抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

1、抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2012-08-01 10:16（征求意見稿）目錄第y抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用的基本原則一、權(quán)衡利弊，最大獲益二、目的明確，治療有序三、醫(yī)患溝通，知情同意四、治療適度，規(guī)范合理五、熟知病情，因人而異六、不良反應(yīng)，謹慎處理七、臨床試驗，積極鼓勵第二章抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用的管理一、抗腫瘤藥物的管理（一）分級管理（二）使用管理（三）配置管理 （四）人員資質(zhì)管理二、落實與督查第三章名類抗腫瘤藥物的適應(yīng)證和注意事項一、細胞毒類藥物（一）作用于 DNA化學(xué)結(jié)構(gòu)的藥物（二）影響核酸合成的藥物一（三）作用于核酸轉(zhuǎn)錄的藥物（四）作用于 DNA復(fù)制的拓撲異構(gòu)酶抑制劑（五）主要作用于有絲分裂M期干

2、擾微管蛋白合成的藥物.（六）其他細胞毒藥物二、激素類藥物（一）芳香化酶抑制劑一（二）雌激素和抗雌激素（三）雄激素與抗雄激素（四）孕激素（五）RH-LH激動劑/拮抗劑三、腫瘤分子靶向和生物治療（一）生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑（二）單克隆抗體（三）細胞分化誘導(dǎo)劑（四）細胞凋亡誘導(dǎo)劑（五）新生血管生成抑制劑（六）表皮生長因子受體抑制劑（七）基因治療（八）多靶點小分子抑制劑四、腫瘤治療輔助藥物（一）造血生長因子（二）止吐藥（三）鎮(zhèn)痛藥（四）抑制破骨細胞藥,（.五）神經(jīng)精神用藥第四章各類月中瘤的治療原則一、頭頸部惡性腫瘤（一）鼻咽癌（二）鼻腔和鼻旁竇惡性腫瘤（三）喉癌（四）甲狀腺癌-二、胸部腫瘤（一）非小細胞肺癌（

3、二）小細胞肺癌（三）胸腺腫瘤四）惡性胸膜間皮瘤三、消化系統(tǒng)腫瘤（一）食管癌（二）賁門癌（三）胃癌（四）結(jié)直腸癌（五）膽管癌、膽囊癌（六）胰腺癌（七）肝癌四、乳腺癌（一）復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌藥物治療,（二）可手術(shù)乳腺癌術(shù)后抗月中瘤藥物治療五、泌尿系統(tǒng)、男生殖系統(tǒng)腫瘤（一）腎上腺腫瘤（二）腎臟腫瘤（三）尿路上皮癌（四）前列腺癌一（五）陰莖腫瘤（六）睪丸腫瘤六、婦科腫瘤（一）宮頸癌（二）卵巢癌（三）子宮內(nèi)膜癌（四）外陰癌（五）陰道癌（六）妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤七、血液淋巴系統(tǒng)腫瘤（一）白血?。ǘ盒粤馨土觯ㄈ┒喟l(fā)性骨髓瘤八、顱腦腫痼（一）膠質(zhì)瘤（二）髓母細胞瘤（三）腦轉(zhuǎn)移瘤（四）中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤（五）顱內(nèi)

4、生殖細胞瘤（六）頸靜脈球瘤（七）垂體腺瘤九、原發(fā)惡性骨與軟組織腫瘤（一）骨肉瘤 （二）尤文氏肉瘤（二）軟組織肉瘤_抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則編審專家名單第一章抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用的基本原則正確合理地應(yīng)用抗腫瘤藥物是提高腫瘤患者生存率和生活質(zhì)量，降 低死亡率、復(fù)發(fā)率和藥物不良反應(yīng)發(fā)生率的重要手段，是腫瘤綜合治療的重要組成部分。鑒于部分抗腫瘤藥物有明顯毒副作用，可給人體造成傷害，對抗腫瘤藥物的應(yīng)用要謹慎合理，需遵循以下基本原則：一、權(quán)衡利弊，最大獲益力求患者從抗癌治療中最大獲益，是使用抗腫瘤藥物的根本目的。用藥前應(yīng)充分掌握患者病情，進行嚴格的風(fēng)險評估，權(quán)衡患者對抗腫 瘤藥物治療的接受能力、對可能出現(xiàn)

5、的毒副反應(yīng)的耐受力和經(jīng)濟承受力，盡量規(guī)避風(fēng)險，客觀評估療效。即使毒副作用不危及生命，并能 被患者接受，也要避免所謂“無效但安全”的不當(dāng)用藥行為。二、目的明確，治療有序抗腫瘤藥物治療是腫瘤整體治療的一個重要環(huán)節(jié)，應(yīng)針對患者腫瘤臨床分期和身體耐受情況， 進行有序治療， 并明確每個階段的治療 目標(biāo)。三、醫(yī)患溝通，知情同意用藥前務(wù)必與患者及其家屬充分溝通，說明治療目的、療效、給藥 方法以及可能引起的毒副作用等，醫(yī)患雙方盡量達成共識，并簽署知情同意書。四、治療適度，規(guī)范合理抗腫瘤藥物治療應(yīng)行之有據(jù)，規(guī)范合理，依據(jù)業(yè)內(nèi)公認的臨床診療指南、規(guī)范或?qū)＜夜沧R實施治療，確保藥物適量、療程足夠，不宜隨 意更改，避免

6、治療過度或治療不足。藥物療效相近時，治療應(yīng)舍繁求簡， 講求效益，切忌重復(fù)用藥。五、熟知病情，因人而異應(yīng)根據(jù)患者年齡、性別、種族以及腫瘤的病理類型、分期、耐受性、 分子生物學(xué)特征、既往治療情況、個人治療意愿、經(jīng)濟承受能力等因素 綜合制定個體化的抗腫瘤藥物治療方案，并隨患者病情變化及時調(diào)整。特殊年齡（新生兒、兒童、老年）及妊娠期、哺乳期婦女患者和 有重要基礎(chǔ)疾病的患者需使用抗腫瘤藥物時，應(yīng)充分考慮上述人群的特殊性，從嚴掌握適應(yīng)證，制定合理可行的治療方案。六、不良反應(yīng)，謹慎處理必須參見說明書謹慎選擇、 合理應(yīng)用抗腫瘤藥物， 充分認識并及 時發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的毒副作用， 施治前應(yīng)有相應(yīng)的救治預(yù)案， 毒副反

7、應(yīng) 一旦發(fā)生，應(yīng)及時處理。七、臨床試驗，積極鼓勵藥物臨床試驗是在已有常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，探索、拓展患者治療獲益的新途徑，以求進一步改善腫瘤患者的生活質(zhì)量和預(yù)后，應(yīng)鼓勵符合條件的患者積極參加。進行藥物臨床試驗的機構(gòu)須具有國家認可的相應(yīng)資質(zhì)，嚴格按藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范（ GCP）要求進行。嚴禁因藥物臨床 試驗延誤患者的有效治療。第二章 抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用的管理一、抗腫瘤藥物的管理鑒于抗腫瘤藥物的特性，各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)結(jié)合本機構(gòu)實際用藥情況， 在抗腫瘤藥物的儲存、保管、調(diào)配、配谿、傳送、使用和處輅等各個環(huán) 節(jié)建立健全相應(yīng)的管理制度，包括安全用藥制度， 安全管理措施，工作流程等， 以保證抗腫瘤藥物安全有

8、效地管理和使用，同時做好相關(guān) 人員的防護和環(huán)境保護工作。醫(yī)療機構(gòu)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會應(yīng)對本機構(gòu)抗腫瘤藥物的管理和使用制定安全監(jiān)管辦法并具體實施，同時應(yīng)加強抗腫瘤藥物不良反應(yīng)的上報工作，防范抗腫瘤藥物不良事件的發(fā)生。（一）分級管理根據(jù)抗腫瘤藥物特點、藥品價格等因素，將抗腫瘤藥物分為特 殊管理藥物、一般管理藥物和臨床試驗用藥物三級進行管理。.特殊管理藥物指藥物本身或藥品包裝的安全性較低，一旦藥品包裝破損可能對人體造成嚴重損害；價格相對較高；儲存條件特殊；可能發(fā)生嚴重不 良反應(yīng)的抗腫瘤藥物。特殊管理藥物應(yīng)設(shè)專柜加鎖，專人保管、明顯 標(biāo)識、每日清點，做到賬物相符；保存條件應(yīng)嚴格按照藥品說明書要求

9、執(zhí)行。藥品包裝上具有明確毒性藥品標(biāo)識的抗腫瘤藥物須嚴格遵循國家頒布的相關(guān)管理規(guī)定。. 一般管理藥物未納入特殊管理和非臨床試驗用藥物，屬于一般管理范圍。 一般管理藥物應(yīng)設(shè)專柜，明顯標(biāo)識，做到賬物相符。.臨床試驗用藥物依據(jù)國家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布的藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范中試驗用藥品管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（二）使用管理.藥品調(diào)配調(diào)配抗腫瘤藥物須憑醫(yī)師開具的處方或醫(yī)囑單，經(jīng)藥師審核后予以調(diào)配；并由藥師復(fù)核藥品，確認無誤方可發(fā)放或配輅。.用藥復(fù)核給患者使用抗腫瘤藥物前必須核對患者信息、藥品信息，并仔細檢查藥品的外觀狀況，確認無誤后方可給藥。 特殊管理的抗腫瘤藥物使用時必須由護師復(fù)核。.滲漏處理醫(yī)護人員

10、應(yīng)掌握抗腫瘤藥物的相關(guān)不良反應(yīng)及藥液滲漏發(fā)生時的應(yīng)急預(yù)案和處谿辦法。 一旦出現(xiàn)給藥部位藥液漏出， 需及時采取相 應(yīng)的對癥處理，以減輕對患者造成的局部損害。 有較大刺激性的藥物 應(yīng)采取深靜脈給藥方式。.安全用藥在選擇和使用抗腫瘤藥物時，應(yīng)注意與其他藥物之間的配伍禁忌。密切關(guān)注藥物不良反應(yīng)，一旦發(fā)生應(yīng)立即對癥處理并及時上報有關(guān)部門。（三）配置管理靜脈用抗腫瘤藥物的配谿應(yīng)依據(jù)衛(wèi)生部 靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量 管理規(guī)范（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)，2010? 62號）制定完善的靜脈用抗腫瘤藥 物配輅的防護措施和操作規(guī)程。 抗腫瘤藥物靜脈用藥應(yīng)當(dāng)實行集中調(diào)配與供應(yīng)，應(yīng)建立符合相關(guān)規(guī)定的靜脈用藥調(diào)配中心（室）（Pharmac

11、y intravenous admixture servious,PIVAS）,并經(jīng)衛(wèi)生行政部門審核、3僉收，批準。相關(guān)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，應(yīng)經(jīng)過相關(guān)專業(yè)知識、操作技能、配輅流程及安全防護等培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方可從事抗腫瘤藥物的集中配輅工作?？鼓[瘤藥物配輅成品的保存條件，如放谿時間、儲存溫度、是否需要避光等應(yīng)符合藥品說明書要求，以保證藥效。配輅成品應(yīng)由專人傳送到用藥病區(qū)或部門，護理人員經(jīng)核對后接收。用藥過程中，應(yīng)注意抗腫瘤藥物的保存條件、給藥方式、輸注速度、輸注時間、滲漏處理等各個環(huán)節(jié)，嚴格把關(guān)（四）人員資質(zhì)管理應(yīng)用抗腫瘤藥物的臨床醫(yī)師須具有主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和相應(yīng)專業(yè)資質(zhì)，并經(jīng)

12、過相應(yīng)的?？婆嘤?xùn)且考核合格。特殊管理抗腫瘤藥物中可能造成比較嚴重不良反應(yīng)的藥物，需由有經(jīng)驗的醫(yī)師開據(jù)處方，使用時須具有相應(yīng)的應(yīng)急措施和相應(yīng)的搶救設(shè)備，必要 時須醫(yī)師在場。二、監(jiān)督檢查（一）各級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用的管理，根據(jù)本指導(dǎo)原則，制定本機構(gòu)相應(yīng)的實施細則， 并將抗腫瘤藥物安全與合理使 用納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標(biāo)管理考核體系。（二）各地醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定，軍隊醫(yī) 療機構(gòu)應(yīng)按照軍隊醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定，建立和充實藥事管理 與藥物治療學(xué)委員會，明確職責(zé)；定期組織開展安全與合理用藥知識 培訓(xùn)；依據(jù)本指導(dǎo)原則和實施細則，定期對本機構(gòu)臨床安全、合 理用藥工作開展監(jiān)督檢查。（

13、三）醫(yī)療機構(gòu)不準以任何形式將醫(yī)師開出的藥品處方與個人 或科室經(jīng)濟利益掛鉤。第三章各類抗腫瘤藥物的適應(yīng)證和注意事項一、細胞毒類藥物（一）作用于DNA化學(xué)結(jié)構(gòu)的藥物本類藥物的作用靶部位為細胞 DNA,因此可對多種生長活躍的正常組織和重要器官產(chǎn)生明顯毒性。常見不良反應(yīng)包括：骨髓抑制、消 化道反應(yīng)、心臟毒性、皮膚粘膜毒性、脫發(fā)、神經(jīng)毒性、肺毒性及肝腎功能損傷等。在臨床應(yīng)用過程中，應(yīng)權(quán)衡利弊、合理選擇，必要時根據(jù)藥物毒性反應(yīng)酌情減低藥物劑量甚至停藥。烷化劑本類藥物主要有氮芥、苯丁酸氮芥、環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、美 法侖、塞替派、白消安、六甲蜜胺，亞硝月尿類：卡莫司汀、尼莫司汀、 司莫司汀等。【適應(yīng)證】多數(shù)

14、藥物對惡性淋巴瘤、白血病、乳腺癌、卵巢癌有效；部分藥 物對消化道腫瘤、肺癌、睪丸癌、肉瘤有效；少數(shù)藥物對甲狀腺癌、 鼻咽癌、膀胱癌、 惡性黑色素瘤等有效。亞硝月尿類對腦瘤及腦轉(zhuǎn)移瘤 有效?！咀⒁馐马棥?對本類藥物過敏的患者，妊娠及哺乳期婦女禁用。.有肝腎功能損害、骨髓抑制、感染的患者禁用或慎用。有骨髓轉(zhuǎn)移、多程放化療患者應(yīng)適當(dāng)減低劑量。.盡量減少與其它烷化劑聯(lián)合使用或同時接受放射治療。.氮芥可使血及尿中尿酸增加，血漿膽堿酯酶濃度減低。應(yīng)定 期檢測血清尿酸水平。有嚴重嘔吐患者應(yīng)進行血生化（氯化物、鈉、 鉀、鈣）檢測。.苯丁酸氮芥、白消安應(yīng)慎用于有癲癇史、頭部外傷或使用其 它潛在致癲癇藥物的患者。

15、.使用環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺時應(yīng)鼓勵患者多飲水，大劑量給 藥時應(yīng)水化利尿，給予保護劑美司鈉。.卡莫司汀、司莫司汀可抑制身體免疫機制，使疫苗接種不能 激發(fā)身體抗體產(chǎn)生。化療結(jié)束后三個月內(nèi)不宜接種活疫苗。鋁類本類藥物主要有順伯、卡粕、奧沙利粕等。【適應(yīng)證】順粕和卡粕主要用于治療肺癌、卵巢癌、膀胱癌、頭頸部鱗癌和生殖細胞癌；順粕還可用于治療骨肉瘤及神經(jīng)母細胞瘤等；卡粕亦可用于治療食管癌和間皮瘤等。奧沙利鉗主要用于治療轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌，原發(fā)腫瘤完全切除后的出期結(jié)腸癌?！咀⒁馐马棥?對含粕化合物有過敏史的患者，孕婦及哺乳期婦女，嚴重腎功能不全者及嚴重骨髓抑制患者禁用。.順粕的主要限制性毒性是腎功能不良。一般

16、劑量每日超過902mg/m即為腎毒性的危險因素，治療時應(yīng)特別注意水化問題。神經(jīng)損害如聽神經(jīng)損害所致耳鳴、聽力下降較常見。避免使用與腎毒性或耳毒性疊加的藥物，如氨基糖昔類抗生素、兩性霉素B、頭抱曝吩等。幾乎所有患者均可發(fā)生程度不同的惡心、嘔吐，應(yīng)對癥治療。靜脈滴注時需注意避光。.卡粕的劑量限制性毒性是骨髓抑制，在治療前后應(yīng)定期復(fù)查血象。出血性腫瘤患者禁用。.奧沙利粕的劑量限制性毒性是神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)，治療停止后，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀通常可以改善?？股仡惐绢愃幬镏饕薪z裂霉素、博萊霉素、平陽霉素等。【適應(yīng)證】主要用于治療頭頸部腫瘤、消化道腫瘤、皮膚癌、肺癌、乳腺癌、宮頸癌。止匕外，絲裂霉素對膀胱腫瘤有效

17、；博萊霉素對惡性淋巴瘤和神經(jīng)膠質(zhì)瘤有效；平陽霉素對惡性淋巴瘤、陰莖癌、外陰癌有效?！咀⒁馐马棥?禁用于對本類藥物有過敏史，有嚴重肺、肝、腎功能障礙， 嚴重心臟疾病的患者。胸部及其周圍接受放療者，骨髓功能抑制者， 合并感染癥患者，水痘患者禁用或慎用。.絲裂霉素有時會引起嚴重骨髓功能抑制，故應(yīng)定期進行臨床 檢驗（血液檢查、肝功能及腎功能檢查等）。充分注意可能出現(xiàn)的感 染、出血傾向。.博萊霉素或平陽霉素用藥過程中出現(xiàn)咳嗽、咳痰、呼吸困難 等肺炎樣癥狀，同時胸部X-光片出現(xiàn)異常，應(yīng)停止給藥，進行胸部線檢查，血氣分析、動脈氧分壓、一氧化碳擴散度等相關(guān)檢查。可給 予備體激素和適當(dāng)?shù)目股亍?對于肺功能較差

18、患者，60歲以上高齡患者給予博萊霉素的總藥量應(yīng)在150mg以下。.平陽霉素給藥后如患者出現(xiàn)發(fā)熱現(xiàn)象，可給予退熱藥。對出 現(xiàn)高熱的患者，在以后的治療中應(yīng)減少劑量，縮短給藥時間，并在給 藥前后給予解熱藥或抗過敏劑。恿環(huán)類本類藥物主要有柔紅霉素、米托蔥釀、多柔比星、表柔比星、口比 柔比星等。骨髓抑制及心臟毒性是最重要的副作用，某些患者甚至發(fā)生嚴重的骨髓再生障礙。【適應(yīng)證】主要用于治療急性白血病、惡性淋巴瘤、肉瘤。多柔比星、表柔 比星、毗柔比星還可用于治療乳腺癌、肺癌、消化道腫瘤、頭頸部惡 性腫瘤、泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤。柔紅霉素對神經(jīng)母細胞瘤有效。表柔比 星對黑色素瘤、多發(fā)性骨髓瘤有效【注意事項】.禁用于

19、嚴重器質(zhì)性心臟病或心功能異常患者，對本類藥物過 敏者，妊娠及哺乳期婦女。.嚴重感染患者不提倡使用。過去曾用過足量柔紅霉素、表柔2 比星及多柔比星者不能再用。表柔比星總限量為550-800mg/m。.心臟毒性可表現(xiàn)為心動過緩，室上性心動過緩和心電圖改變。心臟毒性與累積劑量相關(guān)，用藥期間應(yīng)嚴密監(jiān)測心功能，以減少發(fā)生心力衰竭的危險。心力衰竭有可能在完全緩解期或停藥幾周后發(fā)生，在累積劑量很高時，心力衰竭可隨時發(fā)生，而心電圖預(yù)先無任何改變。.柔紅霉素、表柔比星可迅速溶解腫瘤細胞而致血中尿素和尿 酸升高，必要時給予充足的液體和別嘿醇，以避免尿酸性腎病。.骨髓抑制及消化道反應(yīng)明顯，脫發(fā)常見。應(yīng)監(jiān)測血象及肝腎

20、 功能。.本類藥物漏出外周血管外可導(dǎo)致局部組織壞死。（二）影響核酸合成的藥物本類藥物又稱抗代謝藥，是模擬正常代謝物質(zhì)，如葉酸、嘿吟堿、 喀咤堿等的化學(xué)結(jié)構(gòu)所合成的類似物，與有關(guān)代謝物質(zhì)發(fā)生特異性的拮抗作用，從而干擾核酸，尤其是DNA的生物合成，阻止腫瘤細胞的分裂繁殖。它們是細胞周期特異性藥物，主要作用于細胞周期的S期。二氫葉酸還原酶抑制劑本類藥物主要有甲氨蝶吟、培美曲塞等。主要不良反應(yīng)有骨髓抑制，皮膚系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)等?！具m應(yīng)證】甲氨蝶吟主要用于治療急性白血病，特別是急性淋巴細胞性白血病， 惡性葡萄胎，絨毛膜上皮癌，乳腺癌，惡性淋巴瘤，頭頸部癌，肺癌，成骨肉瘤等。 培

21、美曲塞可聯(lián)合順伯用于治療無法手術(shù)的惡性胸 膜間皮瘤?！咀⒁馐马棥?甲氨蝶吟禁用于嚴重營養(yǎng)不良、肝腎功能不全、骨髓抑制、免疫缺陷者及孕婦。 對于有感染、消化性潰瘍、潰瘍性結(jié)腸炎、體弱、年幼或高齡的患者應(yīng)慎用?？赡馨l(fā)生肺炎，特別是卡氏肺囊蟲性肺炎。.大劑量甲氨蝶吟治療僅能由專家、在有必需設(shè)備和人員的醫(yī)院內(nèi)使用，同時應(yīng)采用“亞葉酸解救”。要密切監(jiān)測腎功能和甲氨蝶 吟血清水平以發(fā)現(xiàn)潛在的毒性，建議堿化尿液及增大尿量。.培美曲塞禁用于對本品或該藥的其他成分有嚴重過敏史的患者。治療前需預(yù)服皮質(zhì)類固醇和維生素等藥物。 胸腺核昔合成酶抑制劑本類藥物主要有氟尿喀嗟、卡培他濱、替加氟、卡莫氟、替吉奧、去氧氟尿昔、

22、氟尿昔等?！具m應(yīng)證】主要用于治療消化道腫瘤、乳腺癌。部分藥物還可用于肺癌、宮 頸癌、卵巢癌、膀胱癌及皮膚癌、鼻咽癌的治療。氟尿口密喔較大劑量 可治療絨毛膜上皮癌。替吉奧主要用于治療晚期胃癌。【注意事項】.對本類藥物過敏者，孕婦禁用。當(dāng)伴發(fā)水痘或帶狀皰疹時，衰弱患者禁用氟尿口密咤。正接受抗病毒藥索立夫定或其同型物（如澳夫定）治療患者禁用去氧氟尿甘、替吉奧和卡培他濱。卡培他濱禁用于 已知二氫喀喔脫氫酶（DPD）缺陷的患者；禁用于嚴重肝腎功能損傷患 者。.高齡、骨髓功能低下、肝腎功能不全、營養(yǎng)不良者慎用.用藥期間定期檢查白細胞、血小板，若出現(xiàn)骨髓抑制，應(yīng)酌情減量或停藥?？ㄅ嗨麨I心臟毒性與氟尿喀嗟藥物

23、類似，包括心肌梗死、心絞痛、心律不齊、心臟停搏、心衰和心電圖改變。既往有冠脈 疾病史患者中心臟不良事件可能更常見。.使用氟尿喀嗟、卡莫氟時不宜飲酒或同用阿司匹林類藥物， 以減少消化道出血的可能。.去氧氟尿甘使用時應(yīng)注意感染癥狀、出血傾向的發(fā)生。.去氧氟尿甘和卡培他濱可能會引起嚴重的腸炎與脫水。當(dāng)發(fā) 生嚴重的腹部疼痛、腹瀉及其它癥狀時，立即停藥并對癥治療。.卡培他濱可引起高膽紅素血癥及手足綜合癥（手掌-足底感覺遲鈍或化療引起的肢端紅斑）。喋吟核昔合成酶抑制劑本類藥物主要有 6-疏基嗯吟等?！具m應(yīng)證】主要用于治療絨毛膜上皮癌、惡性葡萄胎、急性淋巴細胞白血病 及非淋巴細胞白血病、慢性粒細胞白血病的急

24、變期?！咀⒁馐马棥?骨髓抑制并出現(xiàn)明顯的出血現(xiàn)象者，嚴重感染、肝腎功能損害、膽道疾患者，有痛風(fēng)病史、尿酸鹽腎結(jié)石病史者，4-6周內(nèi)已接受過細胞毒性藥物或放療者慎用。.老年性白血病確須服用本品時，則需加強支持療法，并嚴密 觀察癥狀、體征及周圍血象等動態(tài)改變，及時調(diào)整劑量。.白血病時有大量白血病細胞破壞，在服用本品時則破壞更多，血液及尿中尿酸濃度明顯增高，嚴重者可產(chǎn)生尿酸性腎結(jié)石。核昔酸還原酶抑制劑本類藥物主要有羥基月尿等【適應(yīng)證】主要用于治療慢性粒細胞白血病、對馬利蘭耐藥的慢性粒細胞白血病、黑色素瘤、腎癌、頭頸部癌、宮頸鱗癌（與放療聯(lián)合）?！咀⒁馐马棥?水痘、帶狀皰疹及各種嚴重感染者禁用。.骨髓

25、抑制為劑量限制性毒性。有胃腸道反應(yīng)，致睪丸萎縮、致畸胎和引起藥物熱的報道。偶有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和脫發(fā)。.用藥期間避免接種死或活病毒疫苗。.用本品期間應(yīng)適當(dāng)增加液體的攝入量，以增加尿量及尿酸的排泄。DNA多聚酶抑制劑本類藥物主要有阿糖胞昔、吉西他濱等?！具m應(yīng)證】阿糖胞昔主要用于治療急性非淋巴細胞白血病、急性淋巴細胞白血病、慢性髓細胞白血病（急變期）、兒童非霍奇金淋巴瘤、鞘內(nèi)應(yīng)用預(yù)防和治療腦膜白血病。吉西他濱主要用于治療局部晚期或已轉(zhuǎn)移的非小細胞肺癌、局部晚期或已轉(zhuǎn)移的胰腺癌。【注意事項】.對本類藥物過敏者禁用。吉西他濱禁與放療同時應(yīng)用，嚴重腎 功能不全患者禁聯(lián)合使用吉西他濱與順粕。.可抑制骨髓，

26、需密切觀察骨髓情況。吉西他濱可引起嚴重的血 小板減少，有時需要輸注血小板。.阿糖胞昔綜合征表現(xiàn)為發(fā)熱、肌痛、骨痛、偶爾胸痛、斑丘疹、 結(jié)膜炎和全身不適。通常發(fā)生于用藥后6-12小時，可給予皮質(zhì)類固醇預(yù)防和治療。阿糖胞昔可引起繼發(fā)于腫瘤細胞快速分解的高尿酸血癥。.阿糖胞甘使用苯甲醇作為溶媒，禁止用于兒童肌內(nèi)注射。鞘內(nèi)應(yīng) 用和大劑量治療，不要使用含苯甲醇的稀釋液。鞘內(nèi)注射后最常見的不良反應(yīng)是惡心、嘔吐和發(fā)熱。2.放療的同時給予 1000mg/m的吉西他濱可導(dǎo)致嚴重的肺或食管 病變。如果吉西他濱與放療連續(xù)給予，由于嚴重輻射敏化的可能性， 吉西他濱化療與放療的間隔至少4周。如果患者情況允許可縮短間隔時

27、間。.吉西他濱滴注時間延長和增加用藥頻率可增加其毒性。推薦 用無防腐劑的0.9%氯化鈉注射液為唯一溶劑。（三）作用于核酸轉(zhuǎn)錄的藥物本類藥物通過影響細胞核酸轉(zhuǎn)錄發(fā)揮抗腫瘤作用。主要有放線菌素D、阿克拉霉素等。常見不良反應(yīng)包括骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)等?！具m應(yīng)證】放線菌素D主要用于治療霍奇金病（HD ）及神經(jīng)母細胞瘤、無轉(zhuǎn) 移的絨癌、睪丸癌、兒童腎母細胞瘤（ Wilms瘤）、尤文氏肉瘤、橫 紋肌肉瘤。阿克拉霉素主要用于治療肺癌、乳腺癌、消化道癌?！咀⒁馐马棥?放線菌素D禁用于有水痘病史者。有骨髓功能低下、出血傾 向者、痛風(fēng)病史、肝功能損害、感染、有尿酸鹽性腎結(jié)石病史、近期 接受過放療或抗癌藥物者慎用。

28、.放線菌素D的劑量限制性毒性為骨髓抑制。.放線菌素D的胃腸道反應(yīng)多見于每次劑量超過500 “g時，為急性劑量限制性毒性。.當(dāng)放線菌素D漏出血管外時，應(yīng)立即用1%普魯卡因局部封閉, 或用50-100mg氫化可的松局部注射及冷濕敷。（四）作用于 DNA復(fù)制的拓撲異構(gòu)酶抑制劑本類藥物通過抑制拓撲異構(gòu)酶而發(fā)揮細胞毒作用，使DNA不能復(fù)制，造成不可逆的 DNA鏈破壞，從而導(dǎo)致腫瘤細胞死亡。主要包括拓撲異構(gòu)酶I抑制劑，如伊立替康、托泊替康、羥基喜樹堿；拓撲異構(gòu)酶n抑制劑， 如依托泊甘、替尼泊甘。常見不良反應(yīng)有骨髓抑制、 胃腸道反應(yīng)。【適應(yīng)證】伊立替康用于治療晚期結(jié)直腸癌。托泊替康用于治療小細胞肺癌以及初始

29、化療或序貫化療失敗的轉(zhuǎn)移性卵巢癌；羥基喜樹堿、依托泊昔和替尼泊甘多用于治療惡性淋巴瘤、白血病、消化道腫瘤、肺癌、膀胱癌，羥基喜樹堿還可治療頭頸部上皮癌；依托泊昔對惡性生殖細胞瘤、神經(jīng)母細胞瘤、橫紋肌肉瘤、卵巢癌有效；替尼泊甘對顱內(nèi)惡性腫瘤有效。【注意事項】.對本類藥物過敏者，嚴重骨髓抑制者，妊娠、哺乳期婦女禁用。.伊立替康禁用于慢性炎性腸病和 /或腸梗阻者，血清膽紅素超 過正常值上限3倍者。.伊立替康的劑量限制性毒性為延遲性腹瀉（用藥24小時后發(fā)生）和中性粒細胞減少。出現(xiàn)嚴重腹瀉的患者，在下個周期用藥應(yīng)減 量。單藥治療 9%出現(xiàn)急性膽堿綜合征，可用阿托品治療。其他不良 反應(yīng)包括對胃腸道、呼吸系

30、統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、肝功能等的影響。.托泊替康和替尼泊昔的劑量限制性毒性是骨髓抑制。.依托泊昔不宜靜脈推注，靜滴時速度過快，易引起低血壓、 喉痙攣等過敏反應(yīng)。因含苯甲醇，禁止用于兒童肌內(nèi)注射。（五）主要作用于有絲分裂M期干擾微管蛋白合成的藥物本類藥物主要作用于有絲分裂 M期干擾微管蛋白合成，通過干擾 有絲分裂中紡錘體的形成，使細胞停止于有絲分裂中期。如紫杉類、長 春堿類、鬼臼堿類及高三尖杉酯堿等。紫杉類本類藥物主要有紫杉醇、多西他賽等?！具m應(yīng)證】主要用于治療乳腺癌、非小細胞肺癌；紫杉醇還可用于治療卵巢 癌、頭頸部癌、食管癌、精原細胞瘤、復(fù)發(fā)非霍奇金淋巴瘤等?！咀⒁馐马棥?禁用于對紫杉類及賦形劑過敏患

31、者，基線中性粒細胞計數(shù)200 mg/L者不推薦使用；難以控制的高血壓患者、孕婦、有感染者及對本品過敏者禁用。.不良反應(yīng)為血壓升高、 心悸、頭痛等，可隨劑量增加而加重。 偶可誘發(fā)腦血管意外或癲癇發(fā)作、 過敏反應(yīng)、轉(zhuǎn)氨酶升高、高血鉀等， 有可能促進血栓形成。.治療中應(yīng)每周檢查血象，如 2周內(nèi)HCT增加4% ,則劑量減少 50% ;如4-6周后HCT增加少于50% ,應(yīng)提高劑量 50% ;最大劑量不超 過 300 U/kg 。若 HCT 30% 或 Hb120 g/L ,可考慮停藥。.若血清鐵v 100 ng/ml ,給予EPO時應(yīng)補鐵，使轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度維持在20%以上.用藥后2-4周起效，如果連續(xù)

32、用藥12周仍無效，可以停用。血小板生成素（TPO）系我國享有自主知識產(chǎn)權(quán)首先研發(fā)的肝臟合成的促血小板生成 因子，可全程調(diào)控巨核細胞分化、成熟、釋放血小板。【適應(yīng)證】.用于治療實體瘤化療后所致的血小板減少癥，血小板低于50X 109 /L ,且醫(yī)生認為有必要進行升高血小板治療的患者。.惡性實體瘤化療預(yù)計可能引起血小板減少及誘發(fā)出血時， 可于化療結(jié)束后6-24小時使用。.化療中伴發(fā)白細胞嚴重減少或貧血時，可分別與CSF或EPO合并使用。 【注意事項】.偶有發(fā)熱、肌肉酸痛、頭暈等“類感冒癥狀”，對癥處理后， 多可自行恢復(fù)。.過敏、嚴重心腦血管疾病、血液高凝狀態(tài)、近期發(fā)生血栓者 禁用；合并嚴重感染者，

33、應(yīng)控制感染后再使用；對孕婦及哺乳婦女的 用藥安全性尚未確定，原則上不宜應(yīng)用。.個別特異體質(zhì)者常規(guī)應(yīng)用即可造成血小板過度升高，須有經(jīng) 驗的臨床醫(yī)師指導(dǎo)。.隔日一次檢查血象，血小板計數(shù)達到所需指標(biāo)時及時停 藥。（二）止吐藥止吐藥的作用機制各異，可大致分為：1.P物質(zhì)/神經(jīng)激肽-1 （NK1 ）受體拮抗劑，如：阿瑞叱坦（ Aprepitant )。2.5-羥色胺(5-HT3)受體拮抗劑：包括昂丹西酮( Ondansetro n)、格拉司瓊(Granisetron )、托烷司瓊(Tropisetron )、多拉司 瓊(Dolasetron )、帕洛諾司瓊(Palonosetron )等。3.多巴胺受體

34、阻斷藥：多潘立酮、甲氧氯普胺、丁酰苯類藥物(如： 氟哌嗟醇)。4.皮質(zhì)類固醇激素：地塞米松、甲潑尼龍等。5精神類藥物：苯二氮類(如：勞拉西泮、奧氮平等)。6.吩曝嗪類藥物：氯丙嗪?！具x用止吐藥的原則】1.化療所致嘔吐：根據(jù)患者化療嘔吐風(fēng)險分級及病情需要選用 相應(yīng)的止吐藥。高致吐風(fēng)險藥物化療：聯(lián)合應(yīng)用5-HT3受體拮抗劑、地塞米松和NK1受體拮抗劑。低治療指數(shù)止吐藥(甲氧氯普胺、丁酰苯類和吩曝 嗪類)不作為首選藥物，僅用于無法耐受上述止吐藥或效果不佳者。中致吐風(fēng)險藥物化療：5-HT3受體拮抗劑和地塞米松二聯(lián)治療。低致吐風(fēng)險藥物化療：地塞米松止吐。極低致吐風(fēng)險藥物化療：不必常規(guī)應(yīng)用止吐藥。既往用藥

35、后 嘔吐控制不佳者：化療前提前個體化給予止吐藥，如單次應(yīng)用地塞米松、口服甲氧氯普胺或吩嚷嗪等。預(yù)防化療后遲發(fā)性嘔吐：地塞米松和阿瑞吐坦二藥聯(lián)合，可應(yīng)用于所有接受順鉗和其他高致吐風(fēng)險藥物化療的患者。2.放療所致嘔吐：口服或靜脈應(yīng)用5-HT3受體拮抗劑，合用或 不合用口服地塞米松。3.預(yù)防用藥:治療前可口服抗焦慮藥物(勞拉西泮、阿普嚏侖等）【注意事項】.有些化療藥（如：環(huán)磷酰胺、多西他賽）和皮質(zhì)類固醇激素是CYP3A4的底物，阿瑞口比坦是 CYP3A4的中度抑制劑，使用時應(yīng)減 少化療藥及激素劑量，不適用于含皮質(zhì)類固醇激素化療方案的患者。.甲氧氯普胺與抗膽堿藥有拮抗作用，使地高辛、甲富咪月瓜吸收減少

36、，增加乙酰水楊酸、左旋多巴、鋰鹽、乙醇和地西泮等的吸收，不能與吩曝嗪、曝噸和丁酰苯類藥物同時使用，否則易致錐體外系不良反應(yīng)。禁用于接受單胺氧化酶抑制劑、三環(huán)類抗郁藥和擬交感類藥物、機械性胃腸梗阻、消化道出血和穿孔、嗜銘細胞瘤及過敏者。.多巴胺受體拮抗劑可促泌乳素分泌，不宜用于乳腺癌患者。.多潘立酮、莫沙必利等的嚴重不良反應(yīng)為Q-T間期延長、暈厥、室性心律不齊等，可導(dǎo)致死亡。尤其是在與咪嘎類、大環(huán)內(nèi)酯類 等藥物合并使用時容易發(fā)生。多天連續(xù)應(yīng)用多巴胺受體拮抗劑時會發(fā)生急性肌張力障礙，需接受數(shù)日治療的患兒不宜選用該類藥物。.聯(lián)合化療時，應(yīng)根據(jù)最高致吐風(fēng)險級別的化療藥給予止吐藥。.勞拉西泮和苯海拉明是

37、有效的止吐輔助藥，但不宜單獨應(yīng)用；. 5-HT3受體拮抗劑止吐效果相似，副作用輕微，可互相替代； 等效劑量時，皮質(zhì)類固醇激素具有相同的療效和安全性，也可互相替代。. 口服給藥療效與其他途徑相當(dāng)，且更為安全、方便，也可以經(jīng)靜脈、肌肉和直腸給藥。.除化療外，腸梗阻、前庭功能紊亂、腫瘤出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移、電解 質(zhì)失衡、同時口服阿片類藥物等也可導(dǎo)致患者嘔吐，應(yīng)注意甄別。（三）鎮(zhèn)痛藥用于癌癥疼痛的鎮(zhèn)痛藥物包括非備體類抗炎藥( NSAIDs )、對乙酰 氨基酚(Paracetamol,Acetaminophen )、阿片類藥物(Opioids )和 輔助藥物。常用非備體類抗炎藥包括：布洛芬( Buluofen )

38、、雙氯芬酸(D iclofenac )、乙酰水楊酸、口引跺美辛等。常用阿片類藥物包括：弱阿片類藥物： 可待因(Codeine)、曲馬多、雙克因等，常與 NSAIDs制成復(fù)合制劑；強阿片類藥物：嗎啡(Morphine)(即釋片、緩釋片)、芬太尼(Fentany透皮貼劑)、羥考酮(Oxycodone )、美沙酮(Methadone )即釋劑等。輔助藥物包括：三環(huán)類抗抑郁藥：阿米替林(Amitriptyline )：抗驚厥類藥：卡馬西平( Carbamazepine )、加巴噴丁( Gabapent in )、普瑞巴林(Pregabalin,PGB )等；皮質(zhì)類固醇激素：地塞米松、 甲潑尼龍等?！具m

39、應(yīng)證】. NSAIDs：用于由腫瘤原發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶局部非感染性炎癥、水腫所導(dǎo)致的輕度到中度癌痛。NSAIDs與阿片類藥物同時使用有協(xié)同作用。乙酰水楊酸因其抑制血小板聚集并對消化器官、腎臟有潛在的毒性，近年已不再用于癌痛的治療。.對乙酰氨基酚：是許多復(fù)方解熱鎮(zhèn)痛藥的重要成分，可以減少阿片類藥物用量。治療輕度疼痛有效，但抗炎作用微弱，所以多用于不合并局部炎癥的輕度疼痛患者。.弱阿片類藥物：用于緩解持續(xù)的輕度到中度疼痛。.強阿片類藥物：用于緩解持續(xù)的中度到重度疼痛，包括癌性疼痛和非癌性疼痛。芬太尼透皮貼劑適用于不能或不適于口服止痛藥物的患者。.三環(huán)類抗抑郁藥：主要用于神經(jīng)病理性疼痛，對灼痛、墜脹 痛、

40、麻木樣疼痛有效。.抗驚厥類藥：主要用于神經(jīng)病理性疼痛，對撕裂痛、電擊樣疼 痛或槍擊樣疼痛有效。加巴噴丁對消除感覺異常和痛覺過敏尤其有效，而且與其它藥物幾無相互作用，尤其適用于老年患者或肝功能異?；颊摺?皮質(zhì)類固醇激素：適于腦部原發(fā)或繼發(fā)性腫瘤所致的顱內(nèi)高壓、神經(jīng)受壓迫引起的疼痛，常與阿片類藥物和抗抑郁藥聯(lián)合用于神經(jīng)病理性疼痛；對臂叢、腰舐叢疼痛與阿片類合用效果良好；對惡性 腫瘤引起的骨痛、肝轉(zhuǎn)移及內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的牽拉痛，頭頸、腹部、盆腔腫 瘤的浸潤性酸痛及脈管阻塞的脹痛亦有效。按照世界衛(wèi)生組織（ WHO）癌癥三階梯止痛治療原則，第一階梯輕度疼痛用藥包括非阿片類藥物（對乙酰氨基酚或NSAIDs ） 土

41、輔助藥物；第二階梯中度疼痛用藥包括弱阿片類藥物土NSAIDs 土輔助藥物;第三階梯重度疼痛用藥包括強阿片類藥物士NSAIDs 士輔助藥物。當(dāng)疼痛在前一個階梯未獲得控制時，即選擇下一個階梯的鎮(zhèn)痛藥物。【注意事項】. NSAIDs具有劑量限制性毒性，主要副作用發(fā)生于肝、腎、胃腸道和心血管；長期服用NSAIDs可增加心血管事件的風(fēng)險。.有如下高風(fēng)險者慎用NSAIDs :老年人；腎功能不全、心衰、肝功能不全、低血容量的患者；伴用其它腎毒性藥物，如利尿劑、血 管緊張素n藥物或兒茶酚胺類藥物的患者；因服用乙酰水楊酸或其它非類固醇類抗炎藥誘發(fā)哮喘、鼻炎或尊麻疹的患者。.服藥期間戒煙、 忌酒，不服用含咖啡因或

42、酸性飲料，定期檢查血和尿常規(guī)、肝腎功能、大便潛血.不同時使用兩種或兩種以上NSAIDs ,盡可能不將 NSAIDs和皮質(zhì)類固醇激素并用。.阿片類藥物沒有劑量限制性毒性，且對重要臟器沒有明顯近 期或遠期毒性，但應(yīng)及時處理便秘、惡心、嘔吐等毒副反應(yīng)。.癌痛患者應(yīng)用阿片類藥物止痛不會發(fā)生精神(心理)依賴， 但應(yīng)按國家現(xiàn)行法規(guī)到指定醫(yī)院處方取藥。.哌替咤不宜用于癌痛治療。(四)抑制破骨細胞藥主要為雙瞬酸鹽類藥物，包括：第一代雙瞬酸鹽：以氯屈瞬酸鹽為代表；第二代為含氮的雙瞬酸鹽，包括帕米瞬酸鈉( Pamidro nate )、阿侖瞬酸鈉(Alendronate );第三代為具有雜環(huán)結(jié)構(gòu)的含 氮雙瞬酸鹽(口坐來瞬酸，Zoledronic Acid )和不含環(huán)狀結(jié)構(gòu)含氮的伊班瞬酸(Ibandronate )?！具m應(yīng)證】適用于腫瘤骨轉(zhuǎn)移所致的高鈣血癥及骨痛，治療和預(yù)防骨相關(guān)事件以及多發(fā)性骨髓瘤和各類型骨質(zhì)疏松癥。雙瞬酸鹽類藥物可與化療、 放療、手術(shù)