醫(yī)技科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)CT核磁放射檢驗(yàn)病理血庫(kù)B超心腦電圖體檢科

1、醫(yī)技科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) CT 核磁放射檢驗(yàn)病理血庫(kù)B超心腦電圖體檢科 醫(yī)技科室質(zhì)量與安全治理考核標(biāo)準(zhǔn)科別：年月日項(xiàng)分值考核標(biāo)準(zhǔn)95%,常規(guī)切片優(yōu)良率90%,考核方法扣分目2.5 醫(yī)技科室常規(guī)診斷符合率達(dá)達(dá)不到扣 0.1 分醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率90%,定期對(duì)圖像質(zhì)量進(jìn)行評(píng)判；4 疑難病爭(zhēng)論記錄規(guī)范,有專人負(fù)責(zé)并定期召開(kāi)疑難病例分析無(wú)疑難病爭(zhēng)論扣1 分,無(wú)專人負(fù)責(zé)并定期召開(kāi)疑難病與讀片會(huì), 有臨床醫(yī)師參與的疑難病例分析與讀片會(huì)由放射例分析與讀片會(huì)扣0.5 分,科主任主持,有記錄；無(wú)臨床醫(yī)師參與的疑難病例分析與讀片會(huì)由放射科主任主持, 無(wú)記錄扣 0.5 分；質(zhì)2.5 會(huì)診記錄無(wú)會(huì)診記錄扣0.5

2、分員工對(duì)應(yīng)急預(yù)案與流程的知曉率達(dá)到95%下降 1%扣 0.1 分4 在崗人員參與“ 三基” 培訓(xùn)掩蓋率95%,下降 1%扣 0.1 分4 量指4 知情同意書(shū)簽署規(guī)范,內(nèi)容完整,合格率100%下降 1%扣 0.2 分標(biāo)員工對(duì)崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)知曉率 90%下降 1%扣 0.1 分4 50 科室員工對(duì)本科室方案的主要目標(biāo)知曉率90%下降 1%扣 0.1 分4 核相關(guān)人員對(duì)本部門、本崗位的履職要求知曉率80%下降 1%扣 0.1 分4 4 員工對(duì)患者安全目標(biāo)的知曉率90%下降 1%扣 0.1 分4 工作人員對(duì)不良大事報(bào)告制度的知曉率95%下降 1%扣 0.1 分4 大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率（CT、MR

3、I 、超聲等）： 70%（健康下降 2%扣 0.1 分體檢除外）4 下降 1%扣 0.1 分患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)技科室服務(wù)中意度90%；2.5 醫(yī)技檢查自開(kāi)頭檢查到出具結(jié)果時(shí)間符合要求一項(xiàng)達(dá)不到扣0.1 分2.5 法定傳染病報(bào)告率100%下降 1%扣 0.2 分科室制定有健全的規(guī)章制度和各級(jí)各類員工崗位職責(zé)；科室規(guī)章制度、崗位職責(zé)不醫(yī)技科室工作人員仔細(xì)執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制、疑難病爭(zhēng)論制度、完善,酌情扣分；會(huì)診制度、交接班制度、新技術(shù)準(zhǔn)入治理制度；醫(yī)技科室工作人員對(duì)核心心15 醫(yī)技工作人員熟知本科危急值報(bào)告內(nèi)容報(bào)告及流程；制度執(zhí)行不到位扣1-2 分；制仔細(xì)執(zhí)行患者身份識(shí)別制度、查對(duì)制度,確保醫(yī)療安

4、全；度5 嚴(yán)格執(zhí)行不良大事上報(bào)規(guī)程,準(zhǔn)時(shí)上報(bào)醫(yī)療不良大事,仔細(xì)不熟識(shí)相關(guān)制度者,扣0.120 分析,制定整改措施；本崗位的工作人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度分；培3 有專業(yè)技術(shù)人員的培訓(xùn)方案、實(shí)施目標(biāo)無(wú)培訓(xùn)目標(biāo)和實(shí)施目標(biāo)的扣 0.2 分；訓(xùn)3 培訓(xùn)要有教材、簽到、記錄或考核一項(xiàng)達(dá)不到扣0.2 分10 4 有“ 三基三嚴(yán)” 培訓(xùn)和技能培訓(xùn)、緊急預(yù)案培訓(xùn)無(wú)培訓(xùn)及考核記錄各扣0.2環(huán)發(fā)揮科室質(zhì)量與安全治理小組的作用,準(zhǔn)時(shí)發(fā)覺(jué)和訂正醫(yī)療分6 未執(zhí)行扣 0.5 分過(guò)程中的質(zhì)量問(wèn)題；節(jié)7 無(wú)記錄扣 1 分,無(wú)連續(xù)性改抓好環(huán)節(jié)質(zhì)量中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié),特殊針對(duì)疑難病例質(zhì)7 爭(zhēng)論,隨訪制度的執(zhí)行情形進(jìn)行落

5、實(shí)；進(jìn)扣 1 分；量實(shí)施患者安全目標(biāo),仔細(xì)落實(shí)患者安全十大目標(biāo),抓好查對(duì)未 落實(shí)扣 1 分20 工作,1 / 14 醫(yī)技科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) CT 核磁放射檢驗(yàn)病理血庫(kù) B超心腦電圖體檢科 被考核科室負(fù)責(zé)人簽字：考核人員簽字：醫(yī)技科室醫(yī)療技術(shù)治理考核標(biāo)準(zhǔn)科別：分考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法判定結(jié)果年月日項(xiàng)目扣分緣由值醫(yī)療5 醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目符合醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證要查看開(kāi)展診療項(xiàng)目與超 范 圍 執(zhí) 業(yè) 者 扣服務(wù)求醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證對(duì)比0.5 分項(xiàng)目5有審批與治理流程并執(zhí)行查看材料與記錄不規(guī)范扣 0.5 分符合5有禁用未經(jīng)批準(zhǔn)或已剔除的技術(shù)制度查看材料與記錄不規(guī)范扣 0.5 分要求與程序15 分倫理5 所開(kāi)展的重大項(xiàng)目經(jīng)倫

6、理委員會(huì)審核,查看材料與記錄不規(guī)范扣 1 分審核 5有相關(guān)批準(zhǔn)文件記錄分實(shí)行5 有醫(yī)療技術(shù)治理制度查看材料與記錄不規(guī)范扣 0.5 分醫(yī)療5實(shí)行分級(jí)分類治理,有批準(zhǔn)文件查看材料與記錄不規(guī)范扣 0.5 分技術(shù)5有已經(jīng)廢止和剔除技術(shù)的清單查看材料與記錄不規(guī)范扣 0.5 分分級(jí)5有技術(shù)分類含高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療技術(shù)目錄查看材料與記錄不規(guī)范扣 0.5 分分類5實(shí)施醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用追蹤治理查看材料與記錄不規(guī)范扣 1 分治理5有完整的醫(yī)療技術(shù)治理檔案資料查看材料與記錄不規(guī)范扣 0.5 分30 分風(fēng)險(xiǎn)5 有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)損害處置預(yù)案；查看材料與記錄不規(guī)范扣 0.5 分預(yù)警危急值報(bào)告；與損5有遇意外情形時(shí)終止實(shí)施診療

7、技術(shù)的查看材料與記錄不規(guī)范扣 0.5 分害處相關(guān)規(guī)定置5科內(nèi)人員知曉相關(guān)預(yù)案和處置流程拜訪員工不知者扣 1 分15 分新技5 有新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入治理制度,包括查看材料與記錄不規(guī)范扣 0.5 分術(shù)準(zhǔn)立項(xiàng)、論證、審批等材料入5有保證患者安全措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案查看材料與記錄不規(guī)范扣 1 分10 分授權(quán)5 不同試驗(yàn)室組織有針對(duì)性的上崗、輪查看材料與記錄不規(guī)范扣 1 分崗、定期培訓(xùn)及考核,對(duì)通過(guò)考核的人員予以適當(dāng)授權(quán)；5對(duì)授權(quán)工作實(shí)行動(dòng)態(tài)治理；查看材料與記錄不規(guī)范扣 1 分治理5對(duì)授權(quán)的工作人員有再評(píng)判、再受權(quán)查看材料與記錄不規(guī)范扣 1 分25 分5對(duì) POCT人員進(jìn)行培訓(xùn)、考核,予以受查看材料與記錄

8、不規(guī)范扣 1 分權(quán),取得培訓(xùn)合格證由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部認(rèn)定,具有做好相應(yīng)POCT監(jiān)測(cè)工作的2 / 14 醫(yī)技科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) CT 核磁放射檢驗(yàn)病理血庫(kù) B超心腦電圖體檢科 專業(yè)才能可上崗5POCT培訓(xùn)人員取得合格證后,紅頭文件予以受權(quán)由醫(yī)院下查看材料與記錄不規(guī)范扣 1 分被考核科室負(fù)責(zé)人簽字：考核人員簽字：醫(yī)技科室患者服務(wù)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)科別：分考核標(biāo)準(zhǔn)年月日扣分項(xiàng)目考核方法值患10 醫(yī) 療 服1應(yīng)盡力使患者從標(biāo)本采集、檢驗(yàn)、取服務(wù)流程秩序紛亂扣1分；務(wù) 的 可報(bào)告具有連貫性；10 及 性 與2各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)均符合法律、法規(guī)、條未按要求執(zhí)行扣0.5 分；連貫性例、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求；無(wú)措施扣 1

9、 分,未執(zhí)行扣1 分輻 射 防1. 有受檢者和工作人員防護(hù)措施并執(zhí)行2. 有輻射損耗的具體處置流程與規(guī)范無(wú)處置流程與規(guī)范扣1 分護(hù)就 診 環(huán)1科室應(yīng)盡力向患者供應(yīng)清潔、舒服、環(huán)境臟亂,遭到病人投訴者扣境治理安全的就醫(yī)環(huán)境；0.5 分；者10 2愛(ài)護(hù)患者的隱私,敬重民族習(xí)慣、宗泄露患者隱私視其情節(jié)輕重扣安嚴(yán) 格 執(zhí)教信仰；0.1 分 0.5 分；全1在各類診療活動(dòng)中,必需嚴(yán)格執(zhí)行查未執(zhí)行查對(duì)制度不得分,不足3服務(wù)可及性10 行 查 對(duì)對(duì)制度, 應(yīng)至少同時(shí)使用姓名、性別、 床種查對(duì)制度扣 0.1 分；制 度 ,號(hào) 3 種方法確認(rèn)患者身份；準(zhǔn) 確 識(shí)2建立使用條形標(biāo)碼作為標(biāo)示,便于實(shí)無(wú)條形碼識(shí)別標(biāo)示

10、扣0.1 分；與連續(xù)性別 患 者施操作、輸血等診療活動(dòng)時(shí)辨識(shí)病人及?。?70）10 的身份人標(biāo)本的有效手段；科室未建立報(bào)告制度扣0.2 分；建立1必需執(zhí)行“ 危急值” 報(bào)告制度；“危 急2科室對(duì)“ 危急值” 報(bào)告應(yīng)有登記；無(wú)“ 危急值” 報(bào)告登記扣0.2值 ”報(bào)分；告制度3對(duì)“ 危急值” 報(bào)告結(jié)果不確定時(shí),應(yīng)未對(duì)“ 危急值”結(jié)果準(zhǔn)時(shí)實(shí)行措立刻重復(fù)檢查；施造成不良后果扣1 分；主 動(dòng) 報(bào)10 1醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全不良 未建立制度扣1 分,告 醫(yī) 療大事；安全2建立詢問(wèn)服務(wù)措施,針對(duì)患者疾病診 不 良 療,為患者及其家屬供應(yīng)相關(guān)的健康學(xué)問(wèn)未執(zhí)行扣 0.2 分；事 件 ,訓(xùn)練,幫助患方對(duì)各種

11、檢驗(yàn)前期預(yù)備工作未進(jìn)行該項(xiàng)目時(shí)扣0.2 分；重 視 臨做出正確懂得與挑選；界事3主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全治理,尤件 , 保其是患者在接受相關(guān)檢查時(shí)；證 醫(yī) 療 質(zhì)量；患者隱私與10 1醫(yī)務(wù)人員應(yīng)敬重患者的價(jià)值觀和信仰以及愛(ài)護(hù)患不敬重患者價(jià)值觀或信仰,遭到者和家屬挑選診療方案的權(quán)益,在接受有創(chuàng)操作前患者或法定代理人投訴,不得知情告知10 告知分；2科室應(yīng)向患者及其家屬供應(yīng)相關(guān)疾病防治學(xué)問(wèn)教未向患者及家屬供應(yīng)相應(yīng)訓(xùn)練育和指導(dǎo),支持其參與診療活動(dòng),保證患者隱私,或指導(dǎo),不得分；敬重民族習(xí)慣無(wú)制度流程扣0.3 分,未執(zhí)行扣有投訴治理相關(guān)制度及處理流程0.1 分 3 / 14 醫(yī)技科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) CT

12、 核磁放射檢驗(yàn)病理血庫(kù) B超心腦電圖體檢科 患者投訴 20 實(shí)行“ 首訴負(fù)責(zé)制”,有完善的投訴和諧機(jī)制 未執(zhí)行扣 0.2 分進(jìn)行醫(yī)療糾紛案例分析、醫(yī)療安全訓(xùn)練培訓(xùn)及相關(guān) 無(wú)扣 1 分,未執(zhí)行扣 0.2 分法律法規(guī)培訓(xùn)和考試嚴(yán)格執(zhí)行投訴處理的時(shí)限要求,患者投訴處理： 1科 超過(guò)時(shí)限要求扣 0.5 分室應(yīng)建立投訴渠道,并有專人負(fù)責(zé)處理投訴糾紛,無(wú)相應(yīng)記錄及整改看法不得分,并有記錄及整改看法；記錄或整改看法不完善 0.1 扣分；被考核科室負(fù)責(zé)人簽字：考核人員簽字：息縣人民醫(yī)院 月份醫(yī)技科室一級(jí)質(zhì)控考核評(píng)判表科別：考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法和判定標(biāo)準(zhǔn)得分：扣分及緣由項(xiàng)目考核方法：1.檢查科室醫(yī)療質(zhì)控分析會(huì)會(huì)議記

13、錄真實(shí)1.記錄來(lái)自科室每月召開(kāi)的醫(yī)療質(zhì)控分2.各質(zhì)控員開(kāi)展工作要析會(huì)見(jiàn)到原始考核表（20）2.各質(zhì)控員照實(shí)開(kāi)展工作3.訪談部分醫(yī)護(hù)人員判定標(biāo)準(zhǔn)：1.不真實(shí)不得分2.不規(guī)范扣 1 分考核方法：1.每月 3 號(hào)之前完成 科室質(zhì)控總結(jié) ,上交1.以每月 3 日下班之前準(zhǔn)時(shí)醫(yī)務(wù)科（紙質(zhì)版）為截止時(shí)間3 天（20）2.科室保留電子版和紙質(zhì)版?zhèn)錂z2. 逢節(jié)假日順延3.逢節(jié)假日順延3 天判定標(biāo)準(zhǔn)：未準(zhǔn)時(shí)上交不得分全面內(nèi)容包括：每月相關(guān)指標(biāo)考核方法：1、圖像質(zhì)量評(píng)判；1.檢查記錄內(nèi)容是否齊2、診斷 質(zhì)量評(píng)判；全、有無(wú)缺項(xiàng)（20）3、手術(shù)符合率：判定標(biāo)準(zhǔn)：4、病例臨床診斷符合率；不規(guī)范,每缺一項(xiàng)扣0.10.2

14、分5、危急值報(bào)告；考核方法：1.查閱記錄內(nèi)容有效符合 PDCA ；連續(xù)改進(jìn)有成效；用數(shù)據(jù)評(píng)2.可通過(guò)抽查做橫斷面（20）價(jià)調(diào)查核對(duì)改進(jìn)情形判定標(biāo)準(zhǔn)：成效差扣 1-2 分4 / 14 醫(yī)技科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) CT 核磁放射檢驗(yàn)病理血庫(kù) B超心腦電圖體檢科 考核方法：1.查閱記錄內(nèi)容連貫針對(duì) 查出 問(wèn)題,質(zhì)量改進(jìn)保持連續(xù)性2.可通過(guò)抽查做橫斷面（20）調(diào)查核對(duì)改進(jìn)情形判定標(biāo)準(zhǔn)：未保持連續(xù)性不得分被考核科室負(fù)責(zé)人簽字：考核人員簽字：CT 、核磁共振室質(zhì)量與安全質(zhì)控考核標(biāo)準(zhǔn)考核時(shí)間年月日評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣分緣由項(xiàng)目分值考核標(biāo)準(zhǔn)審核制度20 診斷報(bào)告根據(jù)流程經(jīng)過(guò)診斷報(bào)告無(wú)審核扣1 分,審核,有審核醫(yī)師簽名；無(wú)醫(yī)師

15、簽名扣 1 分；疑難病例20 1. 有專人負(fù)責(zé)并定期召1 無(wú)專人負(fù)責(zé)并定期召開(kāi)疑難病例分析與讀片開(kāi)疑難病例分析與讀片會(huì)扣 0.5 分；會(huì)；2. 無(wú)臨床醫(yī)師參與的疑2. 有臨床醫(yī)師參與的疑難病例分析與讀片會(huì)有分析難病例分析與讀片會(huì)有主 任 主 持 , 無(wú) 記 錄 扣主任主持,有記錄；0.5-1 分；3. 疑難病爭(zhēng)論登記本規(guī)3. 疑難病爭(zhēng)論登記本不范；規(guī)范扣 0.5 ；讀片制度20 1. 讀片記錄有專人規(guī)范1. 讀片記錄無(wú)專人規(guī)范填寫；填寫扣 1 分；2. 讀 片 會(huì) 參 加 人 員 2. 讀片會(huì)參與人員小于規(guī)范醫(yī)學(xué)20 90%；90%扣 1 分；1. 科室有診斷報(bào)告書(shū)寫1. 科室無(wú)診斷報(bào)告書(shū)寫規(guī)

16、范、審核制度與流程；規(guī)范、審核制度與流程扣2. 影像報(bào)告由具備資質(zhì)0.5 分；的醫(yī)師出具；2. 出具影像報(bào)告的醫(yī)師影像診斷3. 每份報(bào)告時(shí)間精確到不具備資質(zhì)扣 1 分；報(bào)告質(zhì)量“ 時(shí)” ,急診報(bào)告精確到3. 每月未對(duì)診斷報(bào)告質(zhì)4.17.3.1 “ 分” ；量和攝影質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)、3. 每月對(duì)診斷報(bào)告質(zhì)量評(píng)判分析,落實(shí)改進(jìn)措施和攝影質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)、評(píng)扣 1 分；價(jià)分析,落實(shí)改進(jìn)措施；影像設(shè)備20 1. 有放射安全治理相關(guān)1. 無(wú)放射安全治理相關(guān)5 / 14 醫(yī)技科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) CT 核磁放射檢驗(yàn)病理血庫(kù) B超心腦電圖體檢科 定期監(jiān) 制度與落實(shí)措施；制度與落實(shí)措施扣 0.5測(cè)、環(huán)境 2. 有專人負(fù)責(zé)

17、安全治理 分；愛(ài)護(hù) 工作,并對(duì)放射設(shè)備,場(chǎng) 2. 無(wú)專人負(fù)責(zé)安全治理所定期監(jiān)測(cè)；工作,并對(duì)放射設(shè)備, 場(chǎng)3. 建立個(gè)人健康檔案、劑 量監(jiān)測(cè)檔案、放射防護(hù)檔所定期監(jiān)測(cè)扣 0.5 分；3. 未建立個(gè)人健康檔案、案；劑量監(jiān)測(cè)檔案、放射防護(hù)4. 對(duì)受檢者與工作人員 檔案扣 0.5 分；有防護(hù)措施；4. 對(duì)受檢者與工作人員無(wú)防護(hù)措施扣 0.5 分；被考核科室負(fù)責(zé)人簽字：考核人員簽字：放射科質(zhì)量與安全質(zhì)控考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值考核標(biāo)準(zhǔn)考核時(shí)間年月日扣分緣由評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)審核制度20 診斷報(bào)告根據(jù)流程經(jīng)過(guò)審診斷報(bào)告無(wú)審核扣 1 分,核,有審核醫(yī)師簽名；無(wú)醫(yī)師簽名扣 1 分；1 無(wú)專人負(fù)責(zé)并定期召1.有專人負(fù)責(zé)并定期召開(kāi)

18、 疑難病例分析與讀片會(huì)；開(kāi)疑難病例分析與讀片 會(huì)扣 0.5 分；疑難病例20 2.有臨床醫(yī)師參與的疑難2. 無(wú)臨床醫(yī)師參與的疑病例分析與讀片會(huì)有放射難病例分析與讀片會(huì)有分析科主任主持,有記錄；放射科主任主持,無(wú)記3.疑 難 病 討 論 登 記 本 規(guī) 范；錄扣 0.5-1 分；3. 疑難病爭(zhēng)論登記本不 規(guī)范扣 0.5；讀片制度20 1.讀片記錄有專人規(guī)范填1. 讀片記錄無(wú)專人規(guī)范填寫扣 1 分；寫；2. 讀片會(huì)參與人員小于2.讀片會(huì)參與人員 90%；90%扣 1 分；規(guī)范醫(yī)學(xué)20 1.科室有診斷報(bào)告書(shū)寫規(guī)1. 科室無(wú)診斷報(bào)告書(shū)寫范、審核制度與流程；規(guī)范、審核制度與流程2.影像報(bào)告由具備資質(zhì)的扣

19、 0.5 分；影像診斷醫(yī)師出具；2.出具影像報(bào)告的醫(yī)師報(bào)告質(zhì)量3.每 份 報(bào) 告 時(shí) 間 精 確 到不具備資質(zhì)扣 1 分；4.17.3.1“ 時(shí)” ,急診報(bào)告精確到3. 每月未對(duì)診斷報(bào)告質(zhì)“ 分” ；量 和 攝 影 質(zhì) 量 進(jìn) 行 總6 / 14 醫(yī)技科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) CT 核磁放射檢驗(yàn)病理血庫(kù) B超心腦電圖體檢科 3.每月對(duì)診斷報(bào)告質(zhì)量和 攝影質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)、評(píng)判分析,落實(shí)改進(jìn)措施；結(jié)、評(píng)判分析,落實(shí)改 進(jìn)措施扣 1 分；1.有放射安全治理相關(guān)制 度與落實(shí)措施；2.有專人負(fù)責(zé)安全治理工1. 無(wú)放射安全治理相關(guān)制度與落實(shí)措施扣0.5分；2.無(wú)專人負(fù)責(zé)安全治理 工作,并對(duì)放射設(shè)備,場(chǎng)所定期監(jiān)測(cè)扣

20、0.5 分；3.未建立個(gè)人健康檔案、劑量監(jiān)測(cè)檔案、放射防 護(hù)檔案扣 0.5 分；4. 對(duì)受檢者與工作人員 無(wú)防護(hù)措施扣 0.5 分；考核人員簽字：影像設(shè)備作,并對(duì)放射設(shè)備,場(chǎng)所定期監(jiān)20 定期監(jiān)測(cè)；測(cè)、環(huán)境3.建立個(gè)人健康檔案、劑愛(ài)護(hù)量監(jiān)測(cè)檔案、放射防護(hù)檔案；4.對(duì)受檢者與工作人員有 防護(hù)措施；被考核科室負(fù)責(zé)人簽字：檢驗(yàn)科評(píng)審質(zhì)量與質(zhì)控考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值考核標(biāo)準(zhǔn)考核時(shí)間年 月 日扣分緣由評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1. 有新項(xiàng)目審批及實(shí)施流程2. 新項(xiàng)目開(kāi)展步驟：新項(xiàng)目管理10 （ 1）評(píng)估新項(xiàng)目開(kāi)展的意義1. 無(wú)審批及流程扣1 分缺一（ 2）新項(xiàng)目開(kāi)展符合規(guī)范,審批2. 新項(xiàng)目開(kāi)展步驟不規(guī)范,資料完整項(xiàng)扣 0.5

21、 分4.15.1.4 （ 3）征求相關(guān)臨床科室看法（ 4）新項(xiàng)目實(shí)施后的跟蹤,評(píng)判,聽(tīng)取臨床對(duì)臨床對(duì)新項(xiàng)目設(shè)置合理性的看法,改革項(xiàng)目治理生物安全分區(qū)20 1. 試驗(yàn)室生物安全分區(qū)合理,有明1. 分區(qū)不合理扣1 分,無(wú)試驗(yàn)室確的試驗(yàn)室生物等級(jí)標(biāo)志；生物等級(jí)標(biāo)志扣0.5 分；4.15.2.2 2. 合理設(shè)計(jì)工作流程以防止交叉2. 工作流程不合理扣1 分；感染菌種毒株治理20 1. 建立微生物菌種、 毒株的治理規(guī)1. 無(wú)微生物菌種、 毒株的治理規(guī)定與流程；定與流程扣1 分；2. 微 生 物 實(shí) 驗(yàn) 室 有 專 人 負(fù) 責(zé) 菌2. 無(wú)專人負(fù)責(zé)菌（毒）種治理扣4.15.2.8 （毒）種治理；0.5 分；

22、化學(xué)危急品管20 3. 樣品收集、 取用有相應(yīng)的過(guò)程記3. 無(wú)樣品收集、 取用有相應(yīng)的過(guò)錄；程記錄扣 0.5 分；1. 建立化學(xué)危急品的治理制度；1. 無(wú)化學(xué)危急品的治理制度扣理2. 建立化學(xué)危急品清單和安全數(shù)0.5 分；4.15.2.9 據(jù)表；2. 無(wú)化學(xué)危急品清單和安全數(shù)7 / 14 醫(yī)技科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) CT 核磁放射檢驗(yàn)病理血庫(kù) B超心腦電圖體檢科 3. 指定特地的儲(chǔ)存地點(diǎn),專人管 據(jù)表扣 0.5 分；理,對(duì)使用情形做具體記錄；3. 無(wú)特地的儲(chǔ)存地點(diǎn), 專人治理4. 有化學(xué)危急品溢出與暴露的應(yīng) 及對(duì)使用情形做具體記錄 扣 0.5急預(yù)案；分5. 相關(guān)人員對(duì)制度和預(yù)案的知曉 4. 無(wú)化學(xué)危

23、急品溢出與暴露的率 95%；應(yīng)急預(yù)案扣 0.5 分；5. 相關(guān)人員對(duì)制度和預(yù)案知曉率不足 95%扣 0.5 分；上崗輪崗、培1. 不同試驗(yàn)室應(yīng)組織有針對(duì)性的1. 無(wú)針對(duì)性的上崗、輪崗、定訓(xùn)考核、授權(quán)10 上崗、輪崗、定期培訓(xùn)及考核,對(duì)期培訓(xùn)及考核扣1 分；治理 通過(guò)考核的人員予以適當(dāng)授權(quán)；2. 無(wú)對(duì)授權(quán)工作動(dòng)態(tài)治理及記 錄扣 1 分；1. 檢驗(yàn)報(bào)告單格式 不 規(guī)范、 統(tǒng)一 扣 0.5 分；2 報(bào)告單無(wú)中英文對(duì)比的檢測(cè)項(xiàng) 目名稱 扣 0.5 分 ；3. 未采納國(guó)際單位及權(quán)威學(xué)術(shù)4.15.3.2 2. 對(duì)授權(quán)工作實(shí)行動(dòng)態(tài)治理；1. 檢驗(yàn)報(bào)告單格式規(guī)范、統(tǒng)一；2. 報(bào)告單供應(yīng)中英文對(duì)比的檢測(cè)項(xiàng)目名稱

24、；檢驗(yàn)報(bào)告3. 采納國(guó)際單位及權(quán)威學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)框架質(zhì)量20 舉薦單位,并供應(yīng)參考單位；4.15.4.4 4. 檢驗(yàn)報(bào)告單包含充分的患者信機(jī)構(gòu)舉薦單位扣0.5 分；息,標(biāo)本類型,樣本采集時(shí)間、結(jié) 果報(bào)告時(shí)間；被考核科室負(fù)責(zé)人簽字：4. 檢驗(yàn)報(bào)告單未包含充分的患 者信息,標(biāo)本類型,樣本采集時(shí)間、結(jié)果報(bào)告時(shí)間扣0.5 分；考核人員簽字：病理科質(zhì)量與安全評(píng)審質(zhì)控考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值考核標(biāo)準(zhǔn)考核時(shí)間年月日評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣分緣由1. 病理報(bào)告單未準(zhǔn)時(shí)、規(guī)1.病理報(bào)告單應(yīng)準(zhǔn)時(shí)、規(guī)范,范,文字精確,字跡清晰扣病理報(bào)告單40 文字精確,字跡清晰；1 分；2. 常 規(guī) 病 理 報(bào) 告 準(zhǔn) 確 率 2.常規(guī)病理報(bào)告精確率小于質(zhì)量

25、95%；95%扣 0.5 分；4.16.4.2 3.有規(guī)范病理診斷的相關(guān)制3. 無(wú)規(guī)范病理診斷的相關(guān)度與流程；制度與流程扣0.5 分；4.對(duì)腫瘤手術(shù)標(biāo)本的冰凍與 石蠟診斷質(zhì)量有監(jiān)管；4. 對(duì)腫瘤手術(shù)標(biāo)本的冰凍 與石蠟診斷質(zhì)量無(wú)監(jiān)管扣0.5 分；復(fù)查制度與30 1.病理科醫(yī)師進(jìn)行診斷前,核1. 病理科醫(yī)師未進(jìn)行診斷科內(nèi)會(huì)診制對(duì)申請(qǐng)單和切片核查是否相前,核對(duì)申請(qǐng)單和切片核查度符；是否相符扣0.5 分；4.16.4.1 2.閱讀申請(qǐng)單上全部填寫的2. 未閱讀申請(qǐng)單上全部填內(nèi)容,對(duì)于不清晰內(nèi)容準(zhǔn)時(shí)聯(lián)寫的內(nèi)容扣0.5 分；8 / 14 醫(yī)技科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) CT 核磁放射檢驗(yàn)病理血庫(kù) B超心腦電圖體檢科

26、 系送檢醫(yī)師；3.無(wú)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診制度,無(wú) 3.有上級(jí)醫(yī)師會(huì)診制度,并有 相應(yīng)記錄扣 0.5 分；相應(yīng)記錄；1.有定期對(duì)取材室、切片室等 進(jìn)行甲醛、 二甲苯濃度檢測(cè)報(bào)告,保證有害氣體濃度在規(guī)定許可的范疇；2.有對(duì)工作中產(chǎn)生的廢棄有 害體液統(tǒng)一回收的制度與程1.無(wú)定期對(duì)取材室、切片室 等進(jìn)行甲醛、 二甲苯濃度檢測(cè)報(bào)告, 有害氣體濃度未在規(guī)定許可的范疇內(nèi)扣0.5分；2.未對(duì)工作中產(chǎn)生的廢棄有 害體液統(tǒng)一回收的制度與 程序；醫(yī)院感染控序,確保用專用儀器回收處理制與環(huán)境安30 或具有資質(zhì)的機(jī)構(gòu)回收處理；3. 病理取材未應(yīng)根據(jù)“P2”全治理3.病理取材應(yīng)根據(jù)“P2” 級(jí)實(shí)級(jí)試驗(yàn)室設(shè)計(jì), 嚴(yán)格區(qū)分污4.16

27、.3驗(yàn)室設(shè)計(jì),嚴(yán)格區(qū)分污染區(qū)、染區(qū)、非污染區(qū)扣0.5 分；非污染區(qū), 應(yīng)用單獨(dú)的洗手池 和濺眼噴淋設(shè)備；4.有完善的易燃品、劇毒化學(xué) 品的登記和治理規(guī)范；5.病理科接觸有害品的工作 人員定期體檢；被考核科室負(fù)責(zé)人簽字：4. 無(wú)完善的易燃品、 劇毒化 學(xué)品的登記和治理規(guī)范扣0.5 分；5.未對(duì)病理科接觸有害品的工作人員定期體檢扣0.5分；考核人員簽字：健康體檢科質(zhì)量與安全考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值考核標(biāo)準(zhǔn)考核時(shí)間：年月日評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣分緣由1. 體檢單填寫不清晰,錯(cuò) 字每處扣 0.1 記錄不完整每健 康 體 檢30 1. 醫(yī)療質(zhì)量與安全治理有一處扣 0.5 分,扣完為止,不倒扣分；級(jí)質(zhì)控活動(dòng)記錄,有連續(xù)改科

28、能 開(kāi) 展2. 體檢人員信息數(shù)據(jù)顯現(xiàn)進(jìn)；有評(píng)判,有記錄；醫(yī) 療 質(zhì) 量遺漏、不精確現(xiàn)象每處扣2. 每月對(duì)醫(yī)療質(zhì)量中發(fā)覺(jué)的管 理 與 持0.1-0.5分；問(wèn)題有整改措施及連續(xù)性改續(xù) 改 進(jìn) 活3. 對(duì)醫(yī)療質(zhì)量治理與連續(xù)進(jìn)；動(dòng)改進(jìn)活動(dòng) 無(wú)評(píng)判扣 0.1-0.53 健康體檢檔案治理規(guī)范. ；分,無(wú)記錄扣0.1-0.5分；4. 每月對(duì)醫(yī)療質(zhì)量中發(fā)覺(jué) 的問(wèn)題無(wú)整改措施及連續(xù)9 / 14 醫(yī)技科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) CT 核磁放射檢驗(yàn)病理血庫(kù) B超心腦電圖體檢科 性改進(jìn)扣 0.1-0.5 分 5 健康體檢檔案治理規(guī)范 . 科室制定有健全的規(guī)章制度 科室規(guī)章制度、 崗位職責(zé)不 和各級(jí)各類員工崗位職責(zé)；完善,酌情扣

29、分；科室工作人員仔細(xì)執(zhí)行首診 醫(yī)技科室工作人員對(duì)核心 負(fù)責(zé)制、 疑難病爭(zhēng)論制度、 會(huì) 制度執(zhí)行不到位扣 1-2 分；診制度、 交接班制度、 新技術(shù)核心30 準(zhǔn)入治理制度；工作人員熟知本科危急值報(bào)制度告內(nèi)容報(bào)告及流程；仔細(xì)執(zhí)行患者身份識(shí)別制度、查對(duì)制度,確保醫(yī)療安全；嚴(yán)格執(zhí)行不良大事上報(bào)規(guī)程,準(zhǔn)時(shí)上報(bào)醫(yī)療不良大事,仔細(xì) 分析,制定整改措施；受檢者中意度大于 90%不扣 分,醫(yī)療服務(wù)40 受檢者中意度受檢者中意度小于90%扣 1分,85 扣 2受檢者中意度小于分；被考核科室負(fù)責(zé)人簽字：考核人員簽字：血庫(kù)質(zhì)量與安全質(zhì)控考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分考核標(biāo)準(zhǔn)考核時(shí)間：年月日評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣分緣由值1. 醫(yī)院有緊急用血預(yù)案,

30、有用血保 障措施；應(yīng)急用血15 （1）有緊急用血的應(yīng)對(duì)預(yù)案文件；供血庫(kù)未能根據(jù)制度和流程預(yù)案（2）有關(guān)鍵設(shè)備故障的應(yīng)急措施；要求,檢查落實(shí)情形扣1 分；2. 供血庫(kù)能根據(jù)制度和流程要求,檢查落實(shí)情形；聯(lián)合檢查20 1. 供血庫(kù)每月對(duì)醫(yī)師合理用血情形1. 未能每月對(duì)醫(yī)師合理用血臨床用血進(jìn)行評(píng)判；情形進(jìn)行評(píng)判扣1 分；合理性,每2. 聯(lián)合職能部門每季度對(duì)各臨床科2. 未能聯(lián)合職能部門每季度10 / 14 醫(yī)技科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) CT 核磁放射檢驗(yàn)病理血庫(kù) B超心腦電圖體檢科 季度評(píng)判 室及醫(yī)師合理用血情形進(jìn)行評(píng)判,對(duì)各臨床科室及醫(yī)師合理用反饋 并用于科室質(zhì)量治理評(píng)定和醫(yī)師個(gè) 血情形進(jìn)行評(píng)判扣 1 分

31、；人用血權(quán)限的認(rèn)定；1. 血 液 的 出 入 庫(kù) 記 錄 完 整 率 為100%；落有用血申報(bào)登記、2. 供、受血者血型 復(fù)查率 100%；3. 血液有效期內(nèi)使用率 100%；無(wú)用血申報(bào)登記、 血液入出庫(kù)血液入出庫(kù)治理、血 15 4. 用血的申請(qǐng)單、發(fā)血單、輸血記 治理、 血液核對(duì)、 血液貯存的液核對(duì)、血 錄格式規(guī)范、書(shū)寫規(guī)范、信息記錄 制度扣 1 分；完整；液貯存制度 5. 臨床用全血或紅細(xì)胞超過(guò) 10U 履行報(bào)批手續(xù), 需經(jīng)輸血庫(kù)醫(yī)師會(huì)診,有科主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)；規(guī)范輸血20 1. 有輸血前的檢驗(yàn)和核對(duì)制度,實(shí)1. 無(wú)輸血前的檢驗(yàn)和核對(duì)制 度扣 1 分；2. 未達(dá)到臨床輸血記錄合格前的

32、檢驗(yàn)施記錄準(zhǔn)時(shí)、規(guī)范,且儲(chǔ)存；核對(duì)制度,2. 臨床輸血記錄合格率和儲(chǔ)存完整輸血記錄率和儲(chǔ)存完整率為100%扣 1率為 100%；規(guī)范分；1. 無(wú)血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范1. 有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息 反饋的制度；與信息反饋的制度扣0.5 分；2. 使用血液存放環(huán)境不符合落實(shí)血液2. 使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定,有規(guī)定,無(wú)監(jiān)測(cè)記錄扣0.5 分；貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)記錄；3. 輸血器械不符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn) 扣 0.5 分；4. 血袋未按規(guī)定儲(chǔ)存、 銷毀,無(wú)記錄扣 0.5 分；5. 一次性輸血耗材未進(jìn)行無(wú)監(jiān)測(cè)規(guī)范20 3. 輸血器械符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn), “ 三證”與信息反齊全；饋4. 血袋按規(guī)定儲(chǔ)存、銷毀, 有記錄；5.

33、 一次性輸血耗材進(jìn)行無(wú)害化處 理,有記錄；1. 根據(jù)規(guī)定的流程檢查從血庫(kù)領(lǐng)出害化處理,無(wú)記錄扣0.5 分；1. 未根據(jù)規(guī)定的流程檢查從血庫(kù)領(lǐng)出的血液扣0.5 分；血液出庫(kù)10 的血液,做到精確無(wú)誤；2. 由輸血科發(fā)血者和臨床科 室領(lǐng)血者共同未根據(jù)規(guī)定流檢查核對(duì)2. 由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同根據(jù)規(guī)定流程執(zhí)行核對(duì)；被考核科室負(fù)責(zé)人簽字：程執(zhí)行核對(duì)扣0.5 分；考核人員簽字：超聲科質(zhì)量與安全質(zhì)控考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值考核標(biāo)準(zhǔn)考核時(shí)間：年月日扣分緣由評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)審核制度20 診斷報(bào)告根據(jù)流程經(jīng)過(guò)審核,有診斷報(bào)告無(wú)審核扣1 分,無(wú)醫(yī)審核醫(yī)師簽名；師簽名扣 1 分；疑難病例20 1.有專人負(fù)責(zé)并定期召開(kāi)疑

34、難病1無(wú)專人負(fù)責(zé)并定期召開(kāi)疑難分析例分析與讀片會(huì)；病例分析與讀片會(huì)扣0.5 分；11 / 14 醫(yī)技科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) CT 核磁放射檢驗(yàn)病理血庫(kù) B超心腦電圖體檢科 2.有臨床醫(yī)師參與的疑難病例分 析與讀片會(huì)有主任主持,有記錄；2. 無(wú)臨床醫(yī)師參與的疑難病 例分析與讀片會(huì)有主任主持,3.疑難病爭(zhēng)論登記本規(guī)范；無(wú)記錄扣 0.5-1 分；3. 疑難病爭(zhēng)論登記本不規(guī)范扣 0.5；1. 讀片記錄無(wú)專人規(guī)范填寫讀片制度20 1.讀片記錄有專人規(guī)范填寫；扣 1 分；90%2. 讀片會(huì)參與人員小于2.讀片會(huì)參與人員90%；扣 1 分；規(guī)范醫(yī)學(xué)20 1.科室有診斷報(bào)告書(shū)寫規(guī)范、審核1. 科 室 無(wú) 診 斷 報(bào)

35、 告 書(shū) 寫 規(guī)制度與流程；2.影像報(bào)告由具備資質(zhì)的醫(yī)師出范、審核制度與流程扣0.5 分；2.出具影像報(bào)告的醫(yī)師不具具；影像診斷3.每份報(bào)告時(shí)間精確到“ 時(shí)”,急備資質(zhì)扣 1 分；報(bào)告質(zhì)量3. 每月未對(duì)診斷報(bào)告質(zhì)量和診報(bào)告精確到“ 分”；4.17.3.13.每月對(duì)診斷報(bào)告質(zhì)量和攝影質(zhì)攝影質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)、評(píng)判分量進(jìn)行總結(jié)、評(píng)判分析,落實(shí)改析,落實(shí)改進(jìn)措施扣1 分；進(jìn)措施；1. 無(wú)放射安全治理相關(guān)制度影像設(shè)備20 1.有放射安全治理相關(guān)制度與落與落實(shí)措施扣0.5 分；2.無(wú)專人負(fù)責(zé)安全治理工作,實(shí)措施；2.有專人負(fù)責(zé)安全治理工作,并對(duì)并對(duì)放射設(shè)備, 場(chǎng)所定期監(jiān)測(cè)放射設(shè)備,場(chǎng)所定期監(jiān)測(cè)；扣 0.5 分

36、；定期監(jiān)測(cè)、3.建立個(gè)人健康檔案、 劑量監(jiān)測(cè)檔3.未建立個(gè)人健康檔案、劑量環(huán)境愛(ài)護(hù)案、放射防護(hù)檔案；監(jiān)測(cè)檔案、放射防護(hù)檔案扣4.對(duì)受檢者與工作人員有防護(hù)措0.5 分；施；4. 對(duì)受檢者與工作人員無(wú)防護(hù)措施扣 0.5 分；被考核科室負(fù)責(zé)人簽字：考核人員簽字：心電診斷室質(zhì)量與安全評(píng)審質(zhì)控考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值考核標(biāo)準(zhǔn)考核時(shí)間：年月日扣分緣由評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)審核制度20 診斷報(bào)告根據(jù)流程經(jīng)過(guò)審核,有診斷報(bào)告無(wú)審核扣1 分,無(wú)醫(yī)12 / 14 疑難病例 分析醫(yī)技科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) CT 核磁放射檢驗(yàn)病理血庫(kù)B超心腦電圖體檢科 審核醫(yī)師簽名；師簽名扣 1 分；20 1.有專人負(fù)責(zé)并定期召開(kāi)疑難病1無(wú)專人負(fù)責(zé)并定期召開(kāi)疑難病例分析與讀片會(huì)扣0.5 分；例分析與讀片會(huì)；2. 無(wú)臨床醫(yī)師參與的疑難病2.有臨床醫(yī)師參與的疑難病例分例分析與讀片會(huì)有放射科主析與讀片會(huì)有放射科主任主持,任主持,無(wú)記錄扣0.5-1 分；有記錄；3. 疑難病爭(zhēng)論登記本不規(guī)范3.疑難病爭(zhēng)論登記本規(guī)范；扣 0.5；1. 讀片記錄無(wú)專人規(guī)范填寫讀片制度20 1.讀片記錄有專人規(guī)范填寫；扣 1 分；90%2. 讀片會(huì)參與人員小于2.讀片會(huì)參與人員90%；扣 1 分；規(guī)范醫(yī)學(xué)20 1.科室有診斷報(bào)告書(shū)寫規(guī)范、審核1. 科 室 無(wú) 診 斷 報(bào) 告 書(shū) 寫 規(guī)制度與流程；2.影像報(bào)告由具備資質(zhì)的醫(yī)師