2022醫(yī)學(xué)課件嘔血便血2013

1、 嘔 血 武漢大學(xué)中南醫(yī)院消化內(nèi)科 陳志芬第一頁(yè)，共五十一頁(yè)。Upper Gastrointestinal BloodLower Gastrointestinal Blood第二頁(yè)，共五十一頁(yè)。 重點(diǎn)掌握：1.嘔血的定義2.嘔血與咯血的鑒別3.嘔血的常見(jiàn)四大病因第三頁(yè)，共五十一頁(yè)。一、 定 義嘔血(hematemesis)是上消化道指Treitz韌帶以上的消化器官，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出。胃空腸吻合術(shù)后的空腸出血亦屬此范圍。第四頁(yè)，共五十一頁(yè)。 嘔血的鑒別嘔血與鼻腔、口腔、咽喉等 部位出血的鑒別(假性嘔血)嘔血及咯血的鑒別第五頁(yè)

2、，共五十一頁(yè)。嘔 血 與 咯 血的 鑒 別嘔 血咯 血病 因消化性潰瘍、肝硬化、急性胃粘膜病變、胃癌、膽道出血等肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺炎、肺膿腫、肺癌、心臟病出血前癥狀上腹不適、惡心、嘔吐等喉部癢感、胸悶、咳嗽出血方式嘔出，可為噴射狀咯出血 色較黑、暗紅，有時(shí)鮮紅鮮紅血中混有物食物殘?jiān)?、胃液痰、泡沫酸堿反應(yīng)酸性堿性黑 便多有，可為柏油樣便，嘔血停止后仍持續(xù)數(shù)日一般無(wú)（除非咽下）出血后痰性狀無(wú)血痰常有血痰數(shù)日第六頁(yè)，共五十一頁(yè)。 二、病 因1. 消化系統(tǒng)疾病 2. 消化系統(tǒng)臨近器官疾病 3. 全身性疾病 第七頁(yè)，共五十一頁(yè)。一消化系統(tǒng)疾病第八頁(yè)，共五十一頁(yè)。 1. 食 管 疾 病 食管靜脈曲張破

3、裂、食管炎、食管癌、食管賁門粘膜撕裂Mallory-Weiss綜合征、食管異物、食管裂孔疝等第九頁(yè)，共五十一頁(yè)。食管疾病第十頁(yè)，共五十一頁(yè)。Mallory-Weiss綜合征各種原因引起劇烈嘔吐、干嘔和腹內(nèi)壓或胃內(nèi)壓驟然升高，造成賁門-食管遠(yuǎn)端粘膜和粘膜下層撕裂而引起大量出血，亦可表現(xiàn)為中等量或較少量出血，約占上消化道出血病因的5% 。食管疾病第十一頁(yè)，共五十一頁(yè)。Mallory-Weiss Syndrome急性期亞急性期食管疾病第十二頁(yè)，共五十一頁(yè)。2. 胃及十二指腸疾病消化性潰瘍、慢性胃炎、急性胃炎、急性胃粘膜病變、胃癌、十二指腸炎、胃空腸吻合術(shù)后的空腸潰瘍等第十三頁(yè)，共五十一頁(yè)。Pepti

4、c ulcer (消化性潰瘍)胃及十二指腸疾病第十四頁(yè)，共五十一頁(yè)。Acute gastric mucosal bleeding 急性胃粘膜病變胃及十二指腸疾病第十五頁(yè)，共五十一頁(yè)。Gastric carcinoma胃及十二指腸疾病第十六頁(yè)，共五十一頁(yè)。3. 肝、膽道疾病 肝硬化門靜脈高壓可引起食管和胃底靜脈曲張破裂出血；肝癌、肝膿腫或肝動(dòng)脈瘤破裂出血；膽囊結(jié)石、膽道結(jié)石、膽道寄生蟲主要為蛔蟲等并發(fā)膽道感染為膽道出血主要原因；腫瘤、創(chuàng)傷等第十七頁(yè)，共五十一頁(yè)。4. 胰 腺 疾 病急、慢性胰腺炎合并膿腫或囊腫或壞死涉及胃和十二指腸時(shí)可致上消化道出血；胰腺癌侵及十二指腸時(shí)亦可致上消化道出血 。第十

5、八頁(yè)，共五十一頁(yè)。二全身性疾病血液疾?。貉巡?、白血病、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜等急性傳染?。毫餍行猿鲅獰?、鉤體病、登革熱、爆發(fā)性肝炎等其它：尿毒癥、肺心病、呼吸衰竭、肝功能衰竭等第十九頁(yè)，共五十一頁(yè)。嘔血常見(jiàn)的四大病因：消化性潰瘍食管或胃底靜脈曲張破裂急性胃粘膜病變胃癌summary第二十頁(yè)，共五十一頁(yè)。嘔血與黑便: 取決于出血量、出血速度、出血部位、在胃內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)短失血性周圍循環(huán)衰竭:其程度與出血量多少、出血速度等有關(guān) 血液學(xué)改變：早期血象可無(wú)改變，以后出現(xiàn)紅細(xì)胞比容與血紅蛋白減少三、 臨床表現(xiàn)第二十一頁(yè)，共五十一頁(yè)。其他：如腸源性氮質(zhì)血癥、發(fā)熱等 上消化道出血后，由于大量血液進(jìn)

6、入腸腔，其蛋白消化產(chǎn)物在腸道被吸收，血中尿素氮濃度可暫時(shí)升高，稱腸源性氮質(zhì)血癥。一般在出血停止后34天恢復(fù)正常。第二十二頁(yè)，共五十一頁(yè)。四、 伴隨病癥有助于估計(jì)失血量，確定病因第二十三頁(yè)，共五十一頁(yè)。中青年人，慢性反復(fù)發(fā)作上腹痛，呈一定周期性和節(jié)律性，嘔血后上腹痛緩解，多為消化性潰瘍中老年人，慢性上腹痛，無(wú)明顯規(guī)律，伴厭食、消瘦，出血量與貧血程度不一致，或上腹部捫到腫塊應(yīng)警惕胃癌伴隨病癥 嘔血伴上腹痛第二十四頁(yè)，共五十一頁(yè)。 體檢有脾大、蜘蛛痣、肝掌、腹壁靜脈怒張或腹水，化驗(yàn)發(fā)現(xiàn)肝功能異常，應(yīng)考慮肝硬化門脈高壓 肝區(qū)疼痛、肝腫大、質(zhì)地堅(jiān)硬、外表凸凹不平、有結(jié)節(jié)，甲胎球蛋白陽(yáng)性，應(yīng)考慮肝癌伴隨病

7、癥 嘔血伴肝脾腫大第二十五頁(yè)，共五十一頁(yè)。伴隨病癥蜘蛛痣肝掌腹壁靜脈怒張第二十六頁(yè)，共五十一頁(yè)。黃疸、寒戰(zhàn)、發(fā)熱伴右上腹絞痛而出現(xiàn)嘔血者，多為肝膽疾病所致黃疸、發(fā)熱、全身皮膚粘膜有出血傾向伴嘔血者，見(jiàn)于某些感染性疾病如敗血癥、鉤體病等伴隨病癥 嘔血伴黃疸第二十七頁(yè)，共五十一頁(yè)。常與血液疾病及凝血功能障礙性疾病有關(guān)，如血液病、敗血癥、鉤端螺旋體病、重型肝炎、尿毒癥等伴隨病癥 嘔血伴皮膚粘膜出血第二十八頁(yè)，共五十一頁(yè)。伴隨病癥 其他近期有服用非甾體類抗炎藥物史NSAID、大面積燒傷、顱腦手術(shù)、腦血管疾病者和嚴(yán)重外傷伴嘔血者，應(yīng)考慮急性胃粘膜病變；在劇烈嘔吐后繼而嘔血，應(yīng)注意Mallory-Weis

8、s綜合征頭暈、眼黑、口渴、冷汗提示血容量缺乏腹鳴、黑便或便血提示活動(dòng)性出血第二十九頁(yè)，共五十一頁(yè)。問(wèn)診要點(diǎn)確定是否嘔血 排除鼻咽部出血及咯血誘因 問(wèn)五史消化性潰瘍病史、肝病史、毒物或藥物攝入史、血吸蟲病史、劇烈嘔吐史 嘔血的顏色 有助于推測(cè)出血部位及速度。食管病變多為鮮紅或暗紅色血，胃內(nèi)病變多為咖啡渣樣棕褐色嘔血量 可供估計(jì)失血量，但應(yīng)結(jié)合全身反響估計(jì)一般情況 有無(wú)頭暈、心慌、出冷汗，有無(wú)暈倒等第三十頁(yè)，共五十一頁(yè)。便 血第三十一頁(yè)，共五十一頁(yè)。 重點(diǎn)掌握：便血、隱血便、柏油便的定義下消化道出血的常見(jiàn)病因便血色澤與出血部位的關(guān)系第三十二頁(yè)，共五十一頁(yè)。 一、 定 義 便血hematochezi

9、a是指消化道出血時(shí)，血液從肛門排出，色鮮紅、暗紅或柏油樣黑色，或糞便帶血。 隱血便 是指消化道少量出血,每日5ml以下，無(wú)肉眼可見(jiàn)的糞便顏色改變,須用糞便隱血試驗(yàn)FOBT才能確定者 。第三十三頁(yè)，共五十一頁(yè)。 二、 病 因上消化道疾病下消化道疾病全身性疾病第三十四頁(yè)，共五十一頁(yè)。上消化道疾病 小腸疾?。杭毙猿鲅獕乃佬阅c炎、腸結(jié)核、克羅恩病、小腸腫瘤、小腸血管瘤等。結(jié)腸疾?。壕?、阿米巴痢疾、血吸蟲病、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸憩室炎、結(jié)腸癌、結(jié)腸息肉、缺血性結(jié)腸炎等 直腸肛管疾?。褐蹦c肛管損傷、非特異性直腸炎、直腸息肉、直腸癌、痔瘡、肛裂、肛瘺等 便血病因第三十五頁(yè)，共五十一頁(yè)。第三十六頁(yè)，共五十一頁(yè)

10、。cancer of colonUlcerative colitis便血病因第三十七頁(yè)，共五十一頁(yè)。Hemorrhoids便血病因第三十八頁(yè)，共五十一頁(yè)。二全身性疾病血液疾病：血友病、白血病、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜等急性傳染?。毫餍行猿鲅獰?、鉤體病、登革熱、爆發(fā)性肝炎等其它：尿毒癥、肺心病、呼吸衰竭、肝功能衰 竭等便血病因第三十九頁(yè)，共五十一頁(yè)。引起下消化道出血的主要原因:腸道惡性腫瘤與息肉腸道感染慢性非特異性炎癥病變血管性疾病summary第四十頁(yè)，共五十一頁(yè)。三、臨床表現(xiàn) 便血的顏色：取決于出血部位、出血量的多少、出血速度，以及血液在腸腔內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)短第四十一頁(yè)，共五十一頁(yè)。上消

11、化道或小腸出血 在腸腔內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng)，那么因紅細(xì)胞破壞后，血紅蛋白與硫化物結(jié)合形成硫化亞鐵，糞便呈黑色，且外表附有粘液發(fā)亮，類似柏油，故稱柏油樣便tarry stool下消化道出血 如出血量多那么呈鮮紅，假設(shè)在腸腔內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng)，那么可為暗紅色。便血臨床表現(xiàn)第四十二頁(yè)，共五十一頁(yè)。小腸與回盲部出血：多呈柏油樣便；出血量多、排出較快時(shí)那么便血呈暗紅色；甚至呈較鮮紅的稀便右半結(jié)腸出血：小量出血時(shí)便色可為棕紅色，較大量出血常為暗紅血便，更少量出血時(shí)僅FOBT陽(yáng)性左半結(jié)腸出血：常為暗紅或鮮紅血便直腸出血：便色鮮紅，血與便不混肛門或肛管出血：便后滴血或噴射出，鮮血常附著在糞便外表便血臨床表現(xiàn)第四十三頁(yè)，

12、共五十一頁(yè)。便血臨床表現(xiàn)阿米巴痢疾：暗紅色果醬樣膿血便急性菌痢：粘液膿性鮮血便急性出血性壞死性腸炎：洗肉水樣血便，特殊腥臭味 第四十四頁(yè)，共五十一頁(yè)。 便血的鑒別： 食用過(guò)多的肉類、動(dòng)物血、豬肝等可使糞便呈黑色，聯(lián)苯胺試驗(yàn)陽(yáng)性，但素食后轉(zhuǎn)呈陰性； 服用鉍劑、鐵劑、炭粉及中藥等也可使糞便變黑，但呈灰黑色，無(wú)光澤，聯(lián)苯胺試驗(yàn)陰性； 口服酚呋類藥物或紅色的蔬菜，大便有時(shí)呈鮮紅色，易被誤認(rèn)為大量便血； 糞便隱血試驗(yàn)抗人血紅蛋白單克隆抗體檢測(cè)法或抗人血紅細(xì)胞基質(zhì)單克隆抗體檢測(cè)法陰性，可資鑒別。第四十五頁(yè)，共五十一頁(yè)。四、伴隨病癥第四十六頁(yè)，共五十一頁(yè)。便血伴隨病癥 腹痛慢性反復(fù)上腹痛，季節(jié)性、規(guī)律性，出

13、血后疼痛減輕消化性潰瘍上腹絞痛或有黃疸伴便血肝或膽道出血腹痛時(shí)排血便或膿血便，便后減輕菌痢、阿米巴痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎腹痛伴便血，還見(jiàn)于急性出血壞死性腸炎、腸套疊、腸系膜血栓形成或栓塞第四十七頁(yè)，共五十一頁(yè)。便血伴隨病癥 里急后重tenesmus 肛門、直腸疾?。毫〖?、直腸炎、直腸癌發(fā)熱 傳染性疾?。簲⊙Y、流行性出血熱、鉤體病 某些惡性腫瘤：腸道淋巴瘤、白血病等腹部腫塊 腸道惡性淋巴瘤、結(jié)腸癌、腸結(jié)核、腸套疊、克羅恩病等 第四十八頁(yè)，共五十一頁(yè)。便血伴隨病癥 全身出血傾向 便血伴皮膚粘膜出血 血液疾病: 血友病、白血病、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜等 急性傳染病: 流行性出血熱、鉤體病、登革熱、爆發(fā)性肝炎等皮膚改變 皮膚有蜘蛛痣、肝掌肝硬化門脈高壓 皮膚粘膜毛細(xì)血管擴(kuò)張遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥第四十九頁(yè)，共五十一頁(yè)。謝 謝第五十頁(yè)，共五十一頁(yè)。內(nèi)容