得分序號(hào)項(xiàng)目月日月日月日今年的年份 ？現(xiàn)在是什么季節(jié)

4、 ？現(xiàn)在是幾月份 ？今天是幾號(hào) ？今天是星期幾 ？你現(xiàn)在在哪一省 （市）？你現(xiàn)在在哪一縣 （區(qū)）？你現(xiàn)在在哪一鄉(xiāng) （鎮(zhèn)、街道 ）？這里是什么地方 ？你現(xiàn)在在哪一層樓上 ？復(fù)述：皮球復(fù)述：國(guó)旗復(fù)述：樹(shù)木100 7是多少？93 786 779 772 7word 格式整理范文范例參考指導(dǎo)回憶：皮球回憶：國(guó)旗回憶：樹(shù)木辨認(rèn)：鉛筆辨認(rèn)：手表（2）復(fù)述 ：四十四只石獅子說(shuō)一回完整句子用右手拿紙將紙對(duì)折放在右腿上按圖片 ：閉眼睛 （ 1）按樣作圖合計(jì)得分評(píng)價(jià)醫(yī)師蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院階段性康復(fù)治療評(píng)估記錄單偏癱步態(tài)分析評(píng)價(jià)表姓名性別年齡住院號(hào)科別(病區(qū))床號(hào)診斷評(píng)價(jià)項(xiàng)目月日月日月日支關(guān)足尖先著地word 格式

5、整理范文范例參考指導(dǎo)全腳掌同時(shí)著地內(nèi)翻 (支撐期初期 )內(nèi)翻 (全支撐期 )足跟先著地 (幾乎正常 )折膝膝中重度膝反張關(guān)輕度膝反張節(jié)稍屈曲位穩(wěn)定正常髖軀干前傾關(guān) 1、外旋 2、內(nèi)旋 3、外展 4、內(nèi)收節(jié) 穩(wěn)定 ，幾乎正常足下垂 ，足尖拖地踝內(nèi)翻關(guān)過(guò)度屈曲節(jié)擺旋轉(zhuǎn) (內(nèi)，外)動(dòng)屈曲不充分期膝膝弛緩關(guān)過(guò)度屈曲節(jié)幾乎正常髖劃圈word 格式整理范文范例參考指導(dǎo)關(guān)髖上提節(jié)僵直外旋 (擺動(dòng)初期 )外旋 (全擺動(dòng)期 )1、內(nèi)旋2、外展3、內(nèi)收過(guò)度屈曲幾乎正常評(píng)價(jià)醫(yī)師蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院階段性康復(fù)治療評(píng)估記錄單失用評(píng)價(jià)記錄表姓名性別年齡住院號(hào)科別 (病區(qū) )床號(hào)診斷得分序號(hào)項(xiàng)目月日月日月日臉轉(zhuǎn)向側(cè)方頭左、右

6、屈曲聳肩身體旋轉(zhuǎn)肘關(guān)節(jié)屈曲手掌向上word 格式整理范文范例參考指導(dǎo)握拳用手摸頭膝關(guān)節(jié)屈伸用腳尖劃圓圈伸出舌頭劃火柴沏茶脫穿外衣用手模仿構(gòu)形擺火柴圖形畫(huà)幾何圖形合計(jì)得分評(píng)價(jià)醫(yī)師蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院階段性康復(fù)治療評(píng)估記錄單失認(rèn)評(píng)價(jià)記錄表姓名性別年齡住院號(hào)科別 (病區(qū) )床號(hào)診斷得分序號(hào)項(xiàng)目月日月日月日身體部位的認(rèn)知手指的認(rèn)知word 格式整理范文范例參考指導(dǎo)交叉運(yùn)動(dòng)左右判定半側(cè)身體部位失認(rèn)疾病失認(rèn)癥半側(cè)喪失感觸覺(jué)失認(rèn)聽(tīng)覺(jué)失認(rèn)半側(cè)空間失認(rèn)地圖辯向障礙物體失認(rèn)相貌失認(rèn)顏色失認(rèn)形狀失認(rèn)失算失寫(xiě)合計(jì)得分評(píng)價(jià)醫(yī)師蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院階段性康復(fù)治療評(píng)估記錄單抑郁自評(píng)量表 （Self-Rating Deprssi

7、on Scale，SDS）word 格式整理范文范例參考指導(dǎo)姓名性別年齡住院號(hào)科別 (病區(qū) )床號(hào)診斷序號(hào)項(xiàng)目1234我覺(jué)得悶悶不樂(lè) ，情緒低沉我覺(jué)得一天之中早晨最差我一陣陣哭出來(lái)或覺(jué)得想哭我晚上睡眠不好我吃的比平常少我與異性密切接觸時(shí)沒(méi)有以往愉快我發(fā)覺(jué)我的體重在下降我有便秘的苦惱我心跳比平時(shí)快我無(wú)緣無(wú)故地感到疲乏我的頭腦沒(méi)有平常清楚我覺(jué)得經(jīng)常做的事情有困難我覺(jué)得不安而平靜不下來(lái)我對(duì)將來(lái)不抱有希望我比平常容易生氣激動(dòng)我覺(jué)得做出決定是困難的我覺(jué)得自己是個(gè)沒(méi)用的人 ，沒(méi)有人需要我我的生活過(guò)得很沒(méi)意思word 格式整理范文范例參考指導(dǎo)我認(rèn)為如果我死了 ，別人會(huì)生活得好些平常感興趣的事我不再感興趣評(píng)價(jià)

8、醫(yī)師填表注意事項(xiàng) ：下面有二十道題 ，每一題后有四個(gè)表格，分別表示 ：1、沒(méi)有或很少時(shí)間 ；2、少部分時(shí)間 ；3、相當(dāng)多時(shí)間 ；4、絕大部分時(shí)間或全部時(shí)間。請(qǐng)仔細(xì)閱讀每一題，把意思弄明白 ，然后根據(jù)您最近一星期的實(shí)際情況在適當(dāng)?shù)姆礁駜?nèi)劃 。（請(qǐng)?jiān)?10 分鐘內(nèi)完成 ）。蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院階段性康復(fù)治療評(píng)估記錄單焦慮自評(píng)量表 （Self-Rating Anxiety Scale，SAS）姓名性別年齡住院號(hào)科別 (病區(qū) )床號(hào)診斷序號(hào)項(xiàng)目1234我覺(jué)得并平常容易緊張和著急我無(wú)緣無(wú)故地感到害怕我容易心里煩亂或覺(jué)得驚恐我覺(jué)得我可能將要發(fā)瘋word 格式整理范文范例參考指導(dǎo)我覺(jué)得一切都不好 ，會(huì)發(fā)生什么

9、不幸我手腳發(fā)抖打顫我因?yàn)轭^痛 、頭頸痛和背痛而苦惱我感覺(jué)容易衰弱和疲乏我覺(jué)得心煩 ，不能安靜坐著我覺(jué)得心跳得很快我因?yàn)橐魂囮囶^暈而苦惱我有暈倒發(fā)作或覺(jué)得要暈倒似的我覺(jué)得憋氣 ，呼吸不暢我手腳麻木和刺痛我因?yàn)槲竿春拖涣级鄲牢页３Ｒ”阄业氖殖３Ｊ浅睗竦奈夷樇t發(fā)熱我不易入睡 ，并且一夜睡得都不好我作惡夢(mèng)評(píng)價(jià)醫(yī)師填表注意事項(xiàng) ：下面有二十道題 ，每一題后有四個(gè)表格，分別表示 ：1、沒(méi)有或很少時(shí)間 ；2、少部分時(shí)間 ；3、相當(dāng)多時(shí)間 ；4、絕大部分時(shí)間或全部時(shí)間。word 格式整理范文范例參考指導(dǎo)請(qǐng)仔細(xì)閱讀每一題，把意思弄明白 ，然后根據(jù)您最近一星期的實(shí)際情況在適當(dāng)?shù)姆礁駜?nèi)劃 。（請(qǐng)?jiān)?10 分

10、鐘內(nèi)完成 ）。蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院階段性康復(fù)治療評(píng)估記錄單日常生活活動(dòng)能力 （ADL ）評(píng)價(jià)表姓名性別年齡住院號(hào)科別 (病區(qū) )床號(hào)診斷評(píng)分項(xiàng)目填表說(shuō)明評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)/大5=偶爾失1指 1 周內(nèi)情況偶爾=1 周1次0=失禁；10= 能控制便禁；指 24-48h情況 “偶爾 ”指1 次/ 天，插小5=偶爾失2尿管的病人能獨(dú)立完全管理尿管也給0=失禁；10= 能控制便禁；分5=獨(dú)立洗修 指 24-48h 情況 ，由看護(hù)者提供工具也0=需幫3臉、梳頭、飾 給 5 分：如擠好牙膏 ，準(zhǔn)備好水等助；刷牙、剃須用 病人應(yīng)能自己到廁所及離開(kāi)，5 分指5=需部分40= 依賴(lài)10= 自理廁 能做某些事幫助；5吃 能吃任

11、何正常飲食 （不僅是軟飯 ）， 0= 依賴(lài)5=需部分10=全面自word 格式整理范文范例參考指導(dǎo)飯 食物可由其他人做或端來(lái)。 5 分指別幫 助 （ 夾 理人夾好菜后病人自己吃。菜、盛飯） ;5=需大量指從床到椅子然后回來(lái)， 0分=坐不 0= 完全依10= 需少量移幫助（215= 自理6穩(wěn)，須兩個(gè)人攙扶 ；5 分=1個(gè)強(qiáng)壯的賴(lài)，不能幫助（1動(dòng)人），能人 / 熟練的人 /2 個(gè)人幫助 ，能站坐人）或指導(dǎo)坐；活 指在院內(nèi) ，屋內(nèi)活動(dòng) ，可以借助輔助10= 需一人15= 獨(dú)自5=在輪椅動(dòng) 工具 。 如果用輪椅 ，必須能拐彎或自幫助步行步行（可70= 不能動(dòng)上獨(dú)立活步 行出門(mén)而不須幫助 ， 10分 =

12、1 個(gè)未經(jīng)（體力或語(yǔ) 用輔助工動(dòng)；行 訓(xùn)練的人幫助 ，包括監(jiān)督或看護(hù)言指導(dǎo)）； 具）10=自理應(yīng)能穿任何衣服 ， 5 分= 需別人幫助系穿5=需部分（系開(kāi)紐8扣 、拉鏈等 ， 但病人能獨(dú)立披上外0= 依賴(lài)衣幫助；扣、拉鏈、套。穿鞋等 ）上5=需幫助9樓10 分 = 可獨(dú)立借助輔助工具上樓0= 不能（體力或語(yǔ) 10= 自理梯言指導(dǎo) ）洗5 分= 必須能不看著進(jìn)出浴室，自己擦100= 依賴(lài)5= 自理澡洗；淋浴不須幫助或監(jiān)督，獨(dú)立完成合計(jì)得分word 格式整理范文范例參考指導(dǎo)蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院階段性康復(fù)治療評(píng)估記錄單康復(fù)治療記錄姓名性別年齡住院號(hào)科別 (病區(qū) )床號(hào)診斷次日/月時(shí)間內(nèi)容反應(yīng)家屬簽名治療師1234567891011121314151617word 格式整理范文范例參考指導(dǎo)18192021222324歡迎您的光臨，Word文檔下載后可修改編輯雙擊可刪除頁(yè)眉頁(yè)腳謝謝！希望您提出您寶貴的意見(jiàn)，你的意見(jiàn)是我進(jìn)步的動(dòng)力。贈(zèng)語(yǔ)；