消渴病痹癥診療方案

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)專心-專注-專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)消渴病痹癥（糖尿病周圍神經(jīng)病變）診療方案一、診斷（一）疾病診斷 1中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照糖尿病中醫(yī)防治指南（中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)頒布，2007年）。 (1)病史：有消渴病，或消渴病久治不愈病史。 (2)主要癥狀：四肢遠(yuǎn)端感覺、運(yùn)動(dòng)障礙，表現(xiàn)為肢體麻木、攣急疼痛，肌肉無力和萎縮等。 (3)主要體征：震動(dòng)覺、壓力覺、痛覺、溫度覺（小纖維和大纖維介導(dǎo)）的缺失，以及跟腱反射減弱或消失等。 (4)輔助檢查：物理學(xué)檢查、神經(jīng)電生理檢查的異常改變，QST和NCS中至少兩項(xiàng)異常。 (5)排除了引

2、起這些癥狀和或體征的其他神經(jīng)病變。 2西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)中國(guó)2型糖尿病病防治指南（2007年）。 (1)明確的糖尿病病史。 (2)在診斷糖尿病時(shí)或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變。 (3)臨床癥狀和體征與糖尿病周圍神經(jīng)病變的表現(xiàn)相符。 (4)以下5項(xiàng)檢查中如果有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上異常則診斷為糖尿病周圍神經(jīng)病變：溫度覺異常；尼龍絲檢查，足部感覺減退或消失；振動(dòng)覺異常；踝反射消失；神經(jīng)傳導(dǎo)速度有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上減慢。 排除其他病變?nèi)珙A(yù)腰椎病變（神經(jīng)根壓迫、椎管狹窄、頸腰椎退行性變）、腦梗塞、格林巴利綜合征、嚴(yán)重動(dòng)靜脈血管病變（靜脈栓塞、淋巴管炎）等，尚需鑒別藥物尤其是化療藥物引起的神經(jīng)毒性作用以及腎功能不全

3、引起的代謝毒物對(duì)神經(jīng)的損傷。（二）證候診斷 參照2007年由中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)頒布的糖尿病中醫(yī)防治指南糖尿病周圍神經(jīng)病變。 1氣虛血瘀證：肢體麻木，如有蟻行感，肢末時(shí)痛，多呈刺痛，下肢為主，入夜痛甚；氣短乏力，神疲倦怠，自汗畏風(fēng)，易于感冒，舌質(zhì)淡暗，或有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈細(xì)澀。2陰虛血瘀證：肢體麻木，腿足攣急，酸脹疼痛，或小腿抽搐，夜間為甚，或灼熱疼痛，五心煩熱，失眠多夢(mèng)，皮膚干燥，腰膝酸軟，頭暈耳鳴；口干不欲飲，便秘，舌質(zhì)嫩紅或暗紅，苔花剝少津，脈細(xì)數(shù)或細(xì)澀。3寒凝血瘀證：肢體麻木不仁，四末冷痛，得溫痛減，遇寒痛增，下肢為著，入夜更甚；神疲乏力，畏寒怕冷，尿清便溏，或尿少浮腫，舌質(zhì)暗淡或有瘀點(diǎn)，苔

4、白滑，脈沉細(xì)澀。4痰瘀阻絡(luò)證：肢體麻木不止，常有定處，足如踩棉，肢體困倦，頭重如裹，昏蒙不清，體多肥胖，口黏乏味，胸悶納呆，腹脹不適，大便黏滯。舌質(zhì)紫暗，舌體胖大有齒痕，苔白厚膩，脈沉滑或沉澀。 5肝腎虧虛證：肢體痿軟無力，肌肉萎縮，甚者痿廢不用，腰膝酸軟，陽痿不舉，骨松齒搖，頭暈耳鳴，舌質(zhì)淡，少苔或無苔，脈沉細(xì)無力。二、治療方案（一）辨證選擇口服中藥湯劑1氣虛血瘀證治法：補(bǔ)氣活血、化瘀通痹。 推薦方藥：補(bǔ)陽還五湯加減。生黃芪、當(dāng)歸尾、赤芍、川芎、地龍、桃仁、紅花、枳殼、川牛膝等。2陰虛血瘀證治法：滋陰活血、柔筋緩急。 推薦方藥：芍藥甘草湯合桃紅四物湯加減。生白芍、炙甘草、干地黃、當(dāng)歸、川芎、

5、川木瓜、懷牛膝、炒枳殼等。3寒凝血瘀證 治法：溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛。 推薦方藥：當(dāng)歸四逆湯加減。當(dāng)歸、赤芍、桂枝、細(xì)辛、通草、干姜、制乳香、制沒藥、制川烏（先煎）、甘草等。 4痰瘀阻絡(luò)證 治法：化痰潔血、宣痹通絡(luò)。 推薦方藥：指迷茯苓丸合活絡(luò)效靈丹加減。茯苓、姜半夏、枳殼、生薏仁、當(dāng)歸、丹參、制乳香、制沒藥、蒼術(shù)、川芎、陳皮、生甘草等。 5肝腎虧虛證 治法：滋補(bǔ)肝腎、填髓充肉。 推薦方藥：壯骨丸加減。龜板、黃柏、知母、熟地黃、山萸肉、白芍、鎖陽、牛膝、當(dāng)歸、炒枳殼等。（二）辨證選擇使用中成藥 根據(jù)病情需要選擇益氣、養(yǎng)陰、活血、通絡(luò)的中成藥及靜脈點(diǎn)滴藥物使用。 （三）基礎(chǔ)治療 1參照中國(guó)2型糖尿病

6、指南（2007年）的血糖控制方案。 2營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善麻木癥狀：可予維生素B族、甲鈷胺、腺苷鈷胺、a-硫鋅酸、依帕司他治療。 3緩解疼痛：可選用常規(guī)止痛藥治療。（四）非藥物治療 (1)心理護(hù)理：關(guān)心開導(dǎo)病人，使病人對(duì)自己的病情有一個(gè)正確的認(rèn)識(shí)，解除不必要的恐懼、焦躁和消極悲觀情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療，控制血糖，減少此病的發(fā)生及發(fā)展?？刹捎枚穸狗ā⒆愕装磯悍ǜ纳菩睦戆Y狀。 (2)密切觀察病情：周圍神經(jīng)病變以對(duì)稱性遠(yuǎn)端多發(fā)性神經(jīng)病較多，觀察有無雙足疼痛及感覺異常，夜間是否加重及有無肌肉無力和萎縮；四肢遠(yuǎn)端有無呈手套、襪套樣感內(nèi)分泌科中醫(yī)診療方案覺，同時(shí)做好體檢，看有無腱反射減低或消

7、失，如有以上癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予對(duì)癥治療，防止疾病發(fā)展。 (3)加強(qiáng)足部護(hù)理 足部檢查：每天觀察雙足l2次，注意足部皮膚顏色、溫度改變；檢查趾間、趾甲、足底皮膚有無水腫、雞眼、紅腫、甲溝炎、潰瘍、壞死等；評(píng)估足部感覺減退、麻木、刺痛的程度；足背動(dòng)脈搏動(dòng)有無減弱、皮膚是否干燥等?？蛇x用震動(dòng)覺檢查儀。 促進(jìn)足部血液循環(huán)：冬天注意保暖，避免使用熱水袋保暖，謹(jǐn)防燙傷皮膚而引起感染；經(jīng)常按摩足部；每天進(jìn)行適度運(yùn)動(dòng)，如散步、起坐等，以促進(jìn)血液循環(huán)?？蛇x用頻譜儀。 選擇合適的鞋襪，足部受傷患者應(yīng)選輕巧柔軟、大小適中的鞋；襪子以彈性好，透氣及散熱性好的棉毛質(zhì)地為佳。 保持足部清潔，避免感染，勤換鞋襪，每日

8、用中性皂水或溫水泡腳，水溫不超過37，時(shí)間2030分鐘，洗凈后用清潔、柔軟的毛巾輕輕擦干。 預(yù)防外傷：指導(dǎo)病人不要赤腳或穿拖鞋走路，以防扎傷；足部有疾患，應(yīng)及時(shí)治療。三、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 1證候判定標(biāo)準(zhǔn) l臨床痊愈：肢體麻、涼、疼、痿癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少90%。 顯效：肢體麻、涼、疼、痿癥狀、體征明顯改善，證候積介減少70%。 有效：肢體麻、涼、疼、痿癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少309/o。 無效：肢體麻、涼、疼、痿癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%。 注：計(jì)算公式（尼莫地平法）為：【（治療前積分一治療后積分）治療前積分】100%。 2癥狀判定

9、標(biāo)準(zhǔn) (1)單項(xiàng)癥狀療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 顯效：治療前患有的癥狀明顯改善，積分減少70%。 好轉(zhuǎn)：治療前患有的癥狀減輕，積分減少30%。 無效：治療前患有的癥狀未減輕或加重，積分30%。 (2)中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn) 按照尼莫地平法計(jì)算： 療效指數(shù)(n)=（療前積分一療后積分）療前積分100%。 臨床痊愈：癥狀、體征消失或基本消失，積分減少90%。 顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，積分減少700% 有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，積分減少300%。 無效：臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，積分減少不足30%。（二）評(píng)價(jià)方法 (1)密西根州糖尿病性周圍神經(jīng)病評(píng)分(MDNS)療效判定標(biāo)準(zhǔn)：（參考神經(jīng)病學(xué)臨床

10、評(píng)定量表，王擁軍主譯制定。神經(jīng)病變體征總積分減少6分為顯效，減少3分為有效。 (2)肌電圖療效判定標(biāo)準(zhǔn)：（參考抗氧化劑a-硫辛酸治療癥狀性糖尿病多發(fā)神經(jīng)病變：一項(xiàng)薈萃分析 D. Ziegler,H.Nowak,P.Kempler. eta12004DiabetesUK. DiabeticMedicine, 21, 114-121)神經(jīng)傳導(dǎo)速度的測(cè)定以“米秒”為單位，療效判定根據(jù)治療后傳導(dǎo)速度提高的數(shù)值進(jìn)行評(píng)價(jià)。四、中醫(yī)治療難點(diǎn)分析消渴病人具有病變初期臨床癥狀不突出，病人主觀痛苦癥狀不明顯，所以病人的依從性比較差，病變中期，并發(fā)癥主要涉及臨床其他系統(tǒng)，容易被其他專業(yè)分流，故消渴病痹病在中醫(yī)藥治療

11、上存在一定難度。為了進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)藥在治療消渴病痹病中的作用，并使其療效優(yōu)勢(shì)得到認(rèn)可，本?？茢M訂如下解決措施與思路：1、開展消渴病痹病的監(jiān)測(cè)與中醫(yī)藥治療方案的優(yōu)化研究，提高中醫(yī)消渴?？茖?duì)消渴患者的救治水平，發(fā)揮中醫(yī)藥的作用，從整體上提高消渴病痹病治療的療效，降低病死率。2、開展消渴病痹病二級(jí)預(yù)防方案的研究。3、開展消渴痹病病人并發(fā)癥有效康復(fù)技術(shù)的研究。五：療效分析、總結(jié)及評(píng)估：2009年度消渴病痹病診療方案實(shí)施以來，患者糖尿病并發(fā)癥的臨床癥狀改善及各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)均較08年有所改善。但也存在一些問題，如患者的依從性較差，治療方案比較單一，為進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢(shì)我們分別在2010年及2011年對(duì)中醫(yī)診

12、療方案進(jìn)行了優(yōu)化選擇，詳情如下：（一）熏洗（蒸）法（2010年度優(yōu)化診療方案） 適應(yīng)證：適用于各種證型，對(duì)陽虛寒凝證尤為適宜。 禁忌證：過敏體質(zhì)、皮膚有破損者。 不良反應(yīng)：燙傷、肢體腫脹、水皰、皮膚瘙癢、頭暈不適，甚或暈厥。 應(yīng)對(duì)措施：控制水溫、熏洗時(shí)間；停止使用；燙傷或水皰者可參考外科常規(guī)處理；皮膚瘙癢者可抗過敏治療；對(duì)于暈厥者，可采用針刺人中、合谷、十宣等穴位，促使蘇醒。熏洗藥方：外洗方加減。透骨草、桂枝、川椒、艾葉、木瓜、蘇木、紅花、赤芍、白芷、川芎、川烏、草烏、生麻黃、白芥子等。共為細(xì)末，每日12次，每次l00g，用1200ml溫開水溶解后浸洗患處，溫度40，浸泡2030分鐘，14日為

13、1療程。（二）針灸療法（2011年度優(yōu)化診療方案） 適應(yīng)證：各種證型，依“盛則瀉之，虛則補(bǔ)之，熱則疾之，寒則留之，陷下則灸乏，的基本理論原則，分型施治。 禁忌證：空腹血糖10mmol/L者、局部皮膚有破損者、暈針、體質(zhì)虛弱者。 不良反應(yīng)：暈針甚者暈厥。 應(yīng)對(duì)措旋：可采用針刺人中、合谷、十宣等穴位，促使蘇醒。 (1)體針 氣虛血瘀證：取穴內(nèi)關(guān)、氣海、合谷、足三里、三陰交；手法：施捻轉(zhuǎn)之平補(bǔ)平瀉法。每日1次，14日為1療程。 陰虛血瘀證：取穴肝俞、腎俞、足三里、三陰交、太溪、曲池、合谷；手法：施捻轉(zhuǎn)之平補(bǔ)平瀉法。每日1次。14日為1療程。 陽虛寒凝證：取穴外關(guān)、曲池、腎穴、命門、腰陽關(guān)、環(huán)跳、陽陵泉、絕骨、照海、足臨泣；手法：施捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉，出針后加灸。每日1次，14次療程。 痰瘀阻絡(luò)證：取穴合谷、曲池、脾俞、足三里、三焦俞、三陰交、豐隆、解溪、太 內(nèi)分泌科中醫(yī)診療方案沖，手法：施捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉，出針后加灸。每日1次，14次為1個(gè)療程。 肝腎虧虛證：取穴肝俞、脾俞、腎俞、足三里、三陰交、承山、伏兔；手法：中等刺激，用補(bǔ)法，出針后加灸，每日1次，14日