基于JCI標(biāo)準(zhǔn)入院護(hù)理評估規(guī)范

1、JCI病人評估實(shí)踐-入院護(hù)理評估 制定依據(jù)：JCI - AOP 患者評估醫(yī)院護(hù)理的所有患者都需要通過醫(yī)院規(guī)定的評估流程確定其醫(yī)療需求。由多個(gè)有資格的人員在不同時(shí)間內(nèi)完成。每位患者初步評估包含對患者身體、心理、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)因素的評估，其中還包括身體檢查和健康史。初步評估形成初步診斷。根據(jù)初步評估確定患者的醫(yī)療和護(hù)理需求，初步評估應(yīng)在患者入院后的前24小時(shí)內(nèi)完成或根據(jù)患者身體狀況提早完成，并寫入臨床記錄。根據(jù)急診患者的醫(yī)療需求和身體狀況，對其進(jìn)行初步的醫(yī)療和護(hù)理評估。根據(jù)營養(yǎng)狀況、功能需求和其他特殊需求對患者進(jìn)行篩查，必要時(shí)讓患者接受進(jìn)一步的評估和治療。根據(jù)疼痛對所有住院患者和門診患者進(jìn)行篩查，并疼

2、痛出現(xiàn)時(shí)進(jìn)行評估。醫(yī)院對其護(hù)理的特殊群體進(jìn)行個(gè)性化初步評估。特殊群體包括：兒童、青少年、年老體弱、絕癥患者/臨終患者、具有劇烈疼痛或慢性疼痛的患者、臨產(chǎn)婦女、終止妊娠的婦女、情緒或精神紊亂的患者、疑似有藥物或酒精依賴的患者、虐待和疏忽行為的受害者、傳染性疾病患者、化療或放療患者、免疫系統(tǒng)受到破壞的患者等13類。根據(jù)臨終患者及其家屬的個(gè)性化需要，對其進(jìn)行評估和再評估。初步評估包括確定出院方案的需求。住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)P97:有病情評估管理制度、操作標(biāo)準(zhǔn)和程序：評估重點(diǎn)范圍、人員資質(zhì)、內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)、時(shí)限和記錄格式。臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)P332-333：實(shí)施以病人為中心的整體護(hù)理，為患者提供適宜

3、的護(hù)理效勞：依據(jù)患者需求制定護(hù)理方案，充分考慮患者生理、心理、社會(huì)、文化因素。對危重患者有風(fēng)險(xiǎn)評估、平安護(hù)理制度和措施。有圍手術(shù)期評估制度。依據(jù)：湖南省三級(jí)醫(yī)院評審2021年成立AOP制度標(biāo)準(zhǔn)小組，成員由醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技人員組成。主要職責(zé)：依照J(rèn)CI標(biāo)準(zhǔn)及衡量要素，結(jié)合衛(wèi)生部、湖南省衛(wèi)生廳標(biāo)準(zhǔn)要求，共同討論制定評估管理制度、實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)文書表單。進(jìn)行院內(nèi)培訓(xùn)，指導(dǎo)臨床一線醫(yī)護(hù)人員實(shí)施。收集意見不斷改進(jìn)與完善制度，確保制度可行性。監(jiān)控臨床執(zhí)行現(xiàn)狀，分析問題，進(jìn)行改進(jìn)。 實(shí)施： 組織架構(gòu)明確醫(yī)護(hù)分工及評估內(nèi)容：門診患者：護(hù)士完成T、P、R、Bp及體重的測量，其他評估由門診醫(yī)師完成 。住院患者：護(hù)

4、理初始評估 ：患者的身體、心理、社會(huì)、疼痛、跌倒風(fēng)險(xiǎn)、營養(yǎng)、功能及經(jīng)濟(jì)等 。護(hù)理再評估 ：生命體征和重要病癥體征進(jìn)行評估，特殊治療，特殊檢查，特殊用藥或手術(shù)前后應(yīng)及時(shí)記錄。 實(shí)施：制度-門診、住院患者評估制度強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)合作：患者一旦被護(hù)理評估篩查確定為特殊人群、壓瘡、疼痛、跌倒、高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及有功能障礙的病人時(shí)，護(hù)士應(yīng)及時(shí)報(bào)告主管醫(yī)生。主管醫(yī)師要認(rèn)真了解入院護(hù)理評估單中的內(nèi)容，并簽名確認(rèn)。主管醫(yī)師要在24小時(shí)內(nèi)根據(jù)患者的情況決定是否需要邀請營養(yǎng)師、康復(fù)醫(yī)生對患者進(jìn)行進(jìn)一步的營養(yǎng)、功能等評估。營養(yǎng)、康復(fù)醫(yī)師收到邀請后48小時(shí)內(nèi)完成評估，同時(shí)與主管醫(yī)生及護(hù)士進(jìn)行溝通，制定相應(yīng)的治療方案。 實(shí)施：制度-

5、門診、住院患者評估制度實(shí)施：制度-護(hù)理評估管理制度評估人員資質(zhì)：注冊護(hù)士入院護(hù)理評估時(shí)限：常規(guī)本班不可超過8小時(shí)內(nèi)完成。明確特殊情況評估要求：搶救、急診手術(shù)，在手術(shù)完畢、病情穩(wěn)定后24小時(shí)內(nèi)完成 。新入院患者立即給予大搶救，住院時(shí)間缺乏4小時(shí)者包含4小時(shí)轉(zhuǎn)院或死亡，可以在護(hù)理記錄單上進(jìn)行說明。 入院評估表的適用范圍：成人通用和產(chǎn)科和兒童兒科、新生兒科 強(qiáng)調(diào)評估目的：在全面評估患者后，準(zhǔn)確提出護(hù)理問題，填寫在診療方案單上 。規(guī)定再評估的工程：對疼痛、壓瘡和跌倒/墜床的風(fēng)險(xiǎn)、或使用約束帶的患者，還需要進(jìn)一步評估 ，填寫在相應(yīng)評估單護(hù)理記錄單 。制度明確了評估實(shí)施過程中的要求：通過詢問和查體客觀、真

6、實(shí)收集數(shù)據(jù)；確保醫(yī)護(hù)一致性；填寫完整；作為正式醫(yī)療表單歸檔。實(shí)施：評估表單-入院護(hù)理評估單包括成人、產(chǎn)科、兒科、新生兒科四種。表格式表單。成人版主要內(nèi)容：患者一般信息：姓名、性別、出生日期等根本資料：民族、婚姻、職業(yè)、文化程度、 來源地、資料提供者、過敏史、入院方式、入院原因門急診診斷、入院時(shí)狀況吸氧、給藥、吸煙史近一年內(nèi)社會(huì)因素：居住環(huán)境及情況、家庭成員、本人對疾病認(rèn)知、有無意外事件近6個(gè)月、宗教信仰、語言溝通、住院期間特殊需求、費(fèi)用、面對疾病預(yù)先安排器官捐贈(zèng)、遺囑、放棄救治、是否有受虐待人群及特殊人群。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)篩查疼痛篩查及評估功能評估：自理能力、活動(dòng)、體位跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評估營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估心

7、理問題評估：近6個(gè)月內(nèi)評估者、責(zé)任護(hù)士、管床醫(yī)生簽名確認(rèn)產(chǎn)科：根本資料內(nèi)增加孕期檢查情況評估。疼痛、跌倒、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、心理評估中針對產(chǎn)婦特點(diǎn)進(jìn)行內(nèi)容的調(diào)整。兒科及新生兒：根本資料內(nèi)增加出生時(shí)狀況、預(yù)防接種史。增加身體評估內(nèi)容疼痛、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、心理評估中針對兒童及新生兒特點(diǎn)進(jìn)行內(nèi)容的調(diào)整。實(shí)施：評估表單-入院護(hù)理評估單表單不能空項(xiàng)，8小時(shí)內(nèi)完成。過敏食物和藥物需用紅筆填寫食物名稱及藥名。 用氧用藥只指靜脈用藥情況是指當(dāng)次就診時(shí)的情況，只需寫出主要的藥名即可。特殊情況評估：有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)者需填寫?防范壓瘡評估記錄單?并張貼高危標(biāo)識(shí) 。疼痛評估3分，需填寫?疼痛評估與處理記錄單?。跌倒/墜床初評分值

8、25分者在?跌倒/墜床再評估單?上再次評分并進(jìn)行相應(yīng)平安措施的勾選，且每班必須在護(hù)理記錄單上進(jìn)行預(yù)防措施的宣教記錄并張貼高危標(biāo)識(shí)。入院護(hù)理評估單中相應(yīng)的突出異常問題應(yīng)該在護(hù)理方案、護(hù)理記錄單上有連續(xù)記錄表達(dá)。 實(shí)施：評估表單-明確書寫標(biāo)準(zhǔn)適用于所有住院患者、急診及留觀患者產(chǎn)科嬰兒室除外主要內(nèi)容：體溫、脈搏、呼吸、血壓、疼痛、大小便、活動(dòng)狀態(tài)、飲食等，每周記錄一次工程：過敏藥物、意識(shí)、身高、體重特色：記錄頻次依據(jù)醫(yī)囑時(shí)間要求，沒有固定時(shí)間點(diǎn)，不重復(fù)記錄在護(hù)理記錄單上。如醫(yī)囑無要求，每天至少常規(guī)記錄一次。空白欄位可記錄?？朴^察工程：瞳孔、血氧飽和度等。要求觀察記錄者必須簽名。實(shí)施：評估表單-生命體征記錄單優(yōu)點(diǎn)：將生命體征監(jiān)測結(jié)果集中記錄在一張表單上。減少重復(fù)記錄。缺點(diǎn)：美觀度不如傳統(tǒng)三測單。