哌拉西林他唑巴坦的臨床應(yīng)用講義

1、哌拉西林他唑巴坦的臨床應(yīng)用療效 安全抗生素的選擇哌拉西林他唑巴坦一、特治星的成分哌拉西林廣譜青霉素類抗生素哌拉西林的抗菌譜陰性菌包括大腸埃希菌，變形桿菌，銅綠假單胞菌，肺炎克雷伯菌，枸櫞酸桿菌等有抗菌活性強(qiáng)陽性菌與氨芐西林相似，對腸球菌有良好的抗菌活性厭氧菌某些擬桿菌和梭菌有一定作用哌拉西林：人工半合成的廣譜青霉素類抗生素對陰性菌作用強(qiáng)，對陽性菌作用于氨芐西林相似，對腸球菌有良好抗菌活性，對某些擬桿菌和梭菌有一定作用汪復(fù)等. 實(shí)用抗感染治療學(xué)(第2版.)人民衛(wèi)生出版社.2012.-內(nèi)酰胺抗生素的作用機(jī)制 抑制轉(zhuǎn)肽酶，使細(xì)菌細(xì)胞壁合成受阻 通過與青霉素結(jié)合蛋白的結(jié)合，使細(xì)菌細(xì)胞破裂。青霉素的敵人

2、青霉素酶 屬于-內(nèi)酰胺酶，作用于青霉素的-內(nèi)酰胺環(huán)，使其水解失去抗菌活性 葡萄球菌產(chǎn)生青霉素酶其他-內(nèi)酰胺酶 AmpC酶、ESBLs，金屬-內(nèi)酰胺酶等 -內(nèi)酰胺酶在 -內(nèi)酰胺類抗生素使用以前就已存在,-內(nèi)酰胺類抗生素的廣泛應(yīng)用，刺激了細(xì)菌產(chǎn)生-內(nèi)酰胺酶的能力-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑的作用機(jī)制 -內(nèi)酰胺酶抑制劑與細(xì)菌產(chǎn)生的-內(nèi)酰胺酶結(jié)合，使其失活，抑制其對-內(nèi)酰胺類抗生素結(jié)構(gòu)的破壞他唑巴坦最強(qiáng)酶抑制劑和最弱產(chǎn)酶誘導(dǎo)劑續(xù)自靈.中國中醫(yī)藥咨詢.2011;3(20):344-345 2. 王睿, 等.中華臨床醫(yī)藥 2001;2(1):8-10名稱分子結(jié)構(gòu)分類抑酶譜抑酶強(qiáng)度穩(wěn)定性誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)酶的作用克拉維

3、酸一代+舒巴坦二代+他唑巴坦三代+他唑巴坦強(qiáng)力、廣譜抑酶作用強(qiáng)度優(yōu)于克拉維酸和舒巴坦，抑制青霉素酶和頭孢菌素酶比舒巴坦強(qiáng)10倍1平行的藥代動(dòng)力學(xué)特征哌拉西林他唑巴坦血漿峰濃度(ug/ml) 4.5g29833.8血漿蛋白結(jié)合率21%23%半衰期1小時(shí)左右1小時(shí)左右體內(nèi)分布廣泛，包括前列腺，炎癥時(shí)腦脊液廣泛，包括前列腺，炎癥時(shí)腦脊液排泄68%以原型由腎臟排泄80%以原型由腎臟排泄，其余在體內(nèi)水解為無活性代謝產(chǎn)物哌拉西林/他唑巴坦的組織濃度組織名稱(用藥劑量)哌拉西林濃度(ug/mL or ug/G) 他唑巴坦?jié)舛?ug/mL or ug/G) 血清1(4.5g) * 46.86.80皮膚4(4.

4、5g) * 94.27.73盆腔附件，闌尾1(4.5g) * 26.59.12腸粘膜1(4.5g) * 31.214.50胰腺1 (mg/kg) * 22.54.30膽總管膽汁3(4.5g 1.2h)630.411.8膽囊膽汁3(4.5g 1.2h)342.37.7膽囊壁3(4.5g 1.4h)49.32.9肺3 (4.5g 1h)67.114.2支氣管分泌物3(4.5g 1h)162.023.7前列腺1(2.25g) * 12.72.58腦脊液2 (4.5g) * 14.12.21松質(zhì)骨321.32.46皮質(zhì)骨3 18.72.29關(guān)節(jié)液5 37.12.8 1.R.Isenman Dig Su

5、rg 1996;13:365-369 2.實(shí)用抗菌藥物學(xué) 1998年第2版 P165,P312 3. Caroline M. Perry, Drugs, 1999 May 4. Sorgel F, et al. Complications Surg. 1993; 12:28-32 5. Boselli E, et al, J Chemother. 2002; 14(1):54-58特治星抗菌譜及對院內(nèi)常見致病菌活性敏感率（%）G（+）菌株G（-）菌株厭氧菌葡萄球菌(甲氧西林敏感)腸球菌腸桿菌科細(xì)菌銅綠假單胞菌脆弱擬桿菌難辨梭狀芽孢桿菌特治星91.99286.391.999.3100頭孢他啶89

6、.5 天然耐藥74.882.3天然耐藥天然耐藥頭孢吡肟97.1 天然耐藥76.565.7天然耐藥天然耐藥頭孢哌酮/舒巴坦NA 天然耐藥75.183.5 NANA亞胺培南98.394998999.514特治星抗菌譜廣，覆蓋G+(包括腸球菌)/G-/厭氧菌/二、抗感染領(lǐng)域中的定位肺部感染腹腔感染其他部位感染2016HAP&VAP指南臨床疑似VAP經(jīng)驗(yàn)性治療HAP初始經(jīng)驗(yàn)治療社區(qū)獲得性肺炎經(jīng)驗(yàn)性治療Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Managemen

7、t of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Clin Infect Dis. 2007;44(suppl 2):S45.醫(yī)院獲得性肺炎抗生素選擇的影響研究目的：評估在歐洲HAP/VAP患者中，經(jīng)驗(yàn)抗生素治療的選擇的影響因素、處方模式及臨床結(jié)局。HAP：未予機(jī)械通氣的院內(nèi)獲得性肺炎。VAP：氣管插管時(shí)無肺炎證據(jù)，插管48h后出現(xiàn)的肺部感染。遲發(fā)VAP：氣管插管5d后出現(xiàn)的VAP。J. Rello et al. Determinants of prescription and choice of empirical therapy for hospit

8、al-acquired andventilator-associated pneumonia. Eur Respir J 2011; 37: 13321339.不同病原菌引起的肺炎的死亡率（包含多重感染）總體死亡率為35.7% HAP與VAP的死亡率無差異 (38.3% versus 34.2%; p0.2).使用不同抗生素治療的死亡率（包含聯(lián)合用藥）AP：anti-pseudomonal 美國外科感染學(xué)會(huì) 2017 最新修訂指南：腹腔內(nèi)感染診治管理A. 一般原則（1）所用方案應(yīng)具有針對常見革蘭陰性腸桿菌科細(xì)菌、革蘭陽性球菌和專性厭氧菌的抗菌活性（1-A）。C. 青霉素類與- 內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)

9、合制劑（4）使用哌拉西林 - 他唑巴坦作為成人和兒童的經(jīng)驗(yàn)性治療（1-A），主要針對較高?；颊呤褂迷撍?，因?yàn)槠淇咕V較廣泛（2-C）。F. 碳青霉烯類（1）使用厄他培南作為較低危成人和兒童的經(jīng)驗(yàn)性治療（1-A）。（3）使用亞胺培南 - 西司他丁或美羅培南作為成人和兒童的經(jīng)驗(yàn)性治療（1-A），但主要只用于較高?；颊?，因?yàn)槠淇咕V較廣泛（2-C）。6. CA-IAI 高危成人患者經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療選擇（2）使用哌拉西林 - 他唑巴坦、多尼培南、亞胺培南、美羅培南或頭孢吡肟 + 甲硝唑作為較高?；颊叩某跏冀?jīng)驗(yàn)治療首選藥（2-A）。頭孢他啶 + 甲硝唑作為這類患者的替代方案（2-B）。氨曲南 + 甲硝唑

10、+ 萬古霉素作為對- 內(nèi)酰胺藥有嚴(yán)重反應(yīng)的高?；颊哂盟帲?-B）。對于較高?；颊?，不要在- 內(nèi)酰胺藥方案中輔助添加氨基糖苷或氟喹諾酮用作經(jīng)驗(yàn)治療（1-B）。7. HA-IAI 成人患者經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療選擇總體原則：（1）評估患者腸球菌屬、MRSA、革蘭陰性菌和念珠菌屬的各自感染風(fēng)險(xiǎn)（2-B）。（2）對于 HA-IAI 患者初始經(jīng)驗(yàn)治療，可使用推薦 CA-IAI 較高?；颊呤褂玫膹V譜抗菌藥。根據(jù)患者感染腸球菌屬、MRSA、耐藥的革蘭陰性菌和念珠菌屬感染風(fēng)險(xiǎn)，考慮添加其他藥物經(jīng)驗(yàn)治療（2-B）。桑福德熱病指南推薦初始治療方案首選 解剖學(xué)部位/診斷/特定情況病原體（通常）推薦治療方案備注首選方案備選方

11、案中耳炎嬰兒、兒童、成人，經(jīng)鼻氣管插管48h后假單胞菌屬，克雷伯桿菌，腸桿菌哌拉西林-他唑巴坦或頭孢他啶或頭孢吡肟或亞胺培南或美羅培南經(jīng)鼻氣管插管48h后約1/2的患者出現(xiàn)滲出性中耳炎中 耳 炎P11 解剖學(xué)部位/診斷/特定情況病原體（通常）推薦治療方案備注首選方案備選方案慢性乳突炎常是混合感染：厭氧菌，金黃色葡萄球菌，腸桿菌，銅綠假單胞菌哌拉西林他唑巴坦3.375g IV q46h 或 4.5g q8h 或 3.375g IV q8h 每次4小時(shí)；亞胺培南；替卡西林克拉維酸；美羅培南慢 性 乳 突 炎P11 解剖學(xué)部位/診斷/特定情況病原體（通常）推薦治療方案備注首選方案備選方案足：局部廣泛

12、炎癥并有全身毒性癥狀。效果有限且昂貴的治療措施：負(fù)壓吸引（傷口抽吸）（Ln 366：1704，2005）；生長因子和高壓氧（CID 43：188，193，2006）金黃色葡萄球菌，無乳鏈球菌（B族），化膿性鏈球菌，厭氧菌靜脈給藥：內(nèi)酰胺/內(nèi)酰胺酶抑制劑+萬古霉素 或 萬古霉素+碳青霉烯類糖 尿 病 足P15 解剖學(xué)部位/診斷/特定情況病原體（通常）推薦治療方案備注首選方案備選方案膽囊膽囊炎，膽管炎，膽源性全身性感染，膽總管梗阻（不完全梗阻：繼發(fā)于腫瘤、結(jié)石、狹窄），膽囊炎可參考：NEJM 358 ：2804，2008腸桿菌科(68%)，場球菌(14%)，擬桿菌(10%)，梭狀芽胞桿菌屬(7%)

13、,念珠菌罕見哌拉西林他唑巴坦或氨芐西林舒巴坦或替卡西林克拉維酸或厄他培南或美羅培南。如有生命危險(xiǎn)：亞胺培南或美洛培南或多尼培南膽 囊P15 解剖學(xué)部位/診斷/特定情況病原體（通常）推薦治療方案備注首選方案備選方案憩室炎，直腸周圍膿腫，腹膜炎（CID 37：997，2003）輕中度住院治療胃腸外用藥：如局限性闌尾周圍腹膜炎、憩室旁膿腫、子宮內(nèi)膜肌炎腸桿菌科，偶見銅綠假單胞菌，擬桿菌屬，腸球菌哌拉西林他唑巴坦3.375g IV q6h或4.5g IV q8h，或氨芐西林-舒巴坦，或替卡西林克拉維酸，或厄他培南，或莫西沙星哌拉西林他唑巴坦對革蘭陰性需氧菌和厭氧菌都有效。對甲硝唑，哌拉西林他唑巴坦耐藥

14、少見。很少有對甲硝唑耐藥的報(bào)告（CID 40：e67，2005；J Clin Micro42：4127，2004）胃 腸P20 解剖學(xué)部位/診斷/特定情況病原體（通常）推薦治療方案備注首選方案備選方案羊膜炎，流產(chǎn)感染擬桿菌，特別是二路普雷沃菌；A，B族鏈球菌；腸道桿菌；沙眼衣原體(哌拉西林他唑巴坦或頭孢西丁或替卡西林克拉維酸或多尼培南或亞胺培南或美羅培南或氨芐西林舒巴坦或厄他培南)+多西環(huán)素；或 克林霉素+（抗假單胞氨基糖苷或頭孢曲松）哌拉西林他唑巴坦的劑量為3.375g IV q6h或4.5g IV q6h或3.375g q8h (輸注4h)生 殖 道P23 解剖學(xué)部位/診斷/特定情況病原體

15、（通常）推薦治療方案備注首選方案備選方案子宮內(nèi)膜肌炎/感染性盆腔靜脈炎產(chǎn)后早期（頭48h）（通常是剖宮產(chǎn)后）擬桿菌，特別是二路普雷沃菌； A，B族鏈球菌；腸道桿菌；沙眼衣原體(哌拉西林他唑巴坦或頭孢西丁或替卡西林克拉維酸或厄他培南或亞胺培南或美羅培南或氨芐西林舒巴坦或)+多西環(huán)素；或 克林霉素+（抗假單胞氨基糖苷或頭孢曲松）哌拉西林他唑巴坦的劑量為3.375g IV q6h或4.5g IV q6h或3.375g q8h (輸注4h)生 殖 道P23 解剖學(xué)部位/診斷/特定情況 病原體（通常）推薦治療方案備注首選方案備選方案急性腎盂腎炎住院患者大腸桿菌最常見，其次是腸球菌哌拉西林他唑巴坦或氟喹諾

16、酮IV或（氨芐西林+慶大霉素）或頭孢曲松。療程14d哌拉西林他唑巴坦或替卡西林克拉維酸或氨芐西林舒巴坦或厄他培南或多尼培南。療程14d退熱后2448h抗生素改為口服，完成2周療程。哌拉西林他唑巴坦的劑量為3.375g IV q6h或（假單胞菌肺炎）4.5g q6h IV泌 尿 系 感 染P31 解剖學(xué)部位/診斷/特定情況病原體（通常）推薦治療方案備注首選方案備選方案復(fù)雜性尿路感染/留置導(dǎo)尿管梗阻，反流，氮質(zhì)血癥，器官移植，F(xiàn)oley導(dǎo)管相關(guān)性。應(yīng)排除梗阻腸桿菌科，銅綠假單胞菌，腸球菌；金黃色葡萄球菌罕見（CID 42：46，2006）哌拉西林他唑巴坦或替卡西林克拉維酸或（氨芐西林+慶大霉素）或

17、亞胺培南或美羅培南23周哌拉西林他唑巴坦的劑量為3.375g IV q6h或（假單胞菌肺炎）4.5g q6h IV泌 尿 系 感 染P31 解剖學(xué)部位/診斷/特定情況病原體（通常）推薦治療方案備注首選方案備選方案肝膿腫化膿性肝膿腫參考：CID 39：1654，2004克雷伯菌肝膿腫參考：CID 47：642，2008腸桿菌科（特別是克雷伯菌屬），擬桿菌，腸球菌，溶組織腸阿米巴，腸炎耶爾森菌（罕見）。甲硝唑+（哌拉西林他唑巴坦或頭孢曲松或頭孢西丁或替卡西林克拉維酸或氨芐西林舒巴坦或環(huán)丙沙星或左氧氟沙星）傳統(tǒng)的氨芐西林+抗假單胞氨基糖苷+甲硝唑亦有效所有患者都應(yīng)做阿米巴血清學(xué)試驗(yàn)肝 膿 腫P32

18、解剖學(xué)部位/診斷/特定情況病原體（通常）推薦治療方案備注首選方案備選方案皮膚/咬傷人細(xì)菌學(xué)資料見CID 37：1481，2003草綠鏈球菌100%，表葡菌53%，棒狀桿菌屬41%，金黃色葡萄球菌29%，艾肯桿菌15%，擬桿菌82%，消化鏈球菌26%早期(尚未感染)：阿莫西林克拉維酸；后期：有感染表現(xiàn)（通常在324h后）：哌拉西林他唑巴坦3.375g IV q6h或4.5g IV q8h或3.375g q8h 4h輸注，或替卡西林克拉維酸，或氨芐西林舒巴坦，或頭孢西丁。青霉素過敏者：用克林霉素+（環(huán)丙沙星或TMP-SMX）最重要的是傷口清潔，沖洗，清創(chuàng)。若受傷時(shí)拳頭捏緊，應(yīng)行X線檢查以除外骨折。

19、被住院患者咬傷應(yīng)考慮革蘭陰性需氧桿菌。皮 膚P49 解剖學(xué)部位/診斷/特定情況病原體（通常）推薦治療方案備注首選方案備選方案燒傷創(chuàng)面感染各種皮膚移植物和替代物：見JAMA 283：717，2000&Adv Skin Wound Care 18：323，2005化膿性鏈球菌，腸桿菌屬，金黃色葡萄球菌，表葡菌，糞腸球菌，大腸桿菌，銅綠假單胞菌。真菌和皰疹病毒罕見。萬古霉素+阿米卡星+哌拉西林。如果沒有哌拉西林，可用哌拉西林他唑巴坦監(jiān)測血藥濃度，大多數(shù)抗生素的半衰期會(huì)縮短。皮 膚P50 解剖學(xué)部位/診斷/特定情況病原體（通常）推薦治療方案備注首選方案備選方案褥瘡或靜脈瘀滯或動(dòng)脈供血不足性潰瘍：合并全

20、身性感染混合感染：化膿鏈球菌（A、C、G族），腸球菌，厭氧鏈球菌，腸桿菌，假單胞菌屬，類桿菌，金黃色葡萄球菌哌拉西林他唑巴坦或亞胺培南或美羅培南或多尼培南或替卡西林克拉維酸蜂窩織炎若較局限且無全身癥狀，僅需局部處理；必要時(shí)清創(chuàng)；輔以局部使用磺胺米隆或磺胺嘧啶銀。需除外骨髓炎。皮 膚P50 解剖學(xué)部位/診斷/特定情況病原體（通常）推薦治療方案備注首選方案備選方案感染性盆腔血栓性靜脈炎（伴或不伴感染性肺栓塞），產(chǎn)后，流產(chǎn)后或盆腔手術(shù)后鏈球菌，擬桿菌，腸桿菌科甲硝唑+注射用三代頭孢菌素；頭孢西?。惶婵ㄎ髁挚死S酸；哌拉西林他唑巴坦或氨芐西林舒巴坦抗菌治療同時(shí)使用肝素。不推薦持續(xù)口服抗凝藥。血 管P6

21、0 解剖學(xué)部位/診斷/特定情況病原體（通常）推薦治療方案備注首選方案備選方案經(jīng)驗(yàn)治療中性粒細(xì)胞減少癥發(fā)熱高危成人和兒童革蘭陰性需氧桿菌；耐頭孢菌素草綠色鏈球菌，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）單藥：頭孢吡肟或頭孢他啶或亞胺培南或美羅培南聯(lián)合用藥：（慶大霉素或妥布霉素）+（哌拉西林他唑巴坦+替卡西林克拉維酸）中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱P58特治星使用劑量及用法 靜脈注射:緩慢靜脈注射至少3-5分鐘以上 靜脈滴注:滴注20-30分鐘/瓶 每次劑量4.5g，每8小時(shí)或6小時(shí)一次 療程根據(jù)感染嚴(yán)重程度和臨床反應(yīng)常規(guī)療程為710天 急性感染，退燒或臨床癥狀消除后48小時(shí)停藥醫(yī)院獲得性肺炎的推薦療程為7-14天 兒童患者用法與用量： 9月齡以上、40kg 腎功能正常的兒童患者 特治星推薦接受成人劑量三、特治星的安全性肝功能不全特治星68%的哌拉西林和80%的他唑巴坦都是經(jīng)腎臟以原形從尿中排出，因此肝功能不全無需調(diào)整劑量。腎功能不全患者的用法用量特治星說明書Carmeli Y, et al. Emerg Infect Dis. 2002; 8:802-807.Available at: /ncidod/EID/vol8no8/0